变应性鼻炎(allergic rhinitis，AR)是变应原作用于机体后引发IgE介导的鼻黏膜免疫反应，表现为鼻塞、流涕、鼻痒、喷嚏等症状^[1]，发病率呈上升趋势，其治疗主要包括药物治疗、免疫治疗、环境控制和患者教育^[2]。变应原特异性免疫治疗(specific immunotherapy，SIT)是指将特异性变应原(疫苗)由低剂量开始，逐渐增加刺激机体免疫系统，使患者产生耐受而不再产生过敏及炎性反应。目前临床常用方法是皮下免疫治疗(subcutaneous immunotherapy，SCIT)和舌下免疫治疗(sublingual immunotherapy，SLIT)，均具有良好的疗效和安全性^[3]。世界卫生组织(WHO)、欧洲变态反应和临床免疫学会(European Academy of Allergy and Clincal Immunology，EAACI)认为舌下免疫治疗具有更高的安全性^[1]。临沂市人民医院耳鼻咽喉科采用标准化粉尘螨滴剂舌下免疫治疗AR患者，评价患者鼻部症状和肺部小气道功能的改善作用，疗效显著，现报告如下。

将2011年6月至2014年10月临沂市人民医院耳鼻咽喉科确诊为AR的62例纳入研究，其中男37例，女25例，12～45岁。入组标准：①符合中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会和中华医学会耳鼻咽喉科分会制定的诊断标准及免疫治疗适应证^[4]，临床诊断为中-重度持续性AR患者；②变应原皮肤点刺试验(skin prick test，SPT)粉尘螨和(或)屋尘螨皮肤指数(SI)≥3＋，且合并≤2种其他吸入性变应原阳性；③能够坚持随访、资料完整。排除标准：①哮喘急性发作期、心肺疾病患者；②鼻息肉鼻窦炎患者；③近期上呼吸道感染疾病患者；④近4周应用过抗组胺药、糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂等药物者；⑤妊娠和哺乳期妇女。皮肤点刺试验采用浙江我武生物科技股份有限公司生产的变应原皮肤点刺试剂盒，阳性对照为组胺。所有患者均知情同意。

舌下含服标准化粉尘螨滴剂脱敏治疗分为递增期和维持期，递增期用药3～5周，维持期用药至少2年。14岁以下患者第1、2、3周分别使用滴剂1号、2号、3号作为递增剂量，第1～7天按1、2、3、4、6、8、10滴依次递增含服；第4周开始，服用滴剂4号作为维持剂量，每次3滴。14岁及以上患者前5周用药方案同14岁以下患者，第6周始改服滴剂5号作为维持剂量，每次2滴。以上治疗均为1次/d，每日同一时段用药，将粉尘螨滴剂滴于舌下，含1～3min后吞服，服药15min内不再饮水进食。若患者治疗过程中出现药物相关性不良反应，则按产品说明书对滴剂的剂量做适当调整。所有患者在治疗期间根据病情酌情给予氯雷他定、布地奈德鼻喷雾剂等药物辅助治疗。在SLIT开始和2年疗程结束之前的4周，嘱患者停用所有全身或鼻内局部治疗AR的药物，包括糖皮质激素、抗组胺药、抗白三烯药、鼻减充血剂等，以减少药物对结果的影响。

治疗前及治疗满2年时，分别对患者鼻部症状(喷嚏、流涕、鼻塞、鼻痒)应用视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)进行评分^[5]。要求患者在0～10cm的标尺上分别标出各种症状的严重程度，相应刻度值即为症状的分值；0分：无症状，10分：能想到的最严重的症状。

治疗前后分别应用德国MASTERSCREEN型YAEGER肺功能仪测量受试者的身高、体质量；指导测试者至少做3次基础肺功能检查，即最大用力呼气流速-容量曲线(maximal expiratory flow-volume curve，MEFV)，选择最佳值作为测定曲线。根据MEFV测定结果统计患者最大呼气中期流量(maximal midexpiratory flow，MMEF/FEF 25%～75%)、用力呼气25%及50%肺活量的瞬间流速(FEF25%、FEF50%)。MMEF、FEF50%、FEF25%反映患者的小气道阻力，可以作为变应性鼻炎患者早期气道受累的标志^[6]。

应用SPSS 13.0软件，采用同一样本前后比较的配对t检验，结果以$\overline x \pm s$表示，检验水准取α＝0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

治疗后喷嚏、流涕、鼻塞、鼻痒各项VAS评分均低于治疗前相应各项VAS评分，差异有统计学意义(P＜0.01)，见表 1。

表1(Tab. 1)

表1 SLIT治疗前后鼻部症状VAS评分比较($\overline x \pm s$，n＝62)Tab. 1 Comparison of nasal symptoms VAS scores before and after treatment ($\overline x \pm s$， n＝62) 组别 喷嚏 流涕 鼻塞 鼻痒     **P＜0.01 vs 治疗前。 治疗前 6.48±1.22 7.15±0.90 7.21±0.91 5.68±1.04 治疗后 2.21±0.73** 2.63±0.68** 2.97±0.70** 1.73±0.68**

表1 SLIT治疗前后鼻部症状VAS评分比较($\overline x \pm s$，n＝62) Tab. 1 Comparison of nasal symptoms VAS scores before and after treatment ($\overline x \pm s$， n＝62)

AR患者SLIT治疗后MMEF、FEF25%、FEF50%各项数值均高于治疗前各指标值，差异有统计学意义(P＜0.01)，见表 2。

表2(Tab. 2)

表2 SLIT治疗前后MMEF、FEF50%、FEF25%比较($\overline x \pm s$，n＝62)Tab. 2 Comparison of MMEF、FEF50%、FEF25% before and after treatment($\overline x \pm s$， n＝62) 组别 FEF50% FEF25% MMEF     **P＜0.01 vs 治疗前。 治疗前 75.30±13.58 78.15±12.74 70.71±16.99 治疗后 91.68±11.44** 92.41±10.68** 84.48±14.09**

表2 SLIT治疗前后MMEF、FEF50%、FEF25%比较($\overline x \pm s$，n＝62) Tab. 2 Comparison of MMEF、FEF50%、FEF25% before and after treatment($\overline x \pm s$， n＝62)

IT是目前唯一针对变应原的对因治疗，至今已有一百年的临床应用历史。随着对脱敏治疗的研究越来越深入、越来越重视，其地位也在不断提高。2006年EAACI指出SIT应该尽早应用，以防受累器官的黏膜发生不可逆的损伤。部分患者在SIT用药1～6周内症状即可显著改善。在持续用药期间患者病情较稳定，脱敏治疗结束后疗效可以持续数年，并能预防过敏性体质人群发生新过敏症。近年来，国内的大量临床研究证实，SCIT和SLIT对AR均有良好的治疗效果^{[7, 8, 9]}。SCIT是传统的给药方式，但需要反复注射，用药不便，每次需注射1周～1月的高剂量，可能引起休克、死亡等全身性不良反应。SLIT用药方便，疗效确切，全身不良反应发生率为13.9%，主要是胃肠道反应、荨麻疹和鼻炎症状加重等^[10]。从1986年应用至今，未见1例SLIT致过敏性休克死亡病例的报道，最大程度地降低了SIT出现全身严重不良反应的概率，用药安全。本研究对尘螨过敏的AR患者采用为期2年的SLIT治疗，用药期间部分患者出现局部皮疹、口舌瘙痒、胃肠道不适、疲倦、过敏症状加重等不良反应，如果症状轻微，一般3～7d后症状会自行缓解；如果出现打喷嚏、流鼻涕、鼻痒、咳嗽加重、全身皮疹等症状，可以加用抗组胺药、β受体阻滞剂等药物，无需减少粉尘螨滴剂的剂量；如果不良反应症状持续超过1周，可减少粉尘螨滴剂的剂量至患者耐受剂量。由于SLIT用药方便，没有严重的不良反应，在家中即可治疗，提高了患者依从性。

临床观察发现，大部分患者在变应原检测中对多种变应原呈现阳性反应，但尘螨是导致我国AR最主要的吸入性变应原。尘螨主要分为屋尘螨和粉尘螨2种。屋尘螨主要存在于室内床垫、枕头、地毯及屋内灰尘中，粉尘螨主要存在于各种谷类、米、面粉等粮尘中。螨的排泄物和分泌物是引起变应性疾病的强烈变应原^[11]。由于屋尘螨和粉尘螨变应原蛋白的同源性高达80%以上，可产生IgE抗体的交叉反应^[12]，因此可以应用单一的粉尘螨滴剂治疗由粉尘螨和屋尘螨引起的变态反应。国内专家对AR患者吸入性变应原谱的分析报道中指出AR患者常见双重变应原阳性，其次是三重变应原阳性和单一变应原阳性。其中，单一阳性变应原、双重或三重阳性变应原组合中，粉尘螨和屋尘螨组合所出现的比例均为最高^[13]。多重过敏的AR患者鼻部症状常常更重，且多伴随气道高反应性^{[14, 15]}，其过敏症状可能需要更长时间的免疫治疗才能取得较为满意的治疗效果。本研究选择入组的中-重度持续性AR患者变应原皮肤点刺试验(skin prick test，SPT)粉尘螨和(或)屋尘螨皮肤指数(SI)≥3＋，且合并≤2种其他吸入性变应原阳性，以避免过多变应原种类的影响，以期能达到粉尘螨滴剂的最佳治疗效果，尽量减少患者就诊经济负担。

评价SLIT疗效的指标有很多，常用的如症状-药物联合评分。但是该评分体系较为繁琐，并且为了避免其他药物对免疫疗效的影响、明确粉尘螨变应原疫苗对AR的疗效，本次研究未采用该项评分方法。鼻部症状VAS评分是一种更加简便、优化的评估方法，可以反映AR的严重程度，并且与患者的生活质量评分有良好的相关性。我国成人和儿童AR诊疗指南也推荐使用VAS评分作为疗效评价指标^{[4, 16]}。在一项关于常年性变应性鼻炎的研究中发现鼻部症状评分与鼻腔气流、气道高反应性有关，且重度气道高反应性与FEV1、MMEF以及鼻腔气流、鼻部症状有关。这些发现表明鼻部症状在确保生理性气道通畅中起到重要作用。如果鼻腔呼吸功能下降，干冷空气侵入下气道，则会出现BHR与气流受限^[17]。研究表明，存在气道高反应性且不伴有哮喘的AR患者，小气道存在轻度改变且意义重大^[18]。支气管舒张状态下内径＜2mm的气道称为小气道，是肺部最小的可见区域之一，绝大多数是指细支气管，属于气道的第12～23级分支。小气道病变^[19]定义为MMEF下降而肺功能(第1秒用力呼气量FEV1、用力肺活量FVC、1秒率FEV1/FVC%)正常，可能是反映不伴有哮喘的AR患者早期气道受累的标志。因为小气道的分支多、横截面积大、气流阻力小，所以早期小气道病变可没有临床症状、不易发现。MMEF指用力呼气25%～75％肺活量时的平均流速，是判断小气道病变的主要指标，反映远端气道管径，尤其可反映FEV1正常患者小气道病变。FEF25％、FEF50％、FEF75％是反映呼气早期、中期、末期的流速指标，FEF50％与FEF25％可反映小气道阻力。除了鼻部症状VAS评分，本研究根据最大用力呼气流速－容量曲线测定来得出反映小气道阻力的指标FEF25％、FEF50％、MMEF是否异常，以此来客观评估AR患者的小气道功能。慢性炎症反复刺激气道可以导致气道结构的改变，即气道重塑，表现为气道壁血管扩张、炎性细胞浸润、上皮破坏、黏液细胞增生和黏液栓形成以及胶原沉积和基底膜增厚。气道重塑是不可逆的，因此本次研究中有部分患者经过2年免疫治疗后鼻部症状虽然有减轻，但小气道功能没有明显改善。小气道功能受损是AR患者早期气道受损的表现，在本研究中将小气道功能指标FEF25％、FEF50％、MMEF是否有所改善作为评价SLIT治疗疗效的小气道功能指标，目前仍处于研究阶段，对AR患者治疗疗效评估具有一定的参考价值，还需要进一步增加样本量进行深入的研究和分析。

本研究中最初入组患者共有70例，中途脱落8例，脱落的主要原因是治疗时间过长，患者感觉症状减轻后自动中断治疗或因患者外出工作或学习未能坚持随诊。剩余62例患者均接受了为期2年的SLIT治疗，治疗期间个别患者出现了口舌瘙痒、胃肠道不适等轻微的不良反应，多在数天后自行缓解。2年SLIT治疗结束后随诊患者，通过鼻部症状VAS评分和小气道功能指标FEF25％、FEF50％、MMEF分析，结果发现SLIT获得较好的疗效。大多数患者在SLIT治疗2～8周时鼻部症状就有了明显改善，并逐渐减少了对症用药。尽管入组患者在SLIT治疗开始前没有明显的下呼吸道症状，肺功能检测中代表肺通气功能的FEV1、FVC、FEV1/FVC%等指标也基本正常，但我们还是发现51%～66%的患者小气道功能受损，FEF25％、FEF50％、MMEF降低，尤其是鼻塞、流涕症状明显的部分患者。经过2年的SLIT治疗后虽然有10%～27%的AR患者FEF25％、FEF50％、MMEF仍低于正常预计值的80%，但较治疗前也有了明显的改善，部分患者治疗前存在咳嗽的症状也明显减轻。虽然经过2年的SLIT治疗，部分患者的鼻部症状没有完全消失，肺功能检查也并非全部正常，个别患者症状有反复、有时需要口服药物或鼻喷激素辅助治疗，远期疗效也需要进一步观察，但是大部分患者的治疗效果较好。

综上所述，粉尘螨滴剂舌下含服免疫治疗对中-重度的AR患者具有良好的治疗效果，制剂使用方便，患者依从性高，全身不良反应少，能够减少AR的药物治疗及患者痛苦，提高患者的生活质量，值得临床应用。