伴-不伴鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎(chronic rhinosinusitis,CRS)是耳鼻喉科常见的疾病之一，其发病严重影响着患者的生活质量,尤其是嗅觉的减退或丧失，给患者的生活造成极大的困扰。目前鼻内镜手术治疗是其主要治疗方法之一，本研究通过44例经鼻内镜手术治疗的慢性鼻-鼻窦炎患者术前，术后4周、12周的嗅觉水平T&T测试、嗅觉VSA及生活质量(SNOT-20)评分，动态观察了鼻内镜手术对伴有嗅觉障碍慢性鼻-鼻窦炎患者嗅觉及生活质量转归的影响及两者的相关性，报告如下。

将2014年12月至2015年6月收治的主诉伴有嗅觉障碍的44例(74侧)CRS患者纳入研究，其中伴有鼻息肉者33例(61侧)，不伴有鼻息肉者11例(13侧),均符合“慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南(2012，昆明)”的诊断标准^[1]。男29例，女15例，17~70(41.41±14.90)岁。所选病例均为经规范药物治疗效果不佳需行鼻内镜手术的患者，且无前期头部外伤、肿瘤、内分泌疾病、精神病史及先天失嗅、近期呼吸道感染等病史。

由5种基本的嗅素组成，每种嗅素分为8个等级(B为7个等级，无5分)，每个等级对应1分，分别为-2，-1,0,1,2,3,4，5。分数越高，浓度越高,其中0分为正常嗅觉的阈值浓度。将蘸取嗅液试纸置于待测鼻前庭前端1~2 cm处呼吸2~3次，辨识气味的存在时为其感受域，继续增加嗅素等级，直至确认为何种气味，即为识别域，记录对应等级。5种气味依次进行。5种嗅觉识别域得分的平均值为最终得分，即为平均嗅觉阈值。分级标准为：1级：嗅觉正常(≤1)。2级：嗅觉轻度减退(1.1~2.5)。3级：嗅觉中度减退(2.6~4.0)。4级：嗅觉重度减退(4.1~5.5)。5级：嗅觉丧失(≥5.5)。结果判定标准：识别域分值变化至正常为治愈，恢复2分及以上为明显改善，恢复1~2分为改善，无恢复甚至下降为无效。

为一条长10 cm的标尺，刻度为0~10，0为嗅觉正常10为嗅觉完全丧失，分值越大，表明嗅觉下降越严重。由患者根据自己的主观嗅觉情况，调动标尺，评估自己的嗅觉水平相匹配的标尺位置，由调查者记录其对应的得分。嗅觉下降分级标准为：轻度0~3分、中度＞3~7分，重度＞7~10分。嗅觉改善判定标准为：①显著改善：分值提高＞3分；②改善：分值提高1～3分；③无效：改善分数＜1分。

鼻腔鼻窦结局测试(SNOT-20)。共有20个条目，每个条目记0~5分，得分范围为0~100。各个条目得分相加为最后总得分，分数越高，表明疾病对患者的困扰越严重。

患者术前均行鼻窦CT冠状位及矢状位扫描，根据扫描结果釆用Lund-Mackay评分法对病情行量化评估。对两侧上颌窦、前组筛窦、后组筛窦、额窦、蝶窦及鼻道窦口复合体的情况分别进行评分。评分具体标准为：①鼻窦：0=无异常，1=部分浑浊，2=全部浑独；②窦口鼻道复合体：0=无阻塞，2=阻塞；每侧评分为0~12分，双侧最高为24分。

患者均行鼻内镜手术，术后定期换药及规范的应用鼻喷激素、黏液促排剂、抗生素及鼻腔冲洗等。

使用SPSS 19.0软件，资料数据采用Friedman检验、Wilcoxon检验、Spearman直线相关分析等，检验水准取ɑ=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义^[2]。

术前、术后4周、术后12周嗅觉T&T测试、嗅觉VAS评分、SNOT-20评分结果见表 1。

表 1(Tab. 1)

表1 术前及术后各项检查基本评分结果Tab. 1 The basic results of the scores before and after ESS 时间 嗅觉T&T测试 (n=74侧) 嗅觉VAS评分 (n=44例) SNOT-20评分 (n=44例) CT评分 (n=74侧) *P＜0.000 1 vs 术后4周; #P=0.720，0.147，0.055 vs 术后12周; **P＜0.0001 vs 术前。 术前 5.0(3.15~5.50)* 9.0(4.00~10.00)* 30.0(15.00~50.00)* 7.0(4.30~10.00) 术后4周 2.4(1.40~2.20)# 3.0(2.00~5.00)# 13.5(6.25~26.75)# — 术后12周 2.4(1.75~4.00)** 3.0(1.00~5.00)** 9.5(5.00~25.00)** —

表1 术前及术后各项检查基本评分结果 Tab. 1 The basic results of the scores before and after ESS

术前嗅觉障碍以5级嗅觉丧失为主(n=41,55.41%)。术后4周及12周嗅觉障碍以2级嗅觉轻度减退为主(n=30,40.54%；n=34,45.95%)。经鼻内镜手术治疗后，术后4周有59.5%的患者嗅觉有改善，其中，4级嗅觉障碍患者的嗅觉改善率最高，为90%，改善程度最大，见图 1。术后12周有73.0%的患者嗅觉有改善，其中，4级嗅觉障碍的患者嗅觉改善率最高，为90%，改善程度最大，见表 2。但术后4周与12周嗅觉改善情况差异无统计学意义，见表 1。

图1(Fig. 1)

图1 不同等级的嗅觉障碍患者的T&T嗅觉测试得分情况 Fig. 1 The scores of different degrees of olfactory disorder in the T&T test

表2(Tab. 2)

表2 不同等级的嗅觉障碍患者的T&T嗅觉测试改善情况[n(%)]Tab. 2 The improvements of different degrees of olfactory disorder in the T&T test[n(%)] 嗅觉分级 术前 术后4周 术后12周 1级 1(1.35) 0(0) 0(0) 2级 14(18.92) 2(14.29) 4(28.57) 3级 8(10.81) 5(62.50) 6(75.00) 4级 10(13.51) 9(90.00) 9(90.00) 5级 41(55.41) 26(63.41) 32(78.05)

表2 不同等级的嗅觉障碍患者的T&T嗅觉测试改善情况[n(%)] Tab. 2 The improvements of different degrees of olfactory disorder in the T&T test[n(%)]

患者术前嗅觉障碍以重度为主(n=30，68.18%)，这与T&T嗅觉测试结果基本一致。经鼻内镜手术治疗后，术后4周有77.3%患者嗅觉有改善，其中以重度嗅觉障碍患者的改善率最高，为90.0%，术后12周有86.4%的患者嗅觉有改善，其中以中度嗅觉障碍患者的嗅觉改善率最高，为100%。见表 3。术后4周及12周嗅觉改善情况差异无统计学意义，见表 1。

表3(Tab. 3)

表3 不同等级的嗅觉障碍患者的VAS嗅觉评分改善情况[n(%)]Tab. 3 The improvement of different degrees of olfactorydisorder in the VAS score[n(%)] 嗅觉分级 术前 术后4周 术后12周 轻度 9(20.46) 3(33.33) 5(55.56) 中度 5(11.36) 4(80.00) 5(100.00) 重度 30(68.18) 27(90.00) 28(93.33)

表3 不同等级的嗅觉障碍患者的VAS嗅觉评分改善情况[n(%)] Tab. 3 The improvement of different degrees of olfactorydisorder in the VAS score[n(%)]

经鼻内镜手术治疗后，患者生活质量术后4周及12周较术前均可得到明显改善(P＜0.000 1)，但4周与12周生活质量比较无统计学差异(P=0.381)，见表 1。

慢性鼻-鼻窦炎患者Lund-Mackay CT评分与T&T嗅觉测试结果呈明显正相关(r=0.569，P＜0.000 1)，同时Lund-Mackay CT评分与患者嗅觉VAS评分亦呈明显正相关(r=0.782，P＜0.000 1)，见图 2，上述结果说明患者鼻腔鼻窦受累范围越广，相应的嗅觉障碍的程度越严重。

图2(Fig. 2)

图2 Lund-Mackay CT评分与嗅觉评分相关性 Fig. 2 The correlation between olfactory scores and the Lund-Mackay CT score

慢性鼻-鼻窦炎是指鼻窦与鼻腔黏膜的慢性炎症，病程超过12周，主要症状为鼻塞，有黏性或黏脓性鼻涕，次要症状为头面部胀痛、嗅觉减退及丧失^[1],其已经成为一种常见的影响人们生活质量的鼻腔鼻窦疾病。嗅觉障碍为慢性鼻-鼻窦炎患者的症状之一，约有65%~80%的患者受到其不同程度的影响^{[3, 4, 5]}，同时，鼻塞、鼻漏、头面部疼痛等主要症状也给患者的生活带来很大困扰。鼻内镜手术是目前治疗慢性鼻-鼻窦炎的重要手段之一，但是手术对于嗅觉恢复及生活质量改善的影响，尚存在争议。

气体分子到达嗅区与嗅觉受体结合是形成嗅觉的基础，但是慢性鼻-鼻窦炎患者因鼻腔黏膜炎症、肿胀、息肉及鼻腔分泌物阻塞等使得气体分子无法到达嗅区，同时炎症反应也会损伤嗅上皮及嗅神经，这些因素均会导致慢性鼻-鼻窦炎患者的嗅觉障碍。鼻内镜手术能彻底清除鼻腔病变，并重建鼻腔与鼻窦的通气引流^[6]，可有效解除慢性鼻-鼻窦炎患者因呼吸通气性原因导致的嗅觉障碍。有研究表明，鼻内镜手术后患者嗅觉的改善率为23%~85%^{[5, 7, 8, 9]}。本研究结果显示，慢性鼻-鼻窦炎患者的嗅觉障碍术前主要以重度为主，术后4周嗅觉改善率T&T嗅觉测试结果为59.5%，嗅觉VAS评分改善率为77.3%，其中，以重度嗅觉障碍患者的嗅觉改善率及改善程度最为明显。这与之前的研究结果基本一致，证明慢性鼻-鼻窦炎患者的嗅觉障碍，尤其是重度嗅觉障碍多数为鼻腔堵塞造成的，一旦堵塞的因素得以解除，短时间内嗅觉即可得到较大改善。本实验中4周嗅觉改善率已达到59.5%(T&T嗅觉测试)，术后12周改善率为73.0%，表明大多数慢性鼻-鼻窦炎患者的嗅觉障碍为可逆的，同时也证明鼻内镜手术对于慢性鼻-鼻窦炎患者嗅觉转归具有积极的作用。但是术后12周的改善率与术后4周的改善率无统计学差异，表明嗅觉障碍在术后4周即有所恢复，12周部分患者有进一步改善趋势，但与4周无统计学差异。由于术后鼻腔通气恢复，嗅细胞短时间内处于敏感状态，此时嗅觉可得到较大程度的改善。随着术腔的不断恢复，嗅觉黏膜逐渐转为适应状态，导致敏感性降低^[10]，因此，术后12周时患者的嗅觉较术后4周无明显改善。本研究中术后12周仍有6例患者嗅觉无改善甚至下降，其中有4例为不伴鼻息肉的轻度嗅觉障碍的CRS患者，2例为伴有鼻息肉的重度嗅觉丧失患者。4例不伴鼻息肉的患者术前嗅觉障碍较轻，鼻内镜手术对鼻腔黏膜的刺激及术后时间短，炎症未得到良好的控制等均可为其嗅觉无改善甚至下降的原因。2例伴有鼻息肉的患者病程均已超过10年，CT评分均已超过20分，嗅区长期处于炎症状态。此类患者手术虽然能解决鼻腔通气问题，但是嗅上皮的损伤可能已经处于不可逆状态，因此嗅觉无改善。

CRS患者长期经受鼻塞、鼻涕、嗅觉障碍及头面部胀痛等症状的困扰，且需要长期口服药物、喷鼻及清洗鼻腔等治疗，严重影响了患者的生活质量。医生对于慢性鼻-鼻窦炎的病情评估主要以鼻窦CT及鼻内镜等客观检查为主，有研究发现，客观检查结果与患者的主观感受并非完全一致^{[11, 12, 13]}。因此，在疾病的治疗过程中应重视患者的主观感受，并将其作为疾病严重程度及转归评价的重要组成部分。本研究采用SNOT-20评估患者主观生活质量，结果显示患者术后4周生活质量即可得到明显改善，12周时与4周时的改善情况无统计学差异，其与嗅觉转归具有一致性。一方面，鼻内镜手术后患者鼻腔鼻窦恢复通气引流，鼻涕、头面部胀痛及嗅觉障碍等症状均有改善，因此，术后短时间内患者的生活质量即可得到较大改善。另一方面，Michael等^[14]的研究表明，嗅觉为慢性鼻-鼻窦炎患者生活质量的重要影响因素。同时，Miwa等^[15]的研究也表明，嗅觉障碍能降低患者的生活质量。因此，患者术后嗅觉的改善对于患者生活质量的转归具有很大的影响，使两者可能具有一致性。

Lund-Mackey鼻窦CT评分是评估慢性鼻-鼻窦炎患者病变范围的主要客观指标之一。本研究结果显示患者术前Lund-Mackey鼻窦CT评分与嗅觉障碍程度呈正比。Lund-Mackay CT评分值越高，鼻腔鼻窦的病变范围越大，鼻腔黏膜水肿及息肉样变堵塞鼻腔的程度越大，同时由于鼻腔鼻窦的堵塞导致炎症引流不畅，慢性炎症刺激损伤嗅区黏膜，均会加重嗅觉障碍的程度。Ashraf等^[16]的研究表明,Lund-Mackay CT评分与慢性鼻-鼻窦炎的严重程度之间存在正相关,即得分越高其炎症越严重。魏永祥等^[17]对伴有嗅觉障碍的慢性鼻-鼻窦炎患者的研究表明，Lund-Mackey CT评分与嗅觉障碍的程度间存在正相关。这些均与本研究的结果一致。因此，术前Lund-Mackey鼻窦CT评分可以在一定程度上评估慢性鼻-鼻窦炎患者的嗅觉障碍程度。

综上所述，鼻内镜手术可改善伴有嗅觉障碍的慢性鼻-鼻窦炎患者，尤其是中重度嗅觉障碍患者的嗅觉及生活质量。同时，CT评分也能较好地评估患者的嗅觉障碍程度。