2016, Vol. 30
慢性中耳炎和中耳胆脂瘤为耳科常见疾病，多表现为鼓膜穿孔、反复耳流脓和听力下降等，甚至引起颅内外并发症，严重影响患者生活质量。外科手术为其主要治疗手段之一，以清除病变和重建听力为目的，其中开放式鼓室成形术是较严重的慢性中耳炎和中耳胆脂瘤的主要术式之一。随着耳科显微手术技术的进展，最大限度保留或提高患者的听觉功能已成为可能。钛质人工听骨因良好的生物相容性和组织亲合性而成为目前较为理想的一种听骨修复材料。近年来，我科采用钛质人工听小骨进行听骨链重建，取得了良好效果。2013年1月至2015年3月，我们对慢性中耳炎或中耳胆脂瘤患者行开放式鼓室成形术并Ⅰ期钛质人工听小骨听力重建共65例，报道如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料65例术前均行纯音测听、声导抗、颞骨CT和耳内镜等检查，均经手术及病理明确诊断，其中男30例，女35例；16~65岁。中耳炎分型按照中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会2012分型标准[1]，其中慢性中耳炎35例，伴有鼓室硬化者5例；中耳胆脂瘤30例，伴有鼓室硬化灶1例，并有胆固醇肉芽肿3例，存在迷路瘘管5例；所有患者接受开放式鼓室成形术并钛质人工听小骨植入：置入部分人工听骨赝复物(partial ossicual replacement prostheses，PORP)55例(科思钛质人工听小骨50例，宾格钛质人工听小骨5例)，全人工听骨赝复物(total ossicual replacement prostheses，TORP)10例(科思钛质人工听小骨8例，宾格钛质人工听小骨2例)。
1.2 手术方法全身麻醉后，所有患者均取耳后切口，先行乳突切开术和上鼓室鼓窦切开术，去除已磨薄的外耳道后壁，磨低面神经嵴，将面神经外侧尽可能轮廓化，充分去除窦脑膜角的气房和骨质，开放上鼓室前上隐窝。如外耳道前壁和下壁有明显凸起则行外耳道成形术。探查和清理鼓室内胆脂瘤及肉芽组织，去除病变听小骨，尽可能保留锤骨柄和鼓膜张肌腱。术中探查咽鼓管以确保其通畅,若镫骨上结构完整，镫骨足板活动，采用PORP行听力重建手术；若镫骨上结构缺损，镫骨足板活动，使用TORP行听力重建手术。安放人工听骨时应测量好所用人工听骨的高度，将赝复体(PORP或TORP)的轴裁成合适距离，裁剪标准以保留锤骨柄者不能高于锤骨柄；未保留锤骨柄者，以面神经水平段至第二屈膝部的高度来测量听骨假体长度，避免过长或过短。鼓膜修复材料均使用自体耳屏软骨及软骨膜，采用内置法鼓膜修补术。在人工听骨与鼓膜间放置耳屏软骨片，鼓室内放置小块抗生素明胶海绵维持鼓膜形态和保持人工听小骨的稳定性，行耳甲腔成形术扩大外耳道口，乳突腔及外耳道用含抗生素粉的明胶海绵和碘仿纱条填塞，术耳加压包扎。术后常规抗生素治疗，10～14 d抽取耳内填塞碘仿纱条，而后定期清理术腔直至完全上皮化。
1.3 疗效评价随访时间为6～33个月。听力水平以500、1 000、2 000、4 000 Hz的纯音气导听阈均值(puretone average，PTA)计算，比较手术前和术后1、3、6个月时听力情况。评估标准以手术后气骨导差(air-bone gap，ABG)≤20 dB者为听力提高有效。
1.4 统计学处理采用SPSS 13.0统计学软件，各组间进行方差分析(F检验)，术前、术后PTA和ABG比较采用配对资料t检验，听力恢复的疗效比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结 果 2.1 术后一般情况术前及术后均无周围性面瘫发生，术中见面神经水平段裸露者13例，其中中耳胆脂瘤组裸露10例，慢性中耳炎组3例。术后出现眩晕3例，为术中存在迷路瘘管者，术中迷路瘘管取颞肌筋膜覆盖修复，眩晕均在4～5 d内逐渐缓解；1例患者诉同侧味觉长期减退；30例患者诉术后耳后麻木感及间歇性疼痛，3～6个月左右逐渐缓解。术前伴有耳鸣者42例，术后耳鸣消失者15例，保持不变者16例，较术前加重者11例。术后50例有较轻微声音遥远感，约在6~12个月逐渐缓解。术后1个月左右，共计63例患者鼓膜愈合，1～3个月乳突腔上皮化良好，术腔干燥；2例未能干耳，后由于感染分别于术后3个月及6个月时钛质人工听骨(均为TORP)脱出。
2.2 听力结果术前所有患者PTA、ABG无明显差异(P＞0.05)。术后第1、3、6个月，纯音测听示PTA均较术前降低(表 1)，差异有统计学意义(F＝6.35，P＜0.05)。术后6个月听力水平达到较佳状态，ABG均值较术前明显降低，差异具有统计学意义(P＜0.05)(表 2)。术后ABG≤20 dB者达39耳(表 3)。
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表 1 术前、术后PTA比较(x±s，dBHL) Table 1 Comparison of PTA before and after surgery(x±s，dBHL) |
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表 2 术前、术后ABG比较(x±s，dBHL) Table 2 Comparison of ABG before and after surgery(x±s，dBHL) |
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表 3 术后ABG结果(耳数) Table 3 Disribution of ABG after surgery (calculated by number of ear) |
慢性中耳炎和中耳胆脂瘤为耳科常见病多发病，目前对于其治疗主要是在彻底清除病变的基础上，力求干耳，防止颅内外并发症，同时重建听骨链以提高听力[2]。随着耳显微外科技术及材料科学的进步，中耳重建术的效果逐步提高。开放式鼓室成形术主要应用于中耳胆脂瘤和合并硬化型乳突慢性中耳炎，处理得当的开放式鼓室成形术能够更好地预防复发，保护残余听力。
本院自开展开放式鼓室成形术加Ⅰ期钛质人工听小骨进行听骨链重建治疗慢性中耳炎及中耳胆脂瘤以来，取得了良好效果。本组患者干耳率达96.9%(63/65)，术后平均气骨导差较术前缩小，术后气骨导差(ABG)≤20 dB者达39耳(60%)，与杨仕明[3]、罗五根[4]及系列国外文献[5-9]报道结果一致。
通过前期研究，我们认为对于开放式鼓室成形术，恰当适合的手术方法是成功的关键。听骨链重建前必须保证鼓室及乳突腔无残存胆脂瘤及病灶残留，术中尽可能保留锤骨柄和鼓膜张肌腱，以便将钛质人工听小骨稳定于良好位置。但若完整保留锤骨，长时间后可能出现突出锤骨头与上鼓室粘连，影响鼓膜及听骨链的运动，以致出现声波传导减弱，导致听力改善欠佳。刘林等[10]认为，鼓膜张肌腱的完整有利于维持鼓室成形术后鼓膜的正常位置和形态，听力重建术中保留鼓膜张肌腱对术后听力恢复有明显改善作用。为避免钛质人工听小骨固定，术中钛质人工听小骨应适当向前倾斜，并与外耳道后壁上的骨性鼓沟后部以及面神经水平段保持一定距离，在前方亦应与鼓岬保持一定距离，尤其是在使用TORP时。术中尽量磨低面神经嵴，充分开放后鼓室，不但利于后鼓室病变去除，同时也利于钛质人工听小骨的安装及避免与外耳道后壁上的骨性鼓沟粘连。外侧的重建鼓膜与内侧的镫骨足板要给予钛质人工听小骨一定力量，以保证能够有效进行声音传导，而不会给予镫骨上结构或足板过大压力，以免出现镫骨上结构萎缩甚至内耳损伤。术前、术中需了解咽鼓管功能及通畅程度，如估计咽鼓管不良且短期内无法恢复，则需考虑二期行钛质人工听小骨植入，否则钛质人工听小骨易脱出。钛质人工听小骨与鼓膜之间垫一片软骨片，这样能明显降低钛质人工听小骨脱出。钛质人工听小骨的长度应根据鼓室腔的深浅而进行个性化裁剪，过长、过短均易致脱出。保留锤骨柄者不能高于锤骨柄；未保留锤骨柄者，以面神经水平段至第二屈膝部的高度来测量听骨假体长度，略高于该段1 mm左右，不能明显高于或低于该段面神经。
中耳听骨链重建的结果除手术技术外，听骨链重建的材料选择亦很重要。理想的听骨链修复人工材料应具有高度的生物相容性、无不良反应的发生、不膨出、不被吸收、有长期稳定的特性、不影响声音的传导[11]。自体的软骨、骨皮质、砧骨均可用于听骨链的重建。但自体材料有一定局限性，如：慢性中耳炎、胆脂瘤患者或听小骨显微镜下鳞状上皮浸润，重新塑型使手术时间延长；吸收和/或失去刚性(尤其是软骨)；与中耳壁粘连固定，可能发生听小骨骨炎，胆脂瘤患者残留胆脂瘤的可能性增加[11-12]。钛质人工听小骨具有质量轻、质地硬、无毒无腐蚀性、生物相容性好等优点，文献报道[13-14]该材质听骨赝复物有很好组织相容性并能很好提高患者听力。本研究结果也证实了钛质人工听小骨在开放式鼓室成形术中进行听骨链重建，能够提高患者听力，组织相容性好，是较为理想的听力重建材料。
本研究有2例患者出现钛质人工听小骨脱出，脱出率3%(2/65)，分析原因均为术后术腔感染未能干耳患者。文献认为人工听小骨脱出的因素有[15]：① 钛听骨高度过高；② 钛听骨歪斜；③ 软骨片过小、薄、移位；④ 鼓室含气腔渐变小；⑤ 听骨假体存在设计缺陷。我们认为，为防止术设假体脱出，术前应注意围手术期处理，积极抗感染治疗，尽量在感染得到适当控制后进行手术；选择咽鼓管功能良好者手术；术中尽可能保留锤骨柄和鼓膜张肌腱；钛质人工听小骨与鼓膜之间一定垫一定厚度软骨片。
综上所述，钛质人工听小骨具有良好的组织相容性和稳定性，开放式鼓室成形术Ⅰ期钛质人工听小骨进行听骨链重建治疗慢性中耳炎和中耳胆脂瘤能够有效提高患者的听力水平。适当的选择手术适应证患者、良好的手术技巧和围手术期处理是取得成功保证。因此，对符合植入指征患者可考虑使用钛质人工听小骨进行听骨链重建。
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