季节性变应性鼻炎(allergic rhinitis, AR)按变应原种类可分为季节性AR和常年性AR，季节性AR症状发作呈季节性，不同地区的季节性变应原暴露时间受地理环境和气候条件等因素影响^[1]。对于花粉过敏呈季节性发作的患者，提前应用药物进行预防性治疗具有重要的临床意义^[2]。根据近几年季节性AR集中发病时间统计，结合本地花粉浓度预报，我们在发病期提前2周应用不同药物进行治疗，比较不同药物对季节性AR患者各症状、总症状以及鼻结膜炎生活质量评分的影响，观察预防用药在治疗季节性AR中的作用。

选择2016年春季清华大学校医院收治的季节性AR患者120例作为研究对象，所有患者根据AR诊断和治疗指南^[1]确诊为AR并且符合以下条件：根据AR临床分类符合中-重度AR；病程2年以上且每年发作时间集中在3月15日~3月31日。120例中，男80例，女40例，18~69岁，平均(34.46±12.20) 岁。

将120例患者采用随机平衡设计方法分为布地奈德组、非索非那定组、孟鲁司特组和对照组共4组，每组30例，前三组为预防治疗组。预防治疗组分别在花粉飞散前2周(2016年3月1日~3月15日)预防用药，其中布地奈德组应用布地奈德鼻喷雾剂(雷诺考特，阿斯利康制药)，256 μg/d，每侧鼻腔128 μg，早晨一次喷入；非索非那定组给予非索非那定口服(阿特拉，昆山龙灯瑞迪制药)120 mg/d，1次/d；孟鲁司特组口服孟鲁司特钠(顺尔宁，默沙东制药)10 mg/d，1次/d；对照组发作前不做任何处理，花粉飞散时进行症状评分，在花粉飞散期症状发作明显，分别给予不同的药物治疗，退出用药4周时临床观察。

分别于用药前、用药2周后及用药4周后(预防治疗组)对患者各症状、总症状以及RQLQ进行评分并对比观察。单个症状包括鼻塞、鼻痒、流涕、喷嚏4个鼻部症状以及眼痒、流泪2个眼部症状，RQLQ包括日常活动、睡眠、非鼻(眼)症状、实际问题、鼻部症状、眼部症状以及情感反应等7个方面。

症状评分采用视觉模拟量表(visual analogue score, VAS)0~10标尺，0表示没有此种症状，10表示此种症状最重，中间数字表示不同程度的症状。让患者自我评估鼻眼症状及综合症状严重程度，移动卡尺上的移标，调查者根据患者移动的移标记录卡尺相对应的数值评分。鼻结膜炎生活质量评分：使用经授权的汉化版RQLQ评分，7个方面由28个项目组成, 每项以受困扰的程度设0~6分7个等级。

采用SPSS 22.0统计软件分析，计量数据以x±s表示，采用重复测量数据的方差分析比较不同处理因素作用后不同时间点患者鼻塞、流涕、鼻痒、喷嚏、眼痒、流泪6个症状以及总症状及RQLQ的差异。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

治疗过程中治疗组有10例患者(布地奈德组1例、非索非那定组3例、孟鲁司特组6例)、对照组所有患者于花粉飞散后症状改善不理想加用其他药物，退出用药4周时临床观察，各项评分采用加药前最后一次测量结果。

在鼻塞、流涕、鼻痒、喷嚏、眼痒、流泪6个症状以及总症状及RQLQ中，布地奈德组、非索非那定组、孟鲁司特组、对照组的测量结果均具有显著差异(P＜0.001)；各项在用药前、用药2周后、用药4周后的测量结果具有显著差异(P＜0.001)；用药2周和4周后，预防治疗组的各项评分明显低于对照组。预防治疗组进行比较，在用药2周和4周后，鼻塞症状评分由低到高依次为布地奈德组、孟鲁司特组及非索非那定组；流涕、鼻痒、喷嚏、总症状评分及RQLQ由低到高依次为布地奈德组、非索非那定组及孟鲁司特组；眼痒及流泪症状评分非索非那定组均低于其他两组。见表 1-8。

表 1

表 1 四组患者不同时间点鼻塞症状的评分比较(x±s) Table 1 The score of nasal congestionof the four groups at different time points(x±s) 组别 例数 用药前 用药2周后 用药4周后 布地奈德组 30 0.67±0.33 1.53±0.41 1.46±0.39 非索非那定组 30 0.73±0.39 2.03±0.45 2.10±0.42 孟鲁司特组 30 0.58±0.44 1.58±0.44 1.87±0.45 对照组 30 0.63±0.45 6.12±0.90 6.12±0.90   F组间=649.44，P＜0.001；F时间=684.11，P＜0.001；F交互=165.26，P＜0.001

表 1 四组患者不同时间点鼻塞症状的评分比较(x±s) Table 1 The score of nasal congestionof the four groups at different time points(x±s)

表 2

表 2 四组患者不同时间点流涕症状的评分比较(x±s) Table 2 The score of rhinorrhea of the four groups at different time points (x±s) 组别 例数 用药前 用药2周后 用药4周后 布地奈德组 30 0.72±0.45 1.68±0.43 1.67±0.42 非索非那定组 30 0.78±0.47 2.02±0.50 1.88±0.45 孟鲁司特组 30 0.82±0.38 2.58±0.51 2.70±0.52 对照组 30 0.73±0.37 6.75±1.32 6.75±1.32   F组间=481.07，P＜0.001；F时间=543.5，P＜0.001；F交互=122.47，P＜0.001

表 2 四组患者不同时间点流涕症状的评分比较(x±s) Table 2 The score of rhinorrhea of the four groups at different time points (x±s)

表 3

表 3 四组患者不同时间点鼻痒症状的评分比较(x±s) Table 3 The score of rhinocnesmusof the four groups at different time points (x±s) 组别 例数 用药前 用药2周后 用药4周后 布地奈德组 30 0.70±0.43 1.50±0.45 1.65±0.37 非索非那定组 30 0.57±0.41 1.83±0.71 1.97±0.59 孟鲁司特组 30 0.47±0.41 2.25±0.74 2.43±0.61 对照组 30 0.63±0.51 5.30±1.32 5.30±1.32   F组间=217.84，P＜0.001；F时间=361.04，P＜0.001；F交互=53.7，P＜0.001

表 3 四组患者不同时间点鼻痒症状的评分比较(x±s) Table 3 The score of rhinocnesmusof the four groups at different time points (x±s)

表 4

表 4 四组患者不同时间点喷嚏症状的评分比较(x±s) Table 4 The score of sneezing of the four groups at different time points(x±s) 组别 例数 用药前 用药2周后 用药4周后 布地奈德组 30 0.58±0.47 1.50±0.39 1.27±0.45 非索非那定组 30 0.70±0.43 1.99±0.49 1.68±0.50 孟鲁司特组 30 0.73±0.41 2.83±0.66 2.78±0.62 对照组 30 0.83±0.37 5.83±1.64 5.83±1.64   F组间=259.24，P＜0.001；F时间=314.35，P＜0.001；F交互=56.51，P＜0.001

表 4 四组患者不同时间点喷嚏症状的评分比较(x±s) Table 4 The score of sneezing of the four groups at different time points(x±s)

表 5

表 5 四组患者不同时间点眼痒症状的评分比较(x±s) Table 5 The score of eye itch of the four groups at different time points(x±s) 组别 例数 用药前 用药2周后 用药4周后 布地奈德组 30 0.88±0.43 3.05±0.79 3.12±0.73 非索非那定组 30 0.75±0.45 2.25±0.61 2.06±0.56 孟鲁司特组 30 0.60±0.42 3.03±1.07 2.80±0.81 对照组 30 0.65±0.48 6.70±1.21 6.70±1.21   F组间=264.25，P＜0.001；F时间=586.29，P＜0.001；F交互=70.82，P＜0.001

表 5 四组患者不同时间点眼痒症状的评分比较(x±s) Table 5 The score of eye itch of the four groups at different time points(x±s)

表 6

表 6 四组患者不同时间点流泪症状的评分比较(x±s) Table 6 The score of tear of the four groups at different time points(x±s) 组别 例数 用药前 用药2周后 用药4周后 布地奈德组 30 0.58±0.49 2.57±0.54 2.77±0.61 非索非那定组 30 0.70±0.47 1.97±0.33 1.75±0.45 孟鲁司特组 30 0.50±0.39 2.70±0.69 2.50±0.67 对照组 30 0.50±0.42 5.40±1.28 5.40±1.28   F组间=81.34，P＜0.001；F时间=478.32，P＜0.001；F交互=46.69，P＜0.001

表 6 四组患者不同时间点流泪症状的评分比较(x±s) Table 6 The score of tear of the four groups at different time points(x±s)

表 7

表 7 四组患者不同时间点总症状评分比较(x±s) Table 7 The score of total symptom of the four groups at different time points(x±s) 组别 例数 用药前 用药2周后 用药4周后 布地奈德组 30 0.85±0.37 2.50±0.66 1.82±0.59 非索非那定组 30 0.83±0.40 3.26±0.65 2.53±0.53 孟鲁司特组 30 0.78±0.43 3.37±0.96 3.07±0.77 对照组 30 0.77±0.47 6.77±1.55 16.77±1.55   F组间=213.04，P＜0.001；F时间=496.99，P＜0.001；F交互=56.33，P＜0.001

表 7 四组患者不同时间点总症状评分比较(x±s) Table 7 The score of total symptom of the four groups at different time points(x±s)

表 8

表 8 四组患者不同时间点RQLQ评分的比较(x±s) Table 8 The score of rhinoconjunctivitis quality of life of the four groups at different time points(x±s) 组别 例数 用药前 用药2周后 用药4周后 布地奈德组 30 5.80±1.32 23.13±5.73 21.90±4.37 非索非那定组 30 5.60±1.33 33.97±6.68 33.13±6.62 孟鲁司特组 30 6.20±1.34 38.80±7.86 39.07±7.74 对照组 30 6.17±1.49 59.83±3.49 59.83±3.49   F组间=370.70，P＜0.001；F时间=1681.65，P＜0.001；F交互=89.38，P＜0.001

表 8 四组患者不同时间点RQLQ评分的比较(x±s) Table 8 The score of rhinoconjunctivitis quality of life of the four groups at different time points(x±s)

季节性AR常见致敏原为花粉、真菌等季节性吸入物变应原。随着人类社会城市化加剧、植物种植区域的扩展、交通污染等原因，导致空气中气传致敏花粉种与量的变化^[3]，致使花粉过敏发病率逐渐增高，目前已成为季节性的流行疾病。

AR发病机制复杂，影响因素众多，病因具有复杂性^[4]。其治疗原则包括环境控制、药物治疗、免疫治疗和健康教育。环境控制主要是指避免接触变应原和各种刺激物，但通常很难达到这一目标，所以大多数患者还要依靠药物治疗。除了发作期应用药物控制症状以外，对于花粉过敏的患者，推荐在致敏花粉播散前进行药物预防性治疗^[2]。预防治疗可以更有效地控制症状，减少疾病发作，提高生活质量^[3]。近年来有不少临床研究发现，第二代口服抗组胺药、白三烯受体拮抗剂，甚至鼻用糖皮质激素，显示出对花粉症发作的预防作用^[2]。在花粉期到来前2周，口服氯雷他定、鼻喷布地奈德、口服氯雷他定联合鼻喷布地奈德均可有效控制季节性AR的症状，极大改善其生活质量^[6]。另据报道，在症状发作前4周鼻腔局部使用布地奈德预防治疗蒿属花粉AR，能够减少发作例数，推迟发作时间，减轻发作时鼻部及眼部症状，改善生活质量^[7]。对于蒿属过敏的花粉症患者提前2周应用白三烯受体拮抗剂(孟鲁司特)干预治疗可以有效改善患者的过敏症状^[8]。关于预防用药具体药物及提前治疗的时间目前还没有明确界定^[9]，国外报道，在以人为研究对象的鼻喷用激素预防治疗实验中，提前用药时间从3 d~7周不等^[7]。日本一项研究结果表明，在柳杉花粉症患者自花粉开始飘散时给予口服第二代抗组胺药与花粉飘散前1个月起用药相比较，对花粉症的发作均具有明显的抑制作用，且这两种预防性治疗方法的干预效果相当^[2]。综合国内外不同预防治疗时间的效果对比，结合本地患者治疗的依从性及经济学考虑，本项观察采取提前2周用药的时间，结果可见，在症状发作前2周应用布地奈德、非索非那定以及孟鲁司特均可减轻发作时的各项鼻眼部症状、总症状以及提高生活质量。鼻用糖皮质激素、第二代口服抗组胺药、白三烯受体拮抗剂均为AR一线用药，其作用机制各不相同，因此对鼻炎症状的改善情况是有差别的。糖皮质激素具有显著的抗炎、抗过敏和抗水肿作用，包括基因效应和快速效应，快速效应可在短期内控制急性炎症，缓解症状；基因效应起效慢，可持续控制炎症反应状态。一项在由单项变应原诱发的实验结果显示，预防应用丙酸氟替卡松4周后鼻黏膜活检中测得的T细胞、嗜酸性粒细胞、肥大细胞、巨嗜细胞和朗格汉斯细胞均较安慰剂组显著减少，提示鼻腔局部预防性使用鼻用激素能够改善鼻黏膜炎症反应，为预防治疗提供理论依据^[7]。鼻用激素对各种鼻部症状，包括喷嚏、流涕、鼻痒、鼻塞均有显著改善作用，对缓解结膜炎造成的眼痒、流泪、肿胀等眼部症状亦具有明显效果^[10]。Yokoo比较鼻用丙酸氟替卡松和第2代口服抗组胺药物奥洛他定预防治疗日本香柏花粉症, 发现丙酸氟替卡松较奥洛他定延迟了鼻部症状的发作，且减轻了发作时的症状^[7]。抗组胺药是一种组胺H1受体拮抗剂，可以竞争性与H1受体结合，最终发挥抑制组胺过度释放的作用, 第二代抗组胺药物具有一定的抗炎作用，通过抑制黏附分子的表达和趋化因子的活性，从而抑制炎性细胞的聚集和浸润，抑制肥大细胞脱颗粒以及其他炎性介质如白三烯、5-羟色胺、血小板活化因子等的释放，口服第二代抗组胺药对于鼻痒、喷嚏、流涕症状的缓解具有显著作用，但对改善鼻塞的效果有限^[10]。白三烯受体拮抗剂通过竞争性结合其靶细胞上对应受体，干扰白三烯产生，从而抑制黏膜血管扩张、通透性增加以及其他炎性介质的释放，改善鼻塞、流涕等症状。白三烯受体拮抗剂对于缓解鼻部症状要弱于鼻用激素, 我国新版指南认为其对鼻塞的改善作用优于第二代口服抗组胺药^[10]。

本组预防治疗组比较结果显示, 鼻部症状改善程度依次为布地奈德组、非索非那定组、孟鲁司特组，布地奈德预防治疗鼻部症状效果明显，但眼部症状改善较非索非那定组差，孟鲁司特在预防患者鼻塞方面显示出一定的优势。在改善总症状及生活质量方面，布地奈德优于其他两组，而非索非那定又优于孟鲁司特组。

综上所述，根据我们的观察结果，认为鼻用糖皮质激素对所有鼻部症状、总体症状及生活质量均有显著改善作用，可作为预防用药的首选。眼部症状明显的患者可选用第二代口服抗组胺药，同时伴有鼻塞较重的患者可联合白三烯受体拮抗剂进行预防治疗。

本组部分患者以往曾进行皮肤试验确定为春季花粉变应原阳性，我们对其余患者进行变应原血清体外检测，由于目前体外检测春季花粉多为几种变应原混合试剂，加之检测花粉的种类有限，皮肤试验又缺乏花粉标准化变应原浸液, 因此本研究未对变应原检测结果进行分类。本组患者为我院门诊就诊固定人群，工作居住环境相对固定，症状发作时间均集中在3月15日~3月31日，而且发作时多为重度症状，严重影响了患者的生活质量。根据本地区花粉飘散规律，春季以树木花粉为主，包括松属、云杉属、圆柏属、杨属和柳属^[11]。现阶段花粉种类、数量更多，其中以春季花粉数量增加最为明显，柏科花粉作为春季花粉，取代了夏秋季花粉中蒿属花粉成为年平均数含量最多的花粉类别^[12]。根据以上特点及规律，综合本研究观察结果，我们认为，预防治疗基本可以确定开始用药的时间及药物的种类，对减轻季节性AR发作期症状具有一定的临床价值。