变应性鼻炎(allergic rhinitis, AR)为耳鼻喉科的常见疾病，其发病率多年来居高不下，并呈逐年增高的趋势。据2011年的多中心研究显示，我国11个主要城市的AR自报患病率达9.8%~23%，其中9个城市与2006年相比均有明显提高^[1]。AR是机体接触变应原后主要由IgE介导的鼻黏膜炎性疾病，属于嗜酸性粒细胞性炎症范畴，其发病机制涉及到免疫反应的多个环节，最终主要由一些生物活性物质(组胺、白三烯等)引起鼻部高反应和鼻充血阻塞等病理生理改变，并由此产生鼻塞、喷嚏、鼻痒、清涕、眼痒等过敏症状。

AR在发作期可严重影响生活质量，降低患者在学习和工作中的表现，导致疲劳、倦怠及夜间睡眠障碍，并可引起抑郁等精神心理症状，久之还可并发中耳炎、鼻息肉、支气管炎及哮喘，因此针对AR治疗首先是要快速、有效地控制症状，同时避免其进一步发展，针对这一目标，药物治疗在AR中的地位难以替代。目前治疗AR可供选择的药物包括抗组胺药物、糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂、胆碱能受体拮抗剂、肥大细胞膜稳定剂、减充血剂等。在进行药物选择的时候，前提是要了解各类药物的特点，包括其治疗靶点、对各种症状的改善程度、药物不良反应、药物使用的方式、药物药代动力学等，并根据患者症状特征针对性用药。

糖皮质激素具有强大的抗炎活性，能抑制炎性细胞的迁移、显著减少炎性介质的释放。鼻喷激素(intranasal corticosteroids, INS)直接作用于炎症部位，对AR具有非常好的临床疗效。首剂使用后的起效时间一般在3~36 h，连续使用INS的效果显著优于间断使用^[2-3]，而按需使用INS的效果又优于安慰剂^[4]。

头对头研究显示，INS对AR症状的控制优于口服抗组胺药及口服白三烯受体拮抗剂^[5-8]。INS除能有效改善包括鼻塞在内的鼻部变应性症状外，对眼部症状也有很好改善作用^[9]，其原理可能与鼻眼反射有关。对合并哮喘的患者，INS的使用也能促进哮喘的控制^[10]。

干燥、灼热、出血等局部刺激不适感是INS的主要不良反应，短期使用发生率较低。长期连续使用易导致鼻腔干燥、出血(20%)^[11]，掌握正确使用方法可预防。研究显示长期使用全身生物利用度低的INS(1年)对儿童生长和骨骼发育的影响并无显著影响^[12-13]。

对于重度AR可短期全身使用糖皮质激素，尽管全身糖皮质激素可显著改善AR的症状，但由于其潜在的不良发应并不推荐常规使用，且其疗效与INS相比并无显著优势^[14]。鼻腔局部注射糖皮质激素可快速缓解鼻部过敏症状，疗效持续数月，但有引起出血和失明的风险，不推荐使用。

抗组胺药物通过与组胺竞争性结合组胺H1受体而达到抑制组胺活性的作用，能快速改善由于组胺释放导致的临床症状，如喷嚏、鼻痒、流涕及眼痒等。第二代抗组胺药物除能抑制组胺活性外，还具有抑制炎性细胞聚集和浸润、稳定和抑制肥大细胞脱颗粒等作用，对鼻塞症状也有一定缓解作用^[15]。其药效特点是起效迅速、作用时间长。口服抗组胺药后血浆浓度峰值一般出现在1~2 h，多数持续24 h，因此一天仅需服用1次。第二代口服抗组胺药具有良好安全性，其不易穿过血-脑脊液屏障，故中枢的抑制作用弱，但从事精密仪器和高空操作的患者仍应慎用。抗组胺药对喷嚏、鼻痒和流涕症状缓解明显，对合并的眼部症状也有较好缓解作用，但对鼻塞的改善作用欠佳。抗炎活性稍逊于糖皮质激素，适用于轻度或中度AR患者。由于起效迅速，适用于间歇发作患者的按需使用^[16]，但连续使用2周时其效果到达最大化^[17]。根据药物种类不同，其适用年龄最低可至半岁^[18]。鼻喷抗组胺药物作用机制与口服抗组胺药类似，其优势是药物直接作用于靶器官，故可在病变部位快速获得较高浓度，通常15~30 min起效，每天用药2次，对鼻塞症状的改善作用优于口服抗组胺药^[19-20]。对鼻部总体症状的改善与口服抗组胺药持平或优于后者^[20-21]。另外据报道, 其对眼结膜过敏症状也有一定改善作用^[22]。其使用中的主要不良反应是味苦，发生率为2%~18%，倦怠的发生率仅为0.4%~3%，与安慰剂无显著差异^[23]。由于其快速起效及对鼻部症状控制良好，尤其适用于AR症状的快速控制以及变应原接触前的预防性用药^[18]。

白三烯可扩张血管、增加血管通透性，促进炎性细胞的活化和趋化，延长嗜酸性粒细胞的活化时间，在变态反应的速发相和迟发相中均有重要作用。抗白三烯药物包括白三烯受体拮抗剂(如孟鲁司特)以及白三烯合成抑制剂(如齐留通)，均可用于哮喘的治疗，但仅孟鲁司特目前可用于AR的治疗。其对AR总体症状的改善与口服抗组胺药相似或略差^[24]，但疗效更持久^[25]，且对鼻塞症状的改善显著优于口服抗组胺药，同时不良反应小，安全性和耐受性良好^[26]。对于AR伴有哮喘的患者，抗白三烯药物除能很好地缓解鼻部症状外，还能同时改善哮喘症状。

通过减少肥大细胞炎性介质的释放减轻鼻部过敏症状。缺点是起效慢、作用时间短，每天需多次给药(3~4次)，且对鼻塞症状改善不明显。

乙酰胆碱可促进腺体分泌导致流涕增加，抗胆碱能药通过抑制胆碱能神经释放乙酰胆碱或阻止乙酰胆碱与M受体结合起到减轻腺体分泌的作用，该类药物可显著减轻流涕症状，不良反应轻微，但对其他鼻部症状疗效欠佳。对以流涕症状为主的AR可选择使用。

减充血剂通过激活α肾上腺素受体促进血管收缩，可快速减轻鼻塞症状，疗效显著，但可导致反跳性鼻黏膜充血，长期使用可致药物性鼻炎。不良反应有头痛及鼻腔干燥、灼热感。主要用于对鼻塞症状的改善，多与其他药物联合使用，连续使用不超过7 d。

研究显示, 到医院就诊的AR患者超过90%为中重度患者^[27]，因此单用某一种药物治疗AR常常不能很好地控制症状，在临床实践中通过不同方式的联合用药来治疗AR的情况非常普遍。但联合用药是否能提高疗效以及以什么方式联合较为有效，很多医生并不清楚。已有的一些高质量的临床研究可为我们提供一些参考。INS和口服抗组胺药物是临床最常使用的联合用药方式，但多数研究显示INS/口服抗组胺药物联用与INS/安慰剂相比其疗效并无明显提高^[28-30]。实际上在口服抗组胺药物的基础上加用INS能提高疗效，但在INS的基础上加用口服抗组胺药对疗效无提升作用^[31]。

多数研究^[32-35]证明，鼻喷抗组胺药联合INS对多种鼻部症状的改善均优于单用INS或单用鼻喷抗组胺药，对于中重度AR患者，如果单用鼻喷抗组胺药或单用INS不能有效控制症状，可以考虑此类联合用药。而INS和鼻喷减充血剂的联用能显著提高对鼻塞及整体生活质量的改善，且与单独使用INS相比起效更快^[36-37]。故对鼻塞严重的AR患者可考虑INS和鼻喷减充血剂的联用。

有研究显示，联合使用口服抗组胺药物和白三烯受体拮抗剂对鼻塞和眼痒及夜间症状的改善优于单用^[38-39]，但亦有研究呈不同结论^[40-41]。此外在INS的基础上加用口服白三烯受体拮抗剂的价值亦不明确。一项研究显示对在鼻喷氟替卡松治疗2周后症状未得到完全控制的患者加用孟鲁司特后症状的改善与加用安慰剂组比较无明显差异^[42]。但另一纳入128例患者的RDBPC研究显示，INS和孟鲁司特联合使用对症状的改善显著优于单独使用INS^[43]。对于使用INS后鼻部症状尤其是鼻塞改善不理想的患者可考虑联用口服白三烯受体拮抗剂^[44]。

针对AR的规范化药物治疗应该是在遵循指南基础上的个体化治疗，国内外指南均指出应根据患者症状发作频率及症状严重程度进行药物选择，在选择药物使用方案之前首先应确定患者AR的临床分型。根据症状发作的频率AR分为持续性和间歇性，根据症状对日常生活影响的严重程度分为轻度AR和中重度AR^[44]。在开具处方前应对患者的临床特点有全面的把握，如患者症状严重程度、症状特征、症状发作频率、是否合并其他疾病、经济状况以及支付能力、对症状控制需求的迫切程度、从事的职业等等，在此基础上遵循指南要求给予患者合理化治疗建议。例如对于轻度间歇性AR，单独使用鼻喷抗组胺药、口服抗组胺药或口服白三烯受体拮抗剂；中重度间歇性以及轻度持续性AR，除上述三种药物外也可首选INS；中重度持续性AR则首选INS+抗组胺药或白三烯受体拮抗剂^[45]。其中抗组胺药的疗程一般不少于2周，鼻喷激素的疗程不少于4周。

在治疗的过程中应对患者进行密切随访，在对病情变化评估监测基础上进行升级或降级治疗。在进行初始治疗时，根据患者症状特征选取药物单用或联用，首选一线药物，即鼻喷或口服抗组胺药、INS、口服抗白三烯药^[44]。如患者以喷嚏、鼻痒症状为主，首选口服或鼻喷抗组胺药；如患者同时有鼻塞症状，可首选INS。一般在初始治疗时最好使用单药治疗，以便了解该类药物对患者的疗效和不良反应。2周左右对症状改善情况进行评估，并根据疗效进行升级治疗或降级治疗。如症状改善欠佳则考虑升级，如在使用过程中出现不良反应，则考虑更换药物。如症状改善，则考虑降级。

如何进行升级治疗，在变应性鼻炎及其对哮喘的影响(allergic rhinitis and its impact on asthma，ARIA)指南(2008)^[46]中给出了一个阶梯治疗方案，如轻度间歇性鼻炎患者，首选口服或鼻喷抗组胺药物按需使用，如控制不佳，则逐渐升级，依次为：① 鼻喷或口服抗组胺药或口服白三烯受体拮抗剂每日使用；② INS每日使用；③ INS与鼻喷抗组胺药物联合每日使用；④ 根据患者尚未改善的症状加用减充血剂或加用口服白三烯受体拮抗剂，口服激素短期使用。实际工作中，在进行药物升级治疗时，还应把患者控制不满意的症状作为首要考量因素，并根据药物特点升级或联用。在选择联合用药方式时，应遵循循证医学证据。如患者流涕症状改善不满意，可与抗胆碱能药物联用；如在使用口服抗组胺药物后鼻塞症状改善不满意，可联用白三烯受体拮抗剂、鼻喷激素或鼻喷减充血剂等，减充血剂的使用应控制在7 d以内以避免药物性鼻炎的发生，而INS与鼻减充血剂的联用可降低鼻黏膜反弹性充血的风险^[37]。对于合并眼结膜症状的患者，可以口服抗组胺药或INS作为一线用药，控制不佳时可与鼻喷抗组胺药或眼部滴剂联用。在进行药物升级或降级时，患者依从性、环境规避状况、药物使用的不良反应以及合并症亦是需要考虑的因素。

降级如何进行，时间节点怎么把握需根据患者病情变化灵活掌握。一般升级后治疗2~4周，如患者症状控制良好即可考虑降级治疗，并持续治疗1个月。降级过程中逐渐减少药物种类，先停用哪种药物应根据患者对药物耐受情况、药物潜在不良反应大小以及患者症状综合考虑。如患者仅使用一种药物进行治疗，在达到最大疗效后可以减少药物使用频率的方式来降级治疗，最终以最少药物、最低剂量达到对AR的有效控制。

总之，针对AR的药物治疗是在依据指南的推荐意见及循证医学证据基础上的个体化治疗。通过合理的药物选择，以及规范化的升级治疗方案，可最大程度地控制症状，并提高患者的依从性和满意度，而在良好控制症状基础上的降级治疗可减少不必要的用药，并降低费用，减轻患者及医保负担。