2016, Vol. 30
2. 青岛大学附属医院 产科, 山东 青岛 266003
2. Department of Obstetrics, the Affiliated Hospital of Qingdao University, Qingdao 266003, Shandong, China
基于大量循证医学证据，我国突聋多中心临床研究协作组提出了2015版突聋诊疗指南，该指南增加了依据听力曲线的分型，并进一步细化了不同类型的治疗方案，为临床医生提供了宝贵的指导意见。以往对影响突聋预后相关因素的研究较多，但观点不一，且大部分研究未考虑疗程这一影响因素。本研究通过回顾性分析185例突聋患者的临床资料，以新版指南为依据，分析影响突聋预后的相关因素，并进一步探讨适宜的治疗疗程。
1 资料与方法 1.1 研究对象选取2013年1月至2015年7月间在青岛大学附属医院接受治疗的住院突聋患者185例(228耳)，其中男83例，女102例；12～87岁，中位年龄50岁；左耳87例，右耳55例，双耳43例；听力曲线分型：低频下降型45耳，高频下降型42耳，平坦下降型87耳，全聋型54耳。均符合《突发性聋诊断和治疗指南》(2015版)中突聋的诊断标准[1]：72 h内突然发生的、原因不明的感音神经性听力损失，至少相邻2个频率听力下降≥20 dB；排除以突聋首诊的患者6例，其中大前庭水管综合征3例，听神经瘤2例，病毒性脑干炎1例。
1.2 治疗方法与听力测试治疗方案均采用综合治疗(静脉用药+高压氧治疗)，静脉用药包括：糖皮质激素(地塞米松/甲强龙)、前列地尔注射液、银杏叶提取物注射液、胞磷胆碱钠注射液、弥可保注射液等；高压氧治疗前首先排除禁忌证，且与静脉用药方案同期进行。7 d为1个疗程，共治疗1～4疗程，每个疗程结束后即行纯音听阈测试。
1.3 疗效评定根据《突发性聋诊断和治疗指南》(2015版)中相关标准进行疗效分级[1]，痊愈：受损频率听阈恢复至正常，或达健耳水平，或达此次患病前水平；显效：受损频率平均听力提高30 dB以上；有效：受损频率平均听力提高15～30 dB；无效：受损频率平均听力改善＜15 dB。总有效率(%)＝(痊愈＋显效＋有效)/患耳总数×100%。
1.4 统计学处理采用SPSS 20.0统计学软件。单因素分析采用χ2检验，筛选影响总有效率的因素，而后对相关因素进行多因素二元Logistic回归分析。取检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结 果 2.1 临床疗效228耳治疗后，无效144耳(63.2%)，有效31耳(13.6%)，显效23耳(10.1%)，痊愈30耳(13.1%)，总有效率为36.8%。
2.2 突聋患者的临床病理特征与疗效的关系单因素分析显示，性别、年龄、听力曲线类型、发病至治疗时间、损伤频率平均听阈、疗程均与总有效率密切相关(P＜0.05)，而与耳侧及眩晕、耳鸣及耳闷等伴随症状无关(P＞0.05)。随着年龄增大，总有效率呈下降趋势；随着发病至治疗时间的延长，总有效率亦呈下降趋势，其中发病7 d内就诊预后最好，30 d后总有效率显著下降，60 d后再就诊预后最差；随着疗程的增加，总有效率呈升高趋势，其中第3疗程的总有效率高于第1疗程(χ2=6.757，P=0.005＜0.008)，第1与第2、第1与第4、第2与第3、第2与第4及第3与第4总有效率比较均无显著差异(P＞0.008)。见表 1。
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表 1 突聋患者的临床病理特征与疗效的关系 Table 1 Relationships between the clinicopathological features of patients with sudden deafness and efficacy |
将上述对总有效率有影响的因素进行多因素二元Logistic回归分析，结果表明性别、年龄、听力曲线类型、发病至治疗时间、疗程与总有效率有相关性(P＜0.05)，而听力损伤频率平均听阈与总有效率无关(P＞0.05)。年龄、发病至治疗时间与总有效率呈负相关，随着年龄增大、发病至治疗时间延长，总有效率降低；疗程与总有效率呈正相关，延长疗程有益于疗效提高。见表 2。
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表 2 影响突聋的相关因素与总有效率的二元Logistic回归分析 Table 2 BinaryLogisticregression analysis on relevant factors influencing sudden deafness and overall response rate |
本研究突聋患者的痊愈率、显效率、有效率及总有效率均低于我国突聋多中心临床研究协作组提供的数据[痊愈率(36.91%)，显效率(22.36%)，有效率(19.34%)，总有效率(78.61%)][2]。疗效偏低的原因可能在于:①住院患者听力损失程度往往比门诊患者重，预后相对较差，而本研究未纳入门诊患者是导致疗效偏低的主要原因；②不同听力曲线类型的患者均采取相同的治疗方案，而该方案可能对某种类型来说不是最佳方案，且有别于新指南提供的治疗方案；③由于个人原因，其中52.6%患耳仅进行1疗程的治疗，如果继续治疗，疗效可会提高。单因素分析显示，性别、年龄、听力曲线类型、发病至治疗时间、损伤频率平均听阈及疗程均与总有效率密切相关，而与耳侧及眩晕、耳鸣及耳闷等伴随症状无关。多因素回归分析表明，性别、年龄、听力曲线类型、发病至治疗时间、疗程与总有效率有相关性，而听力损伤频率平均听阈与总有效率无关。
本研究中左耳发病率(57.0%)高于右耳(43.0%)，原因可能在于一般情况下，言语中枢位于左侧大脑，支配右侧外周；右耳多为惯用耳，左耳多起辅助作用，用以消除噪声，改善在噪声环境下的言语识别。突聋是身体在应激状态下，为确保中枢其他重要部位的血供而采取的防御反应，故左耳被舍弃的可能性更大[3]。耳源性耳鸣的发病机制包括产生于耳蜗的末梢理论和产生于听觉神经中枢系统的中枢理论[4]，与突聋不完全相同，存在一定独立性，两者之间可能不存在绝对关联性。关于耳鸣是否影响突聋预后，目前尚无统一观点。有研究发现[5]，伴有耳鸣的患者预后较差，但也有研究表明，伴有耳鸣患者预后较好[6-7]。张燕霞等通过探讨突聋预后的影响因素，认为耳鸣、耳闷对预后无影响。而王晓丽等研究证实，各型突聋患者耳闷症状的缓解与听力恢复情况基本上平行，伴有耳闷者的听力恢复效果可能略好于不伴耳闷者[8]。由于患者往往将耳闷与听力减退混淆，国内教科书也未对耳闷塞感确切定义，同时也缺乏客观的诊断方法，因此对耳闷仍待进一步研究。目前普遍认为，出现眩晕往往提示病变不仅仅局限于耳蜗，同时也累及了前庭系统，病变范围较广，从而导致预后较差，但也有学者[9]认为眩晕与预后无影响。本研究结果显示，耳侧及耳鸣、耳闷、眩晕等伴随症状均对突聋预后无影响。
关于听力曲线类型对突聋预后影响的研究较多，均发现不同听力曲线类型的患者预后差别很大。越来越多的学者认为不同听力曲线类型的发病机制不同，在治疗中应该针对不同病因采取不同的治疗方案。日本、德国等早已依据听力曲线进行了分型[10]，并对不同类型患者制定了不同治疗方案。我国新发布的突聋诊疗指南依据听力曲线进行分型，并针对不同发病机制采取不同的治疗方案。目前普遍认为，膜迷路积水往往导致低频听力下降；毛细胞损伤大多引起高频听力下降；血管纹功能障碍或内耳血管痉挛是平坦下降型的主要发病机制；内耳血管栓塞或血栓形成是导致全聋型发病的主要机制[11-12]。本研究发现，低频下降型的总有效率和痊愈率均高于其他类型，主要原因在于膜迷路积水对药物治疗比较敏感；平坦下降型和全聋型的总有效率相近，但全聋型痊愈率(0.0%)低于平坦下降型痊愈率(8.0%)，说明患者一旦全聋，几乎无痊愈的可能；高频下降型的总有效率最低，主要原因是毛细胞损伤后很难恢复，与张伟等研究结果一致[13]。此外，女性患者预后优于男性，进一步对原始资料中男女患者不同听力曲线类型构成比进行分析发现，男性患者中低频下降型占10.2%，高频下降型占27.8%，平坦下降型占38.9%，全聋型占23.1%；女性患者中低频下降型占27.5%，高频下降型占10.0%，平坦下降型占38.3%，全聋型占24.2%。可见，男女之间低频下降型和高频下降型的分布大致相反，而这两种类型预后又存在明显差异，这或许是女性患者预后好于男性的主要原因之一。
内耳的退行性改变是导致老年人预后较差的主要原因。在老年过程中会发生红细胞滤过能力降低、血液黏滞性和红细胞僵硬度增加等血液流变学改变；且心脑血管疾病、高血压、糖尿病及高血脂等发生率较高，影响组织器官微循环，因此老年人预后较差。但也有研究证实，年龄与预后无相关性[14]。Jeyakumar等[15]认为，年龄越小，疗效越差。本研究证实，随着年龄增大，总有效率逐渐降低。
Lin等[16]在短时间阻断豚鼠迷路动脉制作的内耳缺血模型中发现，毛细胞在不同的缺血时间中表现出不同的改变。内耳缺血＜30 min时毛细胞的结构和功能无明显变化；缺血≥1 h时毛细胞开始出现丢失，听性脑干反应(auditory brainstem response，ABR)阈值提高，但2周内ABR阈值逐渐下降；若缺血≥2 h，毛细胞大量丢失，尤其是底周毛细胞近乎缺失，ABR阈值出现不可逆性升高。因此为避免毛细胞和耳蜗神经发生不可逆性损伤，早期干预具有积极意义。同时周彬等[17]也认为，早期治疗效果较好。本研究发现，随着发病至治疗时间的延长，总有效率呈下降趋势，其中发病7 d内就诊预后最好，30 d后总有效率显著下降，60 d后再就诊预后最差，但并不意味着因就诊较晚而放弃治疗，积极的干预仍有助于听力改善。例如，本研究中发现1例55岁女性患者，为低频下降型，损伤频率平均听阈为46.7 dBHL，发病半年后才行治疗，后经积极治疗最终痊愈。
听力损失程度是否影响预后一直存在争议，一般认为听力损伤越严重，预后往往较差。目前关于听力损伤程度对疗效影响的研究，绝大部分学者采用世界卫生组织(world health organization，WHO)和我国GB/T16180-1996《职工工伤与职业病致残程度鉴定》的标准[18]，但这2种标准均计算0.5、1、2、4 kHz处的平均听阈，而不是单纯分析损伤频率，本研究认为上述标准不能完全反映听力损伤程度，因此仅分析有听力损失的频率。单因素分析显示，损伤频率平均听阈与预后有关。但经多因素回归分析后发现，听力损伤频率平均听阈与总有效率无关，提示全聋型患者的预后并非最差。
目前，关于疗程对突聋预后的研究较少。不同听力曲线类型的发病机制及预后不同，例如损伤的毛细胞需要较长时间才可恢复，因此对于不同听力曲线类型患者应采取不同的方案和疗程。本研究结果显示，随着疗程的增加，总有效率呈升高趋势，其中第3疗程的总有效率高于第1疗程，第1与第2、第1与第4、第2与第3、第2与第4及第3与第4总有效率比较均无显著差异，说明患者应至少接受3个疗程的治疗，才可提高总有效率。比较痊愈率发现，只有第1与第3疗程间差异有统计学意义，因此经过1个疗程治疗仍未痊愈者，应继续治疗2个疗程，痊愈率才可明显提高。
综上所述，女性突聋患者预后优于男性患者；随着年龄增大、发病至治疗时间的延长，总有效率呈下降趋势；低频下降型预后最好，平坦下降型、全聋型次之，高频下降型最差。早期治疗可提高临床疗效，而对第1疗程无效者，宜再继续治疗2个疗程。
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