目前，功能性内镜鼻窦手术(functional endoscopic sinus surgery,FESS)已经成为治疗鼻息肉、慢性鼻窦炎、鼻窦鼻腔良性肿瘤的主要手术方案，手术技巧不断完善且趋于精细化，但术后填塞仍未有明显质的改变^[1]。不管是纱条填塞，还是膨胀海绵等新型填塞材料填塞，患者术后仍然会出现鼻塞不适，继而由此出现头痛、张口呼吸、溢泪、无法入睡等症状。为此，很多耳鼻喉科医师发明了应用鼻咽通气管置放于患者鼻底部以便于通气的方法^{[2, 3]}。在临床中，我们应用T管在现有方案的基础上加以改良，制作新的鼻咽通气管，用于FESS术后的填塞，患者在通气及主观感受方面都得到了良好改善，现报告如下。

选择我院耳鼻喉科2013年1月至2015年3月行双侧FESS手术的患者共162例，采用计算机生成随机数方法进行随机分组，术后鼻腔填塞时使用改良自制鼻咽通气管组为观察组，共83例；不采用通气管为对照组，共79例。所有手术均为同一位手术医师主刀手术，两组病例根据《慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南》(2012年昆明标准)分为慢性鼻-鼻窦炎不伴鼻息肉(CRSsNP，chronic rhinosinusitis without nasal polyps)和慢性鼻-鼻窦炎伴有鼻息肉(CRSwNP，chronic rhinosinusitis with nasal polyps)两组，两组比较基线相同，无统计学差异^[4]。两组年龄、性别等一般情况差异无统计学意义，见表 1。

表1(Tab. 1)

表1 放置鼻咽通气管组与未放置鼻咽通气管组一般情况比较($\overline x \pm s$)Tab. 1 General data of the two groups($\overline x \pm s$) 指标 观察组(n=83) 对照组(n=79) 统计值 P值 年龄(岁) 42.5±16.2 38.5±14.5 t=1.65 0.10 性别(男/女, n) 46/37 47/32 chi2=0.28 0.60 体质量(kg) 59.3±11.2 62.5±15.5 t=-1.51 0.13 分型(CRSsNP/CRSwNP) 32/51 27/52 chi2=0.34 0.33 手术时间(min) 53.2±13.6 49.6±10.9 t=1.85 0.07 术中出血量(mL) 85.6±22.5 77.5±33.5 t=1.81 0.07

表1 放置鼻咽通气管组与未放置鼻咽通气管组一般情况比较($\overline x \pm s$) Tab. 1 General data of the two groups($\overline x \pm s$)

病例都在全麻下行FESS手术，两组手术术中出血量与手术时间相比无明显统计学差异(P＞0.05，表 1)。患者术后均常规行鼻腔填塞，每侧鼻腔填塞两根膨胀海绵(Xomed Limited公司生产的Merocel海绵)，其中一根置于中鼻道术腔，一根置于总鼻道。其中观察组病例在填塞同时予以24号T管修剪制作一根鼻咽通气管，置放于鼻底部膨胀海绵之下。通气管制作过程为：根据患者前鼻孔至后鼻孔的距离来测量T管的长度，其长度较该距离长约2 cm，以便于探出前鼻孔用胶带以固定。其后端用剪刀剪去一个小三角，形成一个梯形后端。为保持梯形开口在鼻咽部保持向下，其前端向下方向剪一细小切口作为上下方向指示标记。放置通气管后用内窥镜检查其后端与鼻咽部关系，填塞后通气管前端用胶条固定(图 1、2)。

图1(Fig. 1)

图1 用T管自制鼻咽通气管模式图 Fig. 1 The model of modified naso-pharyngeal tube

图2(Fig. 2)

图2 FESS术后填塞后使用鼻咽通气管 A:前鼻孔； B:鼻咽部。 Fig. 2 Application of modified naso-pharyngeal tube in postoperative packing of FESS A: Appearance of the anterior nostrils; B: The nasalis pharyngis.

术后两组均常规使用抗生素、止血药，常规使用口服止痛药(散利痛)，术后当晚8点所有病例按医嘱口服散利痛1片，观察组患者遵医嘱服用药物者为92.8%(77/83)，对照组中遵医嘱服药者为93.7%(74/79)，两者差异无统计学意义(P=0.82)。因术后两组均常规术后24 h拔出鼻腔填塞物，拔出鼻腔填塞前由专职住院医师给患者作相应临床症状的问卷调查，分别记录患者填塞后头痛、鼻部胀痛、睡眠情况、咽部不适等症状，采用视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)评估，以0~10表示，其中0表示无疼痛(在睡眠情况中表示不影响睡眠)，10代表极度疼痛(在睡眠情况中表示完全无法入睡)，按严重程度可分为轻度0~3，中度＞3~7，重度＞7~10^[4]。

采用STATA 12统计软件，计量资料采用$\overline x \pm s$表示，并行正态分布和方差齐性检验，采用t检验，计数资料采用χ²检验。检验水准ɑ=0.05，P＜0.05为有显著性差异。

在术后24 h询问中，所有对照组患者由于双侧鼻腔，无法正常通气，仅能经口腔呼吸。观察组患者术后24 h双侧通气管皆通气，能双侧鼻腔呼吸者为75%(62/83)，一侧鼻腔通气者为20%(17/83)，两根通气管皆堵塞者为5%(4/83)。

术后24 h观察组头痛、鼻部胀痛、睡眠情况明显好于对照组，而在咽部不适方面两组差异无统计学意义,见表 2。

表2(Tab. 2)

表2 放置鼻咽通气管组与对照组双侧FESS术后24 h临床症状VAS评分比较($\overline x \pm s$)Tab. 2 Post-operative 24 h VAS scores of the two groups($\overline x \pm s$) 症状 观察组 (n=83) 对照组 (n=79) t值 P值 头痛 3.1±1.2 5.2±1.5 -9.86 0.00 鼻部胀痛 3.5±1.5 6.1±1.7 -10.33 0.00 睡眠情况 3.3±1.2 4.8±1.6 -6.77 0.00 咽部不适 4.1±1.5 4.5±1.6 -1.64 0.10

表2 放置鼻咽通气管组与对照组双侧FESS术后24 h临床症状VAS评分比较($\overline x \pm s$) Tab. 2 Post-operative 24 h VAS scores of the two groups($\overline x \pm s$)

目前FESS手术术后止血要求仍需进行鼻腔填塞，填塞方式也有许多争议，虽然近年术后填塞材料不断改进，由膨胀海绵等柔软材料逐步替代了凡士林纱条，由填塞引起的不适已经明显好转^{[5, 6]}。但患者仍因鼻腔填塞而无法正常经鼻腔通气，仅能经口呼吸，所以患者术后会出现各种不适，严重影响生活。为了改善填塞后鼻腔无法通气情况，有学者在临床工作中逐渐发明了各种鼻咽通气管^{[7, 8]}。韩红蕾等^[9]曾自制鼻咽通气管应用于鼻内镜手术术后鼻腔填塞，取得了良好的效果，其认为通气管的应用有助于改善患者术后各种不适症状,所制作的鼻咽通气管应用腹腔引流管修剪而成，形状为圆柱形。我们选用常用T管作为材料，进行相应修剪，方便易用，效果良好。尤为重要的改良是，将通气管鼻咽端修剪成梯形，使通气口斜面朝向口咽部，较圆柱状的常规通气管而言，其鼻咽部通气面积大为增加，即便后端顶住鼻咽部，其下方斜面仍能通气，避免了通气管顶到鼻咽部而导致通气管阻塞的问题。而且在相应的通气管前端上方，剪一标记，使填塞中通过前鼻孔处标记而了解通气管后端梯形开口位置。本研究结果显示，观察组95%的患者至少有一根鼻咽通气管通气良好，患者能在鼻腔填塞的情况下正常经鼻通气。

常规鼻内镜术后鼻腔填塞后，鼻腔无法通气，患者只能经口呼吸。正常人体呼吸时由于鼻阻力的存在，呼吸节律稳定，不至于呼吸又浅又快。常规鼻腔填塞后经口呼吸的患者由于浅快的呼吸导致CO₂大量排出，且肺泡低通气及气体弥散能力下降导致缺氧，最终易导致呼吸性碱中毒^[10]。本临床对照研究显示，术后使用鼻咽通气管明显改善患者填塞后鼻通气情况，观察组患者在头痛方面较对照组患者VAS评分平均降低2.1分，在鼻部胀痛方面观察组患者较对照组患者VAS评分平均降低2.6分，而在睡眠方面观察组较对照组VAS评分平均降低1.5分。可见患者在头痛、鼻部胀痛、睡眠情况等方面有明显改善，良好的术后鼻腔通气使得患者不至于经口呼吸，更接近正常的经鼻通气，呼吸时有正常的鼻阻力，更有利于调节正常的呼吸节律，不至于因呼吸过快过浅而导致肺泡没有足够的时间进行血氧交换^[9]。我们认为良好的血氧情况以及呼吸性碱中毒的避免有助于改善患者头痛、鼻部胀痛、睡眠不佳等临床症状。该研究显示在咽部不适方面，两组之间无明显统计学差异，我们考虑咽部不适没有明显改善的原因可能系通气管对正常鼻腔无湿化作用，所以对咽部不适无明显改善。

总之，在鼻腔FESS手术后应用改良自制鼻咽通气管能有效改善患者术后疼痛等临床症状，值得推广。