变应性鼻炎(allergic rhinitis, AR)是由IgE介导的鼻黏膜的Ⅰ型变态反应疾病，是一个全球性的健康问题，各个国家、各个种族及各个年龄段的人群均有发病，以阵发性喷嚏、清水样鼻涕、鼻塞及鼻痒等为典型症状，严重影响了患者社会活动、睡眠、学习及工作。AR发病过程中有多种细胞因子及炎症因子参与，另外，神经源性反应在其发病中也起着非常重要的作用^[1]。鼻黏膜含有大量血管和腺体，并受丰富的感觉神经和自主神经末梢支配。鼻腔的感觉神经主要是嗅神经和三叉神经，三叉神经的眼支和上颌支包含了来自鼻腔黏膜和鼻前庭的感觉神经纤维。分布于鼻腔的交感神经纤维源于脊髓第一、二胸节，神经元位于颈上神经节，节后纤维经翼管神经和三叉神经分支进入鼻腔。副交感神经纤维离开上涎核后与交感神经节后纤维共同组成翼管神经，进入鼻腔后分布于血管和外分泌腺(浆液黏液性和浆液性)。当受到变应原刺激后患者所出现的鼻塞、流清涕、鼻痒及喷嚏等症状均与这些神经纤维活动有关。

目前新版“变应性鼻炎诊断和治疗指南”^[2]中AR的治疗方法主要包括四项措施：一是环境控制，减少或避免变应原的接触，例如尘螨、花粉、真菌、蟑螂、动物皮屑、职业性变应原等；二是药物治疗，包括鼻用糖皮质激素、抗组胺药物、白三烯受体拮抗剂、肥大细胞膜稳定剂、鼻用减充血剂及中草药等；三是变应原特异性免疫治疗，即脱敏疗法；四是加强健康教育，提高患者对AR的认识和治疗依从性。可以说，大部分患者经规范化治疗后，症状能得到满意或较满意的控制，但仍有部分患者虽经治疗症状控制不满意，或无法耐受长期的药物治疗^[3]。这就需要选择其他的治疗方法，如外科治疗。由于缺乏足够的循证医学证据，AR外科治疗方法在临床上还存在不少争议，但多年来，一些临床医师一直在尝试外科干预作为补充手段来治疗难治性AR，主要从两个方面入手：一是纠正鼻腔异常的结构，包括鼻中隔矫正术、各种下鼻甲减容手术等；另一方面是降低鼻腔黏膜对各种异常刺激的敏感性，最主要的是神经阻断手术，包括岩浅大神经切断术、筛前神经切断术、翼管神经切断术及鼻后神经切断术等，临床上目前以后两种术式为主。这些外科治疗方法中，下鼻甲减容手术，特别是下鼻甲黏膜下减容手术是对AR有效、安全的治疗手段，在新版AR诊疗指南^[2]以及国外多个指南中都有推荐。2008年ARIA指南^[4]认为，对于出现持续性鼻塞或由于腺体增生而导致清水样分泌物增加的常年性AR或非变应性鼻炎患者，如果药物疗效不佳，可考虑行下鼻甲减容手术或减少下鼻甲黏膜的手术治疗。美国2015年临床实践指南^[5]也指出，对于下鼻甲肥大引起持续鼻塞的患者，药物治疗无效时可考虑下鼻甲减容手术。翼管神经切断术及鼻后神经切断术治疗AR虽然存在一定的争议，但近年来临床上也时有报道。本文通过文献复习并结合临床指南以及我们的实践经验，对难治性AR的一些外科治疗方法进行介绍。

鼻塞是AR的主要症状之一，而且对患者生活质量等的影响程度要高于其他症状^[6]。由于下鼻甲的肿胀肥厚是引起鼻塞最主要的原因，所以缩小下鼻甲体积是治疗AR最常采用的外科手段。

以缩小下鼻甲体积为目的的下鼻甲减容术或成形术有多种手术方式。Passàli等^[7]分析了6种下鼻甲手术方法的长期效果，其中包括下鼻甲切除术、激光烧灼术、电烧灼术、冷冻疗法、下鼻甲黏膜下组织切除术以及黏膜下组织切除术附加下鼻甲外移术。术后随访6年发现，只有下鼻甲黏膜下组织切除术保持了正常的鼻腔通气功能，鼻黏膜的纤毛功能和鼻腔局部IgA分泌功能也得以维持；配合下鼻甲外移术，可长期改善患者的鼻塞症状。Cassano等^[8]对30例伴有双侧下鼻甲肥厚的血管运动性鼻炎患者行下鼻甲成形术及蝶腭动脉结扎术(均为双侧)，发现术后1年患者的鼻塞症状及黏液纤毛转运时间明显改善。Chen等^[9]观察了160例伴有下鼻甲肥厚的常年性AR患者行下鼻甲减容术3年后的症状、鼻腔阻力及纤毛功能，均有明显改善。下鼻甲减容手术不仅减轻了患者的鼻塞症状，Lee^[10]利用微动力钻对60例患者进行了不同方法的下鼻甲减容术，术后随访1年，发现患者鼻塞、喷嚏、鼻痒、流涕及鼻涕倒流症状均有明显缓解。

有学者研究发现，下鼻甲黏膜内存在特异性着色的胆碱能神经节细胞聚集而成的微神经节，其节后纤维分布于黏膜下，构成副交感神经丛，并分布于腺体周围，进而提出鼻腔黏膜的副交感神经节后纤维不仅来源于蝶腭神经节，而且还来源于下鼻甲黏膜下的微神经节^[11]。行下鼻甲黏膜下部分切除术，不仅缩小了下鼻甲体积，而且减少了黏膜下的胆碱能微神经节，在改善鼻腔通气功能的同时，也降低了鼻黏膜的高反应性，所以对AR的其他症状也有缓解作用。

翼管神经包含交感神经纤维和副交感神经纤维，经翼管到达蝶腭神经节，再经鼻后神经出蝶腭孔分布到鼻腔。翼管神经切断术最初由Golding-Wood(1961) 提出，在上世纪70~80年代被广泛用于治疗AR、血管运动性鼻炎及鼻息肉等疾病。手术径路有经上颌窦、经鼻中隔、经腭、经鼻腔等。经上颌窦入路，有可能出现眼肌麻痹、出血、鼻窦感染、面部肿胀、上唇及颚部麻木、面部感觉过敏等并发症^[12]。经腭入路，有可能出现视力模糊、腭部瘘等并发症^[13]。经鼻腔入路，损伤较小，但也有出血、眼肌麻痹、流泪减少等并发症，而且寻找翼管神经存在一定的困难^[14]。所以2008年ARIA指南^[4]不建议采用翼管神经切断术治疗AR。

随着鼻内镜外科技术的发展，经鼻内镜行翼管神经切断术得到了越来越多的应用，近年的临床研究发现，内镜翼管神经切断术对于难治性AR和非变应性鼻炎取得了较好的远期临床效果^[15-16]，而且没有出现严重的手术并发症。一项系统回顾发现, 在符合条件的研究报告中，翼管神经切断后所有患者流涕症状明显改善，暂时性干眼症发生率为24.63%，没有颅神经受损及眼球活动障碍的并发症出现^[17]，由此认为翼管神经切断术对于难治性鼻炎患者来说是一个有效的外科治疗手段，特别是对于非变应性鼻炎患者。

但也有学者认为, 鼻腔黏膜的肿胀更多的是受鼻腔脉管系统内某些化学因子的直接刺激引起^[18]，尽管这些血管系统受非胆碱能副交感神经支配，在抗原刺激鼻腔黏膜时，部分参与了黏膜肿胀的激发。考虑到翼管神经切断后长期的泪腺分泌受抑制以及部分患者的症状复发，损伤更小的鼻内镜下鼻后神经切断手术可以作为需要外科治疗的AR患者的一个选择。总体来看，翼管神经切断手术操作仍有一定难度，需要术者具备较高的鼻内镜外科技术水平，以避免出现并发症。

鼻后神经来源于蝶腭神经节的翼管神经节后纤维及上颌神经的感觉纤维，主要经蝶腭孔进入鼻腔，其分支鼻后上神经内侧支、外侧支及鼻后下神经分别分布至鼻中隔、中鼻甲内侧壁、下鼻甲及鼻窦等处黏膜，支配了鼻腔鼻窦大部分的血管和腺体，影响鼻腔的通气功能和分泌功能。与翼管神经切断一样，切断鼻后神经就切断了分布到鼻腔的交感神经纤维和副交感神经纤维，而且还切断了一部分分布到鼻腔的感觉神经纤维，可以预料能减轻鼻腔黏膜的高敏感性和轴突反射，其疗效优于翼管神经切断术^[19]。鼻后神经切断术自1997年由Kikawada^[20]在鼻内镜下成功完成后，经过不断改进，手术过程已经非常安全可靠，手术时间也大大缩短，而且没有发现翼管神经切断术所出现的并发症。Ikeda等^[21]采用鼻后神经切断术联合下鼻甲成形术治疗56例难治性AR和非变应性鼻炎伴嗜酸性粒细胞增多综合征(NARES)患者，手术后鼻塞、喷嚏、流涕和嗅觉减退等鼻部症状总评分显著下降，在随访4年的时间内症状无明显加重倾向。笔者所在团队自2012年起开展经鼻内镜鼻后神经切断术，现已完成数百例，短期取得了良好疗效，术后鼻塞、流涕、喷嚏、鼻痒等症状均明显缓解^[22]，长期疗效仍在观察中。

鼻后神经切断后，鼻腔黏膜腺体数量明显减少，血管成分保持不变，炎性细胞包括中性粒细胞、嗜酸性粒细胞及淋巴细胞渗出明显减少^[23]。有学者对23例常年性AR患者行下鼻甲黏膜下减容术及鼻后神经切断术，发现术后6个月鼻腔盥洗液中IL-5及嗜酸性粒细胞活化趋化因子明显减少，下鼻甲黏膜的组织病理学检查发现固有层中炎性细胞及分泌腺减少，上皮层变成复层柱状上皮覆盖^[24]。但在鼻后神经切断的卵清蛋白致敏的AR大鼠模型中只发现鼻腔呼吸黏膜神经纤维分布减少、胆碱乙酰转移酶及神经肽类(包括P物质、降钙素基因相关肽、血管活性肠肽及神经肽Y)含量减少，鼻腔分泌抑制，而鼻腔黏膜厚度、嗜酸性粒细胞及肥大细胞浸润、IL-4及IFN-γ mRNA表达并未受影响^[25]。原因需要进一步的研究。

鼻后神经切断术主要围绕蝶腭孔进行，0°或30°鼻内镜下在中鼻甲后端附着处前方约0.5 cm沿中鼻甲长轴切开中鼻道黏膜直达骨面，用剥离器贴骨面向后上剥离，掀起中鼻甲尾端，暴露蝶腭孔周围约1 cm范围，显露从蝶腭孔穿出的血管神经束及单独骨管穿出之神经束，稍分离后辨认各鼻后神经分支及伴行的动脉，利用双极电凝或等离子刀先凝固再切断血管神经束，进一步凝固蝶腭孔血管神经束断端，为防止神经重新分布，术中可考虑封堵蝶腭孔和单独神经穿出之骨管口。

鼻后神经切断术的并发症问题，从目前文献报道来看未发现明显并发症，在笔者所完成的病例中仅一例出现了暂时的单侧流泪减少及同侧腭部麻木感，考虑可能是该例蝶腭神经节距蝶腭孔较近，术中在凝固切断血管神经束时有可能损伤了蝶腭神经节。因术中需切断蝶腭动脉，所以选择合适的操作器械是预防术中术后大出血的关键，笔者认为使用等离子刀更方便有效。

鼻后神经切断术在鼻内镜下操作简单，方便，便于临床推广应用。我国新版AR诊疗指南^[2]认为，在严格掌握手术适应证的前提下可推荐该手术用于治疗AR。日本2017年新发布的AR指南^[26]中提出，对于难治性流涕患者可考虑使用鼻后神经切断术。当然，临床仍然需要更多的循证医学证据。

总而言之，AR的外科治疗应基于药物治疗和/或免疫治疗等效果不佳的情况下，并且尽可能保留鼻腔功能和减少手术并发症。