糖尿病是世界范围常见病、多发病，WHO预测2015年将达到3.0亿。最近国内数据显示，中国糖尿病患者已高达1亿，居全球首位^[1]。研究发现，糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)和白内障是糖尿病患者视力下降的主要原因，与无糖尿病患者相比，糖尿病患者发生白内障的风险要明显高2～4倍^[1]，且白内障术后发生黄斑囊样水肿(cystoid macular edema，CME)和DR进展已成为不争的事实。糖尿病患者超声乳化术后黄斑区行光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)是当前的研究热点，而对于DR的观察及其进展性危险因素的研究较为少见。

眼底荧光血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)是DR分期的金标准，主要用于评估视网膜血管情况、渗漏的位置，以及有无新生血管和灌注区。OCT分辨率高，成像快，且可重复检查，利于对病情进展进行客观性评价。本研究分别于术后1、7 d及1、3个月行黄斑OCT来观察黄斑厚度的变化，并于术前及术后3个月行FFA检查观察DR是否进展，旨在寻找DR进展的相关危险因素以指导临床。

选择2014年1月至2014年12月济宁市第一人民医院收治的需单眼行白内障超声乳化及人工晶体植入术的2型糖尿病伴非增殖期DR患者50例，均已明确诊断为2型糖尿病，眼底可窥入且经眼底造影检查明确双眼底处于同一分期水平，排除增殖期DR，高度近视，既往色素膜炎、青光眼、视网膜中央或分支静脉阻塞、视网膜脱离、黄斑变性等病史，以及接受过眼底光凝的患者。其中男22例，女28例；51～84岁，平均65.1岁；≥60岁32例，＜60岁18例；糖尿病病史1～30年，平均8.6年；病史≥10年21例，＜10年29例；术前糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)≥7.5% 15例，＜7.5% 35例；眼底情况：中度及以下34例，重度16例；最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)：手术眼视力0.1～0.25，非手术眼视力0.1～1.0。将手术眼作为手术组，非手术眼作为非手术组，两组术前眼底情况比较无显著差异(P＞0.05)，见表 1。眼底情况均为入院第1天散瞳眼底荧光造影检查后的分期结果。

表1(Tab. 1)

表1 两组术前眼底情况比较[n(%)] Tab. 1 Comparison on fundus condition of two groups before surgery[n(%)] 组别 例数 非增殖型糖尿病性视网膜病 无 轻度 中度 重度 手术组 50 10(20.0) 12(24.0) 12(24.0) 16(32.0) 非手术组 50 10(20.0) 12(24.0) 12(24.0) 16(32.0)

表1 两组术前眼底情况比较[n(%)] Tab. 1 Comparison on fundus condition of two groups before surgery[n(%)]

手术组均行白内障超声乳化与人工晶体植入术，并进行围手术期干预。超声乳化仪参数设置如下：超声能量上限为100%，随脚踏变深呈线性增强。最大负压320 mmHg，I/A最大负压280 mmHg，灌注液高度均为100 cm，手术由同一位有经验医师完成。10点角膜缘内3.0穿刺刀做3 mm透明角膜切口，前房注入黏弹剂，连续环形撕囊直径5～6 mm，15°穿刺刀3点角膜缘行辅助侧切口，水分离、水分层，超声乳化将核分块吸除，I/A吸除残余晶体皮质，剖光后囊膜，囊袋内注入黏弹剂，囊袋内植入软性折叠人工晶体，调整人工晶体至位正，吸出残留的黏弹剂，水封闭侧切口至水密。术后第1天打开眼罩开始妥布霉素地塞米松眼水点术眼，2次/h，2 d后减量为4次/d。

术后1、7 d及1、3个月，分别检查两组BCVA，并行OCT黄斑区扫描(512×128)；术后3个月行FFA检查。纳入性别、年龄、糖尿病病程、HbA1c、NPDR程度、术前视力、术后3个月BCVA及术后黄斑水肿作为观察因素，分析DR进展的相关危险因素。

以术前视网膜厚度为基线，增厚＞2个标准差即认为黄斑区视网膜增厚，并以此判定黄斑水肿发生。

采用SPSS 17.0软件，两组BCVA及中心凹视网膜厚度(foveal retinal thickness，FRT)重复测量结果采用配对资料t检验和重复测量资料的方差分析，采用Logistic回归分析DR进展的相关危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

手术组术后1 d～3个月视力明显改善(P＜0.01)；术后3个月，手术组BCVA开始呈下降趋势(P＜0.05),对照组视力无明显变化。见表 2。

表2(Tab. 2)

表2 两组手术前后BCVA比较($\bar x \pm s$) Tab. 2 Comparison on BCVA of two groups before and after surgery($\bar x \pm s$) 组别 时间 ＜0.3 0.3～0.6 ≥0.6 平均视力 **P＜0.01 vs 术前； #P＜0.05 vs术后1个月。 手术组 术前 50 0 0 0.08±0.05 (n=50) 术后1 d 7 26 17 0.51±0.21** 术后7 d 0 34 16 0.62±0.20** 术后1个月 0 36 14 0.58±0.22** 术后3个月 3 33 14 0.47±0.20**# 非手术组 术前 21 19 10 0.43±0.23 (n=50) 术后1 d 21 19 10 0.43±0.23 术后7 d 21 19 10 0.43±0.23 术后1个月 21 19 10 0.43±0.23 术后3个月 22 20 8 0.40±0.24

表2 两组手术前后BCVA比较($\bar x \pm s$) Tab.2 Comparison on BCVA of two groups before and after surgery($\bar x \pm s$)

手术组DR进展14例，进展率为28%，其中无眼底病变进展为轻度NPDR 2例，轻度进展为中度4例，中度进展为重度4例，进展为增殖性糖尿病性视网膜病变(proloferative diabetic retinopathy，PDR)2例(1例在术后3个月复诊时发现由重度NPDR进展为PDR，视网膜出现新生血管和大片无灌注区)。非手术组进展3例，进展率为6%，未见PDR发生。见表 3。典型阳性患者手术前后眼底变化见图 1。

表3(Tab. 3)

表3 术后3个月DR分级情况[n(%)] Tab. 3 DR grading 3 months after surgery[n(%)] 组别 例数 NPDR PDR 无 轻度 中度 重度 手术组 50 8(16.0) 10(20.0) 12(24.0) 18(36.0) 2(4.0) 非手术组 50 9(18.0) 12(24.0) 12(24.0) 17(34.0) 0(0.0)

表3 术后3个月DR分级情况[n(%)] Tab. 3 DR grading 3 months after surgery[n(%)]

图1(Fig. 1)

图1 A(术前)：DR分级为NPDR重度；B(术后)：PDR合并CME Fig. 1 A (pre-operation): DR grading being severe NPDR; B (post-operation): PDR complicated with CME

OCT扫描后，两组术前FRT基线水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)。术后1 d，两组FRT较术前未见明显增加(P=0.417)。术后7 d，手术组有3眼FRT明显增厚达到黄斑水肿标准，与术前比较差异显著(P=0.028)；非手术组无阳性病例。术后1个月，手术组原黄斑水肿的3例FRT继续增加，其中2例出现典型CME形态，新增1例阳性结果，与术前比较差异显著(P=0.014)；非手术组无阳性病例。术后3个月，手术组4例阳性结果中2例仍呈囊样外观，但水肿程度较前减轻。余2例FRT降低、水肿消退，与术前比较差异无统计学意义(P＞0.05)；非手术组无阳性病例。见表 4。典型阳性患者的中心凹视网膜厚度变化见图 2。

表4(Tab. 4)

表4 两组手术前后FRT的变化($\bar x \pm s$, μm) Tab.4 Variation of FRT in two groups before and after surgery($\bar x \pm s$, μm) 组别 例数 术前 术后1 d 术后7 d 术后1个月 术后3个月 手术组 50 148.8±17.8 148.4±17.1 171.5±19.2 224.4±33.8 160.8±18.0 非手术组 50 147.6±17.1 148.2±18.4 148.8±16.1 148.5±13.5 149.1±15.7 t值 0.808 -0.366 2.315 2.588 -0.062 P值 0.425 0.417 0.028 0.014 0.224

表4 两组手术前后FRT的变化($\bar x \pm s$, μm) Tab. 4 Variation of FRT in two groups before and after surgery($\bar x \pm s$, μm)

图2(Fig. 2)

图2 术后1、7 d及1、3个月中心凹视网膜组织的细微改变(从左至右) Fig. 2 Small changes of foveal retinal tissue on 1, 7 days and 1, 3 months after surgery (from the left to the right)

手术组患者术后3个月视力较术前明显提高(P=0.116)，但术后黄斑水肿发生率及DR进展率明显高于非手术组，差异有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01)。见表 5

表5(Tab. 5)

表5 两组术后视力及眼底情况比较Tab. 5 Comparison of postoperative vision and fundus conditions in two groups 组别 例数 术前BCVA 术后3个月BCVA 术后黄斑水肿[n(%)] DR进展[n(%)] 手术组 50 0.1(0.1～0.25) 0.5(0.2～1.0) 4(8.0) 14(28.0) 非手术组 50 0.4(0.1～1.0) 0.4(0.1～0.8) 0(0.0) 3(6.0) P值 0.116 0.041 0.003

表5 两组术后视力及眼底情况比较 Tab. 5 Comparison of postoperative vision and fundus conditions in two groups

统计手术组术后DR进展情况，将性别、年龄、糖尿病病程、HbA1c、NPDR程度、术前视力、术后3个月BCVA及术后黄斑水肿纳入相关因素分析，其中NPDR程度Ⅰ指分期为中度及以下，Ⅱ指分期为中度以上。结果显示，HbA1c(OR=21.423)、糖尿病病程(OR=9.061)、NPDR程度(OR=2.486)与DR进展明显相关。见表 6、7。

表6(Tab. 6)

表6 手术组患者术后DR进展情况 Tab. 6 DR progression of postoperative patients in surgery group 因素 无DR进展 DR进展 95%可信区间 P值 性别(男/女) 36(16/20) 14(5/9) 年龄(岁) 63.4 62.9 1.4(-2.5～5.3) 0.49 糖尿病病程(年) 9.6 17.9 8.4(1.3～15.4) 0.02 HbA1c(%) 6.9 7.9 1.0(0.1～1.8) 0.04 NPDR程度(Ⅰ/Ⅱ) 36(30/6) 14(4/10) 22 0.01 术前视力 0.1(0.1～0.3) 0.1(0.1～0.3) 0.56 术后3个月BCVA[n(%)]   ＜0.3 0(0.0) 3(6.0)   0.3～0.6 16(48.5) 17(51.5)   ≥0.6 8(57.1) 6(42.9) 术后黄斑水肿[n(%)] 0(0.0) 4(28.6) 0.001

表6 手术组患者术后DR进展情况 Tab. 6 DR progression of postoperative patients in surgery group

表7(Tab.7)

表7 影响手术组患者术后DR进展的Logistic回归分析 Tab. 7 Logistic regression analysis of postoperative DR progression in surgery group 变量 β Wald值 OR OR95%可信区间 P值 性别 0.225 0.268 1.798 0.653～2.423 0.605 年龄 0.259 0.272 1.296 0.815～1.924 0.602 糖尿病病程 2.795 8.036 9.061 7.634～11.274 0.005 HbA1c 3.064 31.972 21.423 10.657～32.412 0.000 NPDR程度Ⅰ/Ⅱ 0.921 3.738 2.486 1.031～3.742 0.049 术前视力 0.330 0.106 1.001 0.612～1.765 0.744 术后3个月BCVA 0.071 1.068 1.396 0.218～2.047 0.301 术后黄斑水肿 0.071 1.396 1.068 0.567～1.924 0.301

表7 影响手术组患者术后DR进展的Logistic回归分析 Tab. 7 Logistic regression analysis of postoperative DR progression in surgery group

刘巨平等^[2]分析了1999～2009年7个国家发表的7项相关研究，均为2型糖尿病患者单眼行白内障超声乳化及人工晶体植入术，对侧未手术眼作为对照，共纳入研究579例。综合7项研究结果进行大样本综合Meta分析，结果显示术眼与未手术眼存在差异，糖尿病患者超声乳化手术导致糖尿病性黄斑水肿(diabetic macular edema，DME)发生及DR进展。研究发现^[3]，血糖控制不佳、术前DR程度、胰岛素治疗、既往有视网膜静脉阻塞病史、长期应用前列腺素类药物等因素被认为是超声乳化术后DR进展的高危因素，其中血糖控制不佳是被报道最多的危险因素，且常把HbA1c作为观察对象。HbA1c可作为DR进展的预测指标，其能反映测量前4个月的血糖控制情况，＜6.5%表示控制良好，6.5%～7.5%表示控制好，＞7.5%则表示血糖控制不佳。故本研究将HbA1c纳入危险因素，以7.5%为界，观察血糖控制对超声乳化术后DR进展的影响。

糖尿病患者超声乳化及人工晶体植入术后发生黄斑水肿的原因包括：① 血-视网膜屏障破坏。血-视网膜屏障由视网膜血管和色素上皮共同组成，分为内屏障和外屏障，视网膜毛细血管内皮之间紧密连接形成血-视网膜内屏障，视网膜色素上皮形成血-视网膜外屏障。细胞之间的紧密连接限制了细胞间水溶性分子的运动并防止这些分子进入视网膜，屏障的功能便依赖于这些紧密连接。手术刺激及对虹膜骚扰导致房水中前列腺素等炎性介质释放增加，从而诱发血管内皮生长因子增加，两者可协同影响视网膜血管通透性，导致黄斑中心区渗漏。此外，前房压力变化也可以导致血-视网膜屏障破坏。手术切口密闭程度、器械反复进出前房、灌注液的高度等均可导致前房压力变化。前房加深眼压增加，虹膜及视网膜血管收缩。前房变浅眼压降低，虹膜及视网膜血管扩张，血管内皮间隙扩大，血管内液体容易外渗^{[4, 5, 6]}。谢茂松等^[7]进行的动物实验验证了此结论。糖尿病患者本身因血糖升高、视网膜毛细血管周细胞坏死，内皮细胞变得薄弱，内屏障功能受损，血-视网膜屏障完整性遭到破坏、微循环出现障碍^[8]。故糖尿病患者血-视网膜屏障本身薄弱，在此基础上加上手术刺激，血-视网膜屏障很容易被破坏，故更容易出现黄斑水肿。② 机械牵拉。当晶体被超声乳化吸除后，玻璃体整体前移造成对黄斑区视网膜牵拉。已有研究证明，没有玻璃体后脱离的患者术后黄斑水肿加重。

本研究结果显示，手术组术后1 d～3个月视力明显改善，术后3个月BCVA呈下降趋势；手术组术后黄斑水肿发生率及DR进展率明显高于非手术组，说明超声乳化及人工晶体植入术可促进术后黄斑水肿发生及DR进展。Logistic回归分析表明，糖尿病病程、HbA1c、DR程度与DR进展明显相关，提示糖尿病病程长、血糖控制差、术前DR加重是术后DR进展的危险因素。因此，对于2型糖尿病患者，严格控制血糖是根本措施。良好的血糖控制可以减慢DR进展，延缓白内障形成，从而保护视功能。国际上普遍认为，HbA1c＜7.5%是血糖控制佳的标准。DR一经确诊，就进行长期眼科随诊。轻中度的眼底病变行FFA检查的频率应为半年至1年；重度DR应立即行全视网膜光凝。若出现黄斑水肿，应在全视网膜光凝之前先行黄斑格栅样光凝，以防黄斑水肿加重。复查FFA应控制在2～4个月，如果玻璃体增殖并发黄斑水肿需马上行玻璃体切割术。另外，超声乳化手术动作要尽量轻柔、准确，器械进出前房时尤需注意，避免器械刺激虹膜，前房骤深骤浅，以减少炎症介质的释放，减轻血-眼屏障的破坏和黄斑区视网膜牵拉。因此，术后定期复查，及早发现眼底病变进展，及早采取有效治疗措施对于阻断或延缓疾病发展至关重要。