变应性鼻炎(allergic rhinitis，AR)是特应性个体在接触尘螨、花粉、真菌、宠物皮屑等变应原后，由免疫球蛋白E(IgE)介导炎性因子释放，同时多种免疫细胞和细胞因子参与的鼻黏膜非感染性炎性疾病。根据发病季节、发作频率、病情程度，可将AR细分为若干亚型^[1]：季节性/常年性，间歇性/持续性，轻度/中-重度。季节性AR常见病因多为户外变应原，例如花粉；而常年性AR常见病因多为室内变应原，例如尘螨和宠物皮屑。AR多起病于青少年，患病率在成人和儿童分别高达10%~30%和40%，约40%AR患者睡眠质量受限，超过75%AR患者时常疲倦，约35%~40%AR患者合并鼻窦炎或哮喘，日常生活与工作学习严重受扰，个人、家庭乃至全社会的经济负担沉重^[2]。

AR常用治疗药物包括^[1]：口服/鼻用抗组胺药物，鼻用糖皮质激素，口服抗白三烯药物等。临床使用中常遇到以下问题：① 患者病情存在个体化差异，标准剂量AR治疗药物并不能让所有患者满意; ② 口服抗组胺药物多有程度不等的中枢神经抑制作用，使用过程中有可能影响日常工作、学习效率。鼻用糖皮质激素在少数患者中可引发局部刺激、鼻出血，甚至鼻中隔穿孔^[3]。这些药物不良反应会降低患者依从性; ③ AR作为慢性非感染性炎性疾病，其治疗需要长期化，而部分患者难以接受这一事实。以上问题促使变态反应临床工作者和AR患者寻求非药物途径，以期减少治疗药物剂量、甚至替代治疗药物。

在治疗上、下气道慢性炎性疾病中，重建黏膜功能是治疗主要靶点之一，具体措施包括：减轻炎性反应、清除细菌感染、恢复黏膜纤毛功能。鼻腔冲洗已经成为慢性鼻-鼻窦炎的重要治疗手段之一，而且也是AR临床指南所推荐的治疗方法^[1]。那么，鼻腔冲洗是否也能在AR治疗中发挥出重要作用，将是变态反应临床工作者和AR患者共同关心的问题。

使用鼻腔冲洗进行鼻部护理最早可追溯于15世纪《哈达瑜伽灯论》(Hatha Yoga Pradipika)，虽然也有使用酥油甚至自身尿液进行鼻腔冲洗的尝试，以纯水进行鼻腔冲洗的加拉洗鼻壶(Jala neti)最终成为现在各类鼻腔冲洗装置的始祖。现代医学体系中，鼻腔冲洗的最早描述见于1895年《英国医学杂志》(British Medical Journal)。近年来，鼻腔冲洗在临床应用越来越多，各类相关产品品牌涌向市场，一些国家和国际共识甚至已将鼻腔冲洗推荐为各种鼻部疾病的辅助治疗^{[1, 4-7]}。2012年发表的一项荟萃分析^[8]筛选了1994~2010年间多个数据库中关于鼻腔冲洗对于AR治疗作用的文献，最终选出10个前瞻性随机对照研究综合分析，总样本量超过400例，结果显示规律使用生理盐水进行鼻腔冲洗对AR成人和儿童均具有较好疗效，使用1~2个月后鼻部症状改善27.66%，药物用量下降62.10%，黏膜纤毛清除速度提高31.19%，生活质量改善27.88%。鼻腔冲洗使用便捷、花费较少、患者耐受度高且没有证据表明每天规律使用会损害健康。

现从作用机制、装置与方式、冲洗液理化特性和特点、与治疗药物联合使用及不良反应等方面详细介绍鼻腔冲洗。

鼻腔冲洗仅仅是单纯的机械干预，虽然有可能暂时清除鼻黏膜的局部固有免疫成分，例如分泌型IgA、IgM，但并不能直接增强免疫功能、不能直接产生减充血作用、也不能直接增强纤毛功能。对于存在过度分泌的慢性气道炎性疾病，例如慢性鼻-鼻窦炎，鼻腔冲洗可以改善黏液流变学特性，通过去除变应原和炎性黏蛋白改善黏膜纤毛功能，进而开放鼻腔通道^[9]。

市面上可购买到的鼻腔冲洗装置有很多样式，包括鼻腔喷雾器、雾化器、挤压瓶、球囊注射器等。Olson等^[10]使用40 mL放射显影剂观察不同鼻腔冲洗方式在健康受试者鼻腔分布，结果显示正压鼻腔冲洗能广泛地分布鼻腔和鼻窦，效果要明显优于负压鼻腔冲洗(吸鼻子)或雾化方式。Wormald等^[11]通过使用Tc99m标记5 mL鼻腔冲洗液发现灌洗方式要明显优于雾化、喷雾方式。部分研究还观察了不同冲洗液容量的区别，证实大容量冲洗液能带来更好疗效^[12-13]。Campos等^[14]的一项研究比较了26种不同品牌的鼻腔冲洗装置，也发现冲洗液容量越大，冲洗液可覆盖的鼻腔面积也就越大，但只有所用装置能提供≥120 mPa压力时才能覆盖整个鼻腔；此外，喷嘴和鼻孔紧贴程度、恰当调整喷嘴插入鼻前庭方向、配备止逆喷嘴、易于清洗和可使用微波炉加热这些特性也很重要。

体外试验证明, 冲洗液中含有的各种离子成分对鼻腔上皮细胞起着重要作用：① 钠离子可以抑制纤毛细胞钙流动，从而减少纤毛的摆动频率^[15]；② 镁离子可以通过减少炎性因子分泌^[16]和炎性细胞脱颗粒^[17]来减轻鼻黏膜局部炎症，但有意思的是镁离子同时也能增强鼻黏膜上皮细胞分泌IL-8^[18]；③ 镁离子和锌离子可以减缓炎症过程中呼吸道黏膜细胞的凋亡^[19]；④ 通过纤毛细胞表面相关受体，钙离子参与纤毛摆动的频率调节与同步化^[20]；乙酰胆碱和5-羟色胺的信使作用也是通过钙内流而实现^[20]；气流同样也是通过切边应力传导机制来刺激细胞钙内流和纤毛摆动^[20]; ⑤ 钾离子可以通过EGF/EGFR途径促进呼吸道上皮修复^[21-22]; ⑥ 作为缓冲液主要成分，碳酸氢根离子能有效降低黏液黏稠度、改善纤毛细胞清除能力^[23]。

在体外试验中，pH＜7或pH＞10的冲洗液抑制大鼠和鸡胚呼吸道纤毛摆动频率^[24]；酸性冲洗液同样抑制人呼吸道纤毛摆动频率，而弱碱性溶液则作用相反^[25-26]。但在体内试验中，不同研究的结论往往相互矛盾^[27-28]。除了pH值，冲洗液渗透压也影响纤毛清除能力：在体外试验中，相较于0.9%生理盐水，无论高渗(1.5%)还是低渗(0.45%)冲洗液均会降低纤毛摆动频率^[24]，使用14%高渗冲洗液甚至会不可逆抑制纤毛摆动，引发黏液过度分泌、紧密连接部位的渗透性增高^[29-31]。在体内试验中，使用高渗溶液会对气道产生刺激作用，增加气道分泌和渗出^[32]，因此在呼吸内科有时会使用高渗盐水进行支气管激发试验来评估气道高反应性。但也有研究得到与前面矛盾的结果：通过糖精试验可以证实3%~5%高渗冲洗液能增强健康受试者的鼻黏膜纤毛清除能力^[33-34]。

Chusakul等^[35]通过一项双盲随机交互式研究比较了不同pH值等渗盐水，36例AR患者先后使用3种盐水治疗，每种使用10 d后经过洗脱期再换下一种。其中A组未使用缓冲液，pH值为6.2~6.4；B组使用弱碱缓冲液调整pH值至7.2~7.4；C组使用碱液将pH值调至8.2~8.4，结果显示三组疗效差异无统计学意义。不良反应发生率：① 鼻烧灼感，A组36.1%，B组19.4%，C组25.0%；② 耳胀痛感，A组30.6%，B组33.3%，C组25.0%。三组中，pH值7.2~7.4的鼻腔冲洗液最受欢迎。在一项前瞻性对照研究^[36]中，将220例5~9岁对牧草花粉过敏的AR患儿随机分为三组，分别使用普通生理盐水、2.7%高渗盐水和不使用鼻腔冲洗。经过4周治疗后，结果显示，高渗盐水显著改善流涕、鼻痒、喷嚏、鼻塞及中耳积液症状，普通生理盐水仅能减轻流涕、喷嚏症状，同时对照组症状无改善。相较另两组，高渗盐水可改善鼻甲肥大和腺样体肥大、减少抗组胺药使用。另一项前瞻性随机双盲安慰剂对照研究^[9]观察使用等渗生理盐水和高渗盐水(1.25%)治疗AR患儿，经过4周每日2次240 mL容量的鼻腔冲洗，两组鼻部症状和生活质量均有改善，耐受良好。在治疗2周时，高渗盐水较生理盐水能更好地改善生活质量、减少口服抗组胺药使用；但在4周时两组间未再有显著差异。也有随机对照研究观察到妊娠期AR患者使用高渗盐水治疗6周后其鼻炎症状评分和抗组胺药用量均明显降低^[37]。

在研究鼻腔冲洗对AR治疗效果的文献中多使用常温盐水。蔺林等^[38]观察使用15 ℃(低于室温)、25 ℃(室温)、40 ℃(高于室温)3种不同温度生理盐水对AR患者进行鼻腔冲洗，结果提示经治疗30 d，15 ℃及25 ℃的鼻腔冲洗条件对改善鼻部症状及鼻腔冲洗液中组胺和嗜酸性粒细胞阳离子蛋白(ECP)含量无明显影响，但使用40 ℃生理盐水则可显著减轻患者喷嚏、鼻塞症状的视觉模拟量表(VAS)评分，同时鼻腔冲洗液中组胺含量显著下降。最近的另一项研究^[39]也发现，使用36 ℃温盐水为66例AR患儿进行鼻腔冲洗，12 d后显著减轻了鼻黏膜中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润。

此外，还有研究使用管道自来水(tap water)对季节性AR患者进行鼻腔冲洗：经过3周使用普通自来水鼻腔冲洗，自来水鼻腔冲洗联合地氯雷他定组的生活质量改善显著优于单纯地氯雷他定组^[40]。

在1995年就有研究显示，含有大量矿物质和微量元素的富营养海水能够促进细胞生长，这一作用明显优于生理盐水或稀释海水^[41]。2003年一项研究进而发现，与等渗生理盐水相比，海水可以增加支气管上皮细胞的生存能力^[42]。另有使用0.1%羟甲唑啉造模的研究显示，海水能明显保护猪鼻黏膜抵御炎症，防止纤维化和化生发生^[43]。在体外试验中，海水能减少IL-8、RANTES等促炎因子的产生^[42-44]，减少中性粒细胞和嗜酸性粒细胞募集和活化。马恩明等^[45]研究证实，使用海水鼻腔冲洗可改善AR患者的鼻炎症状VAS评分和鼻黏膜纤毛清除功能。许昱等^[46]通过AR动物模型比较了高渗海水(含NaCl 2.3%)和等渗性海水(含NaCl 0.9%)，结果显示与对照组相比，高渗海水和等渗海水均可减轻小鼠鼻痒、喷嚏症状，同时促进受损鼻黏膜纤毛上皮修复，而且高渗海水促修复能力优于等渗性海水。

丙酮酸是生物体内参与物质代谢的重要小分子，丙酮酸钠具有抗氧化、抗炎作用。关凯等^[47]将含有丙酮酸钠的鼻腔喷雾剂应用于AR患者，结果提示该喷雾剂可减轻鼻结膜炎(季节性AR)患者的症状评分、减少鼻用糖皮质激素用量。

一项意大利研究招募80例AR患者，随机分为两组，治疗组使用溴化碘温泉水做鼻腔冲洗，对照组使用油剂滴鼻，两组治疗均为每天7次，持续30 d。最终结果显示，治疗组鼻炎症状评分改善45%，鼻黏膜纤毛清除时间缩短29%，明显优于对照组^[48]。

如前文所述，鼻腔冲洗有助于减少AR患者抗组胺药的使用量。在与鼻用糖皮质激素联合使用方面，很多变态反应临床工作者也进行了大量观察。

吴明海等^[49]比较了61例AR成人患者单用鼻用糖皮质激素、单用常温生理盐水鼻腔冲洗以及两者联合治疗的疗效，经3个月治疗，3组患者鼻部症状VAS评分及鼻炎结膜炎生活质量评分(rhinoconjunctivitis quality of life questionnaire，RQLQ)改善均无明显差异，但是单用糖皮质激素组以及联合治疗组的呼出气一氧化氮浓度(FeNO)改善明显优于单用鼻腔冲洗组。这提示虽然鼻腔冲洗可以改善AR鼻部症状和生活质量，但鼻用糖皮质激素对下气道炎症的控制更优。另有研究^[50]在AR患儿中进行了类似观察，发现海盐水鼻腔冲洗联合鼻用糖皮质激素疗效明显优于单独使用两者之一，鼻腔分泌物中嗜酸性粒细胞计数的下降也在联合治疗组最为显著。2014年美国一项研究证实, 鼻用糖皮质激素与鼻腔冲洗联合治疗，较鼻用糖皮质激素单独使用组能进一步改善AR患者生活质量，且未增加不良反应发生率^[51]。

鼻腔冲洗作为一种局部物理治疗，具有安全、方便、耐受性好、患者易接受等优点。大容量洗鼻壶(一般指＞100 mL)有可能带来咽鼓管症状或局部产生刺激感，发生率能达到10%~20%，但是程度往往轻微、不影响依从性^[6]。

有时AR患者会自己制作鼻腔冲洗装置、甚至自配冲洗溶液，需要注意的是配置冲洗液应使用蒸馏水、灭菌水或白开水。曾有关于使用污染自来水配制并进行鼻腔冲洗后罹患原发性阿米巴脑膜脑炎的病例报告^[52]，这一情况虽然罕见但可致命，值得警惕。在日常生活中，阿米巴原虫也可以通过接触淡水湖泊、河流、地热水体或氯化不足的游泳池水体而感染^[53]。同样，鼻腔冲洗装置也可以被使用者鼻腔中的细菌所污染，虽然尚不清楚这种情况是否会导致临床问题发生，但还是建议对鼻腔冲洗装置按照使用说明定期清洁和更换^[54]。

综上所述，大容量鼻腔冲洗能够更广泛地分布整个鼻腔，适当高渗、具微碱性pH值、更接近人体体温、更接近海水成分的冲洗液可能更有益于呼吸道上皮功能恢复。虽然并不具备直接抗炎作用，但是鼻腔冲洗与抗组胺药、鼻用糖皮质激素联用能增强药物疗效，减少药物使用量，可以作为AR安全、有效的补充治疗手段。