扁桃体切除术已成为耳鼻喉科最常见的手术之一(约占20%)^{[1, 2, 3]}，完整切除扁桃体的同时要尽量减少术中出血，降低术后疼痛和手术并发症。冷器械切除扁桃体长期以来是扁桃体切除术的标准治疗方法，目前还包括常规剥离法、低温等离子射频、超声刀、CO₂激光、KTP激光等多种不同的手术方法。本研究主要探讨对比冷器械切除+缝合术、单极电凝切除术、等离子射频术三种手术方法切除扁桃体的疗效。

2011年1月至2013年6月无锡第三人民医院耳鼻咽喉科收治扁桃体切除术患者143例，其中男78例，女65例；6～32岁，平均14岁。按照手术方式不同，患者分为三组，其中冷器械切除+缝合术65例(A组)，单极电凝切除术40例(B组)，等离子射频术38例(C组)。所有患者排除同时进行腺样体切除术、既往有扁桃体周围脓肿、合并有先天性颌面部畸形、合并有全身疾患、有凝血机制不良等患者。

手术操作均在全身麻醉经口气管插管下进行。

全身麻醉成功后，经口气管插管。置张口器，暴露扁桃体，镰形刀切开腭舌弓游离缘黏膜及部分腭咽弓黏膜，剥离子分离并游离扁桃体，圈套器套扎扁桃体，棉球压迫止血，将腭舌弓和腭咽弓黏膜对位缝合。

将单极电凝功率调为5～10 W，沿扁桃体包膜进行切割，完整切除扁桃体。术中出血时进行电凝止血。

用低温等离子刀头沿扁桃体包膜进行切割，术中出血时进行止血，完整切除扁桃体。

从置张口器暴露扁桃体后开始进行切除扁桃体到完全止血,为单侧扁桃体切除时间，双侧扁桃体切除时间相加为扁桃体切除术的总时间。

手术结束后将吸引器放入生理盐水中，吸出吸引管中残留的血液，测量吸引器中的液体量，同时减去术中和术后吸引器吸入的生理盐水量，测量棉球压迫后质量增加的血量，计算双侧扁桃体切除术的出血量。

术后常规留院观察24 h以上，同时应用氯已定漱口水，抗生素预防感染。住院24 h内由患者记录术后双侧扁桃体切除处疼痛程度(对儿童询问家属后进行记录)，采用可视数字量表进行评分记录，0分为不疼痛，10分为极度疼痛。记录时间点分别为：术后全身麻醉苏醒后、术后3 h、术后第1天。同时向患者及其家属分发评分量表，告知患者或者家属出院后记录术后第7天和术后第14天的疼痛程度。术后进行随访，观察和记录扁桃体白膜的脱落时间。记录扁桃体切除术后并发出血的次数、出血时间、出血部位、出血量及其相关的处理措施。

应用Stata 10进行分析，采用单因素方差分析进行统计学分析，用Bonferroni法对不同组之间的数据进行两两比较，扁桃体术后出血之间的对比采用χ²检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

A组65例患者中男35例，女30例，平均15岁；B组40例患者中男21例，女19例，平均15岁；C组38例患者中男22例，女16例，平均14岁，三组年龄数据比较差异无统计学意义(P=0.85)。

如表 1所示，冷器械切除+缝合术的平均手术时间为58.8 min，单极电凝切除术平均为27.0 min，等离子射频术平均时间为23.7 min。三组之间差异有统计学意义，A组平均手术时间最长，C组的平均手术时间最短，冷器械切除+缝合术和单极电凝切除术、冷器械切除+缝合术和等离子射频术之间两两比较差异有统计学意义。单极电凝切除术和等离子射频术之间两两比较差异无统计学意义。

表1(Tab. 1)

表1 三种不同治疗方法的手术时间和术中出血量对比($\bar x \pm s$)Tab. 1 The comparison of three different tonsillectomies in operation time and intraoperative bleeding($\bar x \pm s$) 指标 A组 B组 C组 F值 P 手术时间(min) 58.8±8.7 27.0±5.8 23.7±5.7 375.97 < 0.05 术中出血量(mL) 34.2±8.4 16.1±4.4 12.5±4.0 169.96 < 0.05

表1 三种不同治疗方法的手术时间和术中出血量对比($\bar x \pm s$) Tab. 1 The comparison of three different tonsillectomies in operation time and intraoperative bleeding($\bar x \pm s$)

冷器械切除+缝合术中出血量最多，平均为34.2 mL，等离子射频术中出血量最少，平均为12.5 mL，三者之间的差异有统计学意义，见表 1。

三种手术方法的扁桃体切除术后的疼痛程度对比，见表 2。患者麻醉清醒后的扁桃体疼痛程度之间差异无统计学意义，术后3 h和术后第1天三种手术方法之间两两对比，术后3 h A组与C组之间的差异有统计学意义(P=0.046)，术后第1天A组与B组之间、A组与C组之间的差异有统计学意义(P＜0.05)。B组与C组之间的差异无统计学意义。

表2(Tab. 2)

表2 扁桃体切除术后疼痛程度的评分($\bar x \pm s$)Tab. 2 The scores of pain after the three different tonsillectomies ($\bar x \pm s$) 时间 A组 B组 C组 F值 P 全身麻醉苏醒后 5.58±1.06 5.12±0.75 5.34±1.17 2.12 0.12 术后3 h 6.11±1.46 5.42±1.72 5.29±1.80 3.79 0.03 术后第1天 6.26±1.61 5.20±0.91 4.29±1.25 26.30 < 0.05 术后第7天 2.06±1.09 2.13±0.85 1.89±0.61 0.66 0.52 术后第14天 0.97±0.83 0.93±0.66 0.89±0.61 0.13 0.88

表2 扁桃体切除术后疼痛程度的评分($\bar x \pm s$) Tab. 2 The scores of pain after the three different tonsillectomies ($\bar x \pm s$)

A组的白膜脱落时间平均为8 d，B组的白膜脱落时间平均为12 d，C 组的白膜脱落时间平均为11 d。三种手术方法之间差异有统计学意义(P＜0.05)，扁桃体切除术后A组白膜最早脱落，B组白膜脱落时间最晚。术后随访中三种手术方法术后白膜均生长良好，C组白膜清洁度较好。

术后共计有扁桃体术后出血6例，扁桃体术后出血率为4.2%，其中B组患者为原发性出血1例，给予全麻下再次手术止血；另外5例为继发性出血，给予局部压迫止血和应用止血药4例，在全麻下行扁桃体术后止血1例，均成功止血。A组患者术后无1例发生出血，B组患者有3例发生术后出血，C组患者有3例发生术后出血，两者之间的差异无统计学意义(P=0.948)。

目前多种手术方法应用于扁桃体切除术，但扁桃体切除术的标准治疗方法存在争议，需要在临床不断总结经验中寻找一种更加安全的快速切除方法^[4]。本研究中冷器械切除术的手术时间长于等离子射频术组，前者的术中出血量也大于后者。冷器械切除双侧扁桃体止血花费时间较长，慢性扁桃体炎反复发作使扁桃体与周围组织粘连严重，增加了手术剥离的难度，剥离过程中出血量多，止血难度增加，手术时间延长。扁桃体切除术时的操作空间小，在口腔内进行缝合和结扎存在着一定的难度，需要熟练的技术操作。等离子切除扁桃体可边止血边切除，从而减少了术中出血量，术中不需要进行器械的更换，缩短了手术时间。除了不同手术方法的差异外，手术者的熟练程度与手术时间之间存在着密切的相关性，需要临床技能的锻炼。

术后疼痛是患者最为关注的一个问题，是术后2周内患者门诊就诊最主要的原因^{[5, 6]}。扁桃体切除术后疼痛主要与扁桃周围组织的机械性和热性损伤相关，也与术后局部炎症性反应、裸露的咽部肌肉痉挛性收缩、神经末梢刺激性反应^[7]等有关。扁桃体术后疼痛的控制有助于愈合。患者麻醉清醒后由于麻醉药物的后遗作用，三种手术方法之间的术后疼痛程度差异无统计学意义，在术后3 h和术后第1天，冷器械剥除扁桃体与另外两种手术方法之间的疼痛评分差异有统计学意义。等离子射频术在切除扁桃体的同时应用生理盐水冲洗手术部位，降低局部温度，周围热损伤小，对扁桃体周围组织的破坏性小，降低了深部组织的损伤，术后患者的疼痛程度小。冷器械剥除扁桃体在理论上讲对周围组织的热损伤小，但破坏性大，扁桃体周围肌层和神经裸露，导致疼痛程度增加，扁桃体缝扎术后腭舌弓和腭咽弓对合后局部存在张力，疼痛程度增加，在本研究中A组患者的疼痛评分明显大于C组，在术后3 h和术后第1天两者之间的差异均有统计学意义。单极电凝止血术局部产生的高温会产生局部热损伤，在本研究中单极电凝切除术后的疼痛评分高于等离子射频术组，但两者之间的差异无明显统计学意义。随着患者局部的恢复，三种手术方法在术后第7天和术后第14天的疼痛评分无明显统计学差异。

冷器械切除术钝性分离，对扁桃体损伤小，与单极电凝相比，等离子射频术在低温下进行扁桃体切除，对扁桃体周围组织的热损伤相对较小，冷器械切除术的术后白膜脱落时间较早，单极电凝切除术后脱落时间较长。手术创面的平整及清洁程度在一定程度上影响到扁桃体伪膜的形成，与局部组织损伤有关，与冷器械剥离扁桃体相比，等离子射频术切除扁桃体后的白膜形成较清洁，可能与等离子射频术中变性纤维覆盖于扁桃体窝上有关。扁桃体切除术后出血也是一种常见的和需要注意的并发症，扁桃体术后出血分为原发性出血和继发性出血，文献报道扁桃体术后出血率为0.5%～10.0%，死亡率1/20 000^[8]，与性别、年龄、全身因素、麻醉方式、手术操作、术后护理等相关。常见的出血部位为扁桃体窝和扁桃体下极创面^[9]，后者出血因其位置较深、术野不清晰不易止血。本研究中三种手术方法的扁桃体切除术后出血无明显统计学差异。扁桃体切除术后出血量多时可危及到生命，应及时发现并采取措施进行止血。为有效避免扁桃体术后出血，术中仔细操作和认真止血十分重要，同时也要注重加强术后护理工作，避免剧烈的运动和避免过早进食正常饮食^[10]。等离子刀的经济成本与其他两种方法相比较高，在使用推广时要顾及患者的经济承受能力。