经鼻蝶入路垂体瘤切除术是目前公认的疗效确切、安全性高的手术方法^[1]，已广泛应用于临床。但该手术鼻科并发症较常见，如脑脊液鼻漏、鼻出血、蝶窦炎、萎缩性鼻炎、嗅觉障碍、鼻中隔穿孔、鼻腔粘连等^{[2, 3]}。本研究收集2009年1月至2012年12月南京军区南京总医院神经外科行单鼻孔经鼻蝶入路垂体瘤切除术129例患者的临床资料，分析术后蝶窦炎并发情况及处理方法，探讨经鼻蝶入路垂体瘤切除术后并发蝶窦炎的预防措施。

129例中男52例，女77例，10～76岁，平均37岁，病程10 d～12年，平均2.6年。

患者均行经鼻蝶入路垂体瘤切除术，显微镜下手术95例，神经内镜下手术34例。其中肿瘤血运丰富48例，质韧31例，肿瘤卒中12例，肿瘤侵袭性明显17例；外院术后复发至南京军区南京总医院行二次手术9例。

根据2008年中华医学会慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南(CPOS-2008)诊断标准^[4]，术后超过12周仍有蝶窦炎的症状、体征、影像学特点者，即可诊断并发蝶窦炎。

给予定期鼻内镜下清理术腔(2～4周/次)、鼻内使用布地奈德鼻喷剂(64 μg/12 h，逐月递减)、鼻腔冲洗(外用生理盐水，300～500 mL/次，2～4次/d)等相应处理。

129例患者中术后发生蝶窦炎6例(4.65%)，经门诊鼻内镜下定期术腔清理、鼻内使用布地奈德鼻喷剂、鼻腔冲洗等相应处理后均痊愈。

患者1，男，33岁。主诉头痛、肢端肥大1年，生长激素(growth hormone,GH)水平明显升高。影像学检查示鼻窦未见明显异常，鞍区占位。行神经内镜下经鼻蝶鞍区肿瘤切除术，术后病理示GH腺瘤。术后影像学检查示鞍区肿瘤全切除，血清GH恢复至正常水平，头痛症状缓解。术后6个月又诉头痛，影像学检查肿瘤无复发，GH水平正常。但有鼻塞、流黏脓涕症状，行鼻窦CT扫描示蝶窦炎，确诊为术后并发蝶窦炎。经门诊鼻内镜下定期术腔清理、鼻内用糖皮质激素、鼻腔冲洗等治疗后痊愈(图 1～6)。随访11个月未复发，蝶窦腔黏膜上皮化良好。

图1(Fig. 1)

图1 鼻内镜下蝶窦炎处理前:右侧蝶窦开口狭窄，黏膜肿胀、息肉样变，蝶窦口处脓性分泌物。 Fig. 1 Sphenoid sinusitis under nasal endoscopy before treatment. Right sphenoid sinus was narrow. Mucosal swelling and polypoid change as well as the purulent secretion at sphenoidal sinus was seen.

图2(Fig. 2)

图2 鼻内镜下蝶窦炎处理中可见黏膜下脓肿 Fig. 2 Submucosal abscess was seen under nasal endoscopy in treatment of Sphenoid sinusitis

图3(Fig. 3)

图3 鼻内镜下蝶窦炎处理后1周,蝶窦腔黏膜肿胀明显。 Fig. 3 An obvious sinus cavity mucosal swelling was seen 1 week after treatment under nasal endoscope.

图4(Fig. 4)

图4 鼻内镜下蝶窦炎处理后2周:蝶窦口已开放，局部引流良好。 Fig. 4 The sphenoid sinus was open and condition of local drainage was good. 2 weeks after treatment under nasal endoscopy.

图5(Fig. 5)

图5 鼻内镜下蝶窦炎处理后4周:蝶窦口开放良好，黏膜肿胀消褪，部分黏膜上皮化。 Fig. 5 The sphenoid sinus was open well and mucosal swelling subsided and partal mucosa epithelization was seen. 4 weeks after treatment under nasal endoscopy.

图6(Fig. 6)

图6 鼻内镜下蝶窦炎处理后8周:蝶窦口开放良好，黏膜上皮化，少许敏抗软膏残留。 Fig. 6 The sphenoid sinus was open well and mucosa epithelization was seen. Anti allergy ointment drug residues. 8 weeks after treatment under nasal endoscopy.

患者2，女，42岁。主诉头痛伴闭经、泌乳3个月，催乳素(prolactin,PRL)水平明显升高。影像学检查示鼻窦未见明显异常，鞍区占位。行神经内镜下经鼻蝶鞍区肿瘤切除术，术后病理示PRL腺瘤。术后影像学检查示鞍区肿瘤全切除，血清PRL恢复至正常水平，头痛症状缓解。术后3个月又诉头痛，影像学检查肿瘤无复发，PRL水平正常。但有鼻塞、流黏脓涕症状，行鼻窦CT扫描示蝶窦炎，确诊为术后并发蝶窦炎。经门诊鼻内镜下定期术腔清理、鼻内用糖皮质激素、鼻腔冲洗等治疗后痊愈(图 7、8)。随访44个月未复发，蝶窦口开放良好，引流通畅，窦腔黏膜无影像学炎性表现。

图7(Fig. 7)

图7 1例女性经鼻蝶鞍区肿瘤切除术患者头颅轴位MRI A：术前；B：术后3个月，处理前；C：术后47个月，处理后44个月。 Fig. 7 Head axis MRI of a female patient received transsphenoidal pituitary adenomas resection A: Before surgery; B: Three months after surgery before treatment; C: Forty-seventy months after sugery and forty-four months after treatment.

图8(Fig. 8)

图8 1例女性经鼻蝶鞍区肿瘤切除术患者头颅矢状位MRI A：术前；B：术后3个月，处理前；C：术后47个月，处理后44个月。 Fig. 8 Head sagittal MRI of a female patient received transsphenoidal pituitary adenomas resection A: Before surgery; B: Three months after surgery before treatment; C: Forty-seventy months after sugery and forty-four months after treatment.

蝶窦位于颅底深部，开口于蝶筛隐窝，位于蝶窦前壁中部之上，高于窦底，蝶窦的下壁是后鼻孔及鼻咽顶^[5]。经鼻蝶入路垂体瘤切除术后并发蝶窦炎的主要原因：①围手术期忽视鼻腔、鼻窦功能，忽视鼻腔局部处理及鼻腔局部药物治疗；②术中鼻腔黏膜，尤其是蝶窦黏膜损伤过多，黏膜黏液-纤毛系统受损，导致蝶窦引流障碍^[6]；③术后未行鼻内镜定期检查处理，未能维持蝶窦口的引流通畅。

经鼻蝶入路垂体瘤切除术后并发蝶窦炎的诊断较易，根据CPOS-2008鼻窦炎诊断标准即可确诊。本组患者中并发蝶窦炎6例(4.65%)。Batra等^[7]观察200例经鼻蝶入路内镜下垂体瘤切除术患者，7.5%的病例术后罹患鼻窦炎，平均持续时间2.9年。

防治经鼻蝶入路垂体瘤切除术后并发蝶窦炎应从围手术期实施。①纠正基础疾病；②术前有变应性鼻炎或慢性鼻炎者，应予鼻用激素治疗，减轻鼻腔黏膜的炎症反应；③术前如患鼻窦炎，应予鼻腔冲洗，使用稀化黏液的药物，短期适当应用抗生素。Morioka等^[8]认为术前鼻窦炎较轻者，可一并处理。

在经鼻蝶入路垂体瘤切除术中，应结合CT及内窥镜下所见，采取合适的手术方式。应注意：①尽可能保留中鼻甲，鼻中隔明显偏曲者，应以对侧鼻腔为手术径路；②术中注意保护鼻腔黏膜；③术毕鼻腔填塞，动作要轻柔而准确，固定中鼻甲于正常位。术腔填塞的时间以不超过48 h为宜。

行经鼻蝶入路垂体瘤切除术的患者，术后应至耳鼻咽喉-头颈外科门诊行定期鼻内镜复查。术后复查随访与术中处理同等重要。术后2周无脑脊液鼻漏病例，一般即应行鼻内镜检查，后可根据术腔情况决定复查间隔周期，一般为2～4周/次，直至术腔上皮化。鼻内镜下吸除分泌物，清除囊泡、肉芽、小息肉、纤维素性粘连等，维持窦口的引流通畅。术后常规行鼻腔冲洗(无脑脊液鼻漏者)及使用复方薄荷脑滴鼻液，局部应用鼻内糖皮质激素喷鼻，可以降低经鼻蝶入路垂体瘤切除术后蝶窦炎的发生率。我们使用自制敏抗软膏^[9]行蝶窦腔内注射，效果良好。术后3个月内鼻内镜下处理时应避免对鞍底重建材料的骚扰。

耳鼻咽喉-头颈外科鼻内镜下处理蝶窦病变的优势在于：①定位准确；②能够多方位、多视角观察蝶窦内病变范围及程度；③定期鼻内镜下复查及处理，可使蝶窦建立足够的引流通道；④保护鼻腔生理功能，手术创伤小，术后反应轻，符合功能性手术的理念。

总之，神经外科医师行经鼻蝶入路垂体瘤切除术，应重视鼻腔、鼻窦围手术期的处理，并与耳鼻咽喉-头颈外科医师密切合作，术后患者应至耳鼻咽喉-头颈外科门诊行定期鼻内镜复查。本研究认为根据鼻内镜下蝶窦术腔情况密切随访复查，加之局部应用糖皮质激素等药物，是经鼻蝶入路垂体瘤切除术后并发蝶窦炎首选的预防及治疗方法。