下咽癌国内统计占全身恶性肿瘤的0.15%～0.24%，占头颈部恶性肿瘤的2%左右^[1]。下咽癌发病位置特殊，恶性度高，预后差，早期即可侵犯颈深部组织；易发生淋巴结转移，总体转移率在70%左右，主要转移部位为颈部淋巴结，罕有转移到腋窝淋巴结的文献报道。2014年5月，我科收治下咽癌伴腋窝淋巴结转移患者1例，报告如下。

患者，女，52岁，因甲状腺左叶切除术后50 d、咽部异物感30 d入我科就诊。50 d前于外院甲状腺外科行甲状腺左叶切除术+左侧颈部淋巴结摘除术，术中快速病理报告：结节性甲状腺肿；颈部淋巴结内可见癌转移，倾向于鳞状细胞癌。术后出现声音嘶哑、咽部异物感及吞咽疼痛，为查找原发灶，术后1个月于外院行PET-CT，结果示(图 1、图 2)：左侧声门区局灶状脱氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose，FDG)代谢增高影；左侧腋窝多发结节状中密度阴影，FDG代谢增高。

图1(Fig. 1)

图1 左侧梨状窝FDG高代谢影 Fig. 1 This image reveals high metabolism of the FDG in the left pyriform sinus

图2(Fig. 2)

图2 左侧腋窝区域FDG高代谢影 Fig. 2 This image reveals high metabolism of the FDG in the left axillary area

该患者后至我院门诊，查电子喉镜(图 3)示：左侧声带固定于旁中位，右侧声带运动尚可，双侧声带光滑。左侧杓会厌皱襞、左侧披裂外侧表面见淡红色新生物，表面欠光滑。于左侧杓会厌皱襞取病理，结果报告：中分化鳞状细胞癌。遂诊断为“下咽癌”收入院。

图3(Fig. 3)

图3 左侧杓会厌皱襞、左侧披裂外侧表面见淡红色新生物 Fig. 3 An visible lesion can be observed which invades the left aryepiglottic fold and lateral aspect of the left arytenoid

术前常规检查未见异常，左侧颈部及胸骨上窝弧形手术切痕，左侧颈部皮下略肿胀，Ⅱ区触及大小约1.5 cm×1.0 cm大小淋巴结，活动度尚可；左侧腋窝可触及数枚大小约1.0 cm×1.0 cm的淋巴结，活动度可。喉部平扫及增强CT示：左侧杓会厌皱襞增厚，左侧梨状窝变浅。食道镜示：食道入口及食道未见异常。颈部及腋窝彩超示：甲状腺术后，左侧未见明显甲状腺腺体样回声。左侧颈部可见多个淋巴结回声。左侧颈部较大者为1.4 cm×0.9 cm，左腋下可见多个低回声光团，较大的1.1 cm×0.8 cm，边界尚清，形态尚规则。彩超引导下腋窝淋巴结穿刺病理报告：(左腋窝淋巴结穿刺)内见异型细胞巢，形态符合鳞状细胞癌转移。乳腺彩超示未见异常。

我科联合乳腺外科行气管切开术+下咽及喉部分切除术+左侧颈部淋巴结清扫术+左侧腋窝淋巴结清扫术，术中采用颈阔肌皮瓣转移修补下咽侧壁。术后予以抗感染、对症支持治疗。

术后病理：(左侧下咽)中分化鳞状细胞癌，浸润深度约3 mm，未累及软骨，脉管内见癌浸润；左侧颈部Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区淋巴结(5/10)见癌转移；左腋下Ⅰ、Ⅱ组(24/46)淋巴结见鳞状细胞癌转移(图 4)；胸肌间(0/1)淋巴结未见癌转移。

图4(Fig. 4)

图4 左侧腋窝淋巴结内见大量癌巢(×10) Fig. 4 This image reveals that left axillary lymph node is infiltrated by plenty of carcinoma cells(×10)

免疫组化染色结果：p63(+)、PR(-)、CK5/6(+)、ER(-)、Ki67(阳性率60%)、P40(+)、Syn(-)、CgA(-)。

患者术后恢复良好，可堵管呼吸，进食顺利。术后4周行常规放、化疗治疗，放射总剂量至 23 Gy时，患者本人执意放弃治疗，遂治疗中止。现术后定期随访1年，复查喉镜时见喉口及周围黏膜光滑，右侧披裂及声带运动良好(图 5)，全身检查未见肿瘤局部复发及远处转移。

图5(Fig. 5)

图5 新喉口黏膜光滑，右披裂及声带运动良好 Fig. 5 Normal mucous membrane can be observed one year postoperatively in the reconstructed area

下咽部有丰富的淋巴管网，下咽癌易早期发生淋巴结转移。下咽部淋巴可引流至颈深淋巴结组、咽后淋巴结、气管旁淋巴结，因此以上三个区域为下咽癌淋巴结转移的好发区域，又以同侧颈部Ⅱ、Ⅲ组淋巴结转移最为常见。但腋窝区域淋巴结转移比较罕见，对于头颈肿瘤腋窝淋巴结转移，国内外只有几例报道。

Alavi等^[2]报道，342头颈部鳞状细胞癌的患者中，有5例(1.5%)发生锁骨平面下淋巴结转移(包括腋窝淋巴结、腹股沟淋巴结及胸部淋巴结)。Gowen等^[3]报道，对死于原发性头颈部鳞状细胞癌患者尸检，发现腋窝淋巴结转移率为2%～9%。但Luiz等^[4]认为，除了乳腺癌或黑色素瘤之外，腋窝淋巴结触诊阴性的患者，不常规行腋窝淋巴结活检，故实际转移率可能会更高。

Koch等^[5]曾报道4例头颈部鳞状细胞癌(2例声门上型喉癌，1例下咽癌，1例颈部原发灶不明转移癌)发生同侧腋窝淋巴结转移，均为先行手术或放、化疗治疗多年后发现腋窝淋巴结转移。因此，Koch考虑其发生腋窝淋巴结转移可能与手术或放化疗治疗改变了淋巴循环结构有关。Cheng等^[6]报道，1例扁桃体鳞状细胞癌患者放疗1年后发现腋窝鳞状细胞转移。本例患者虽先行甲状腺左叶切除术，左侧淋巴结摘除术后发现腋窝淋巴结转移，但其间隔时间仅20 d，故手术改变淋巴循环管道改变导致其转移可能性不大。Kowalski等^[4]进一步总结头颈鳞癌发生远处淋巴结转移的原因：①大量癌细胞进入淋巴道，造成淋巴管远端堵塞，癌细胞沿淋巴道逆行转移；②肿瘤发生远处器官转移，进而导致其临近淋巴结转移；③血行转移；④其他原发性肿瘤转移。

elson等^[7]报道1例腋窝淋巴结转移喉癌患者，行双侧腋窝淋巴结清扫后，存活25年，无复发，故其认为腋窝淋巴结发现鳞状细胞癌转移，应该考虑行腋窝淋巴结标准清扫。但Ezhov等^[8]报道1例腋窝淋巴结转移喉癌患者，行双侧腋窝淋巴结清扫后6个月后去世；McKenzie等^[9]报道1例扁桃体鳞癌出现腋窝淋巴结转移，未行任何治疗，4月后去世；Toma等^[10]报道1例鼻咽癌行放疗2年后，发现腋窝淋巴结转移，给予腋窝区放疗，随访5年，患者无复发。

下咽癌腋窝淋巴结转移罕见，发生机制尚不明，预后较差。本例患者于外院甲状腺外科治疗不规范，我科对其的治疗步骤受到影响。如甲状腺肿物术前行细针穿刺活检，以及颈部包块穿刺活检，可明确排除甲状腺恶性肿瘤，并提前获知颈部淋巴结为鳞状细胞癌转移。目前我院甲状腺外科收治的甲状腺肿瘤患者，常规请耳鼻喉头颈外科会诊，查电子鼻咽喉镜，排除鼻咽、喉、下咽的有关其它病变，有利于避免类似本病例患者的情况再次发生。该例患者于外院行PET-CT，发现腋窝淋巴结转移，PET-CT对于诊断头颈恶性肿瘤的远处转移具有比较重要意义。对于头颈恶性肿瘤的患者，尤其是晚期患者，腋窝的相关检查很有必要。