外鼻隆起于面部中央, 是人类外貌的重要组成部分, 并具有显赫的地位。外鼻由骨与软骨像房顶和外墙一样搭建起房屋, 而鼻腔便是屋内的结构。外鼻和鼻腔有机组合在一起, 不光在面部形态上具有举足轻重的地位, 而且发挥重要的通气功能。各种原因导致的外鼻畸形, 常常伴有鼻腔结构的异常并影响鼻腔的通气功能, 这也是此类患者到耳鼻咽喉科就诊的主要原因。近年来, 耳鼻喉科医师不光专注于鼻腔通气功能的重建, 也越来越注重鼻外形的整复, 在手术矫正鼻腔通气功能的同时改善患者的鼻外形, 更是受到患者及家属的欢迎。

鼻中隔是鼻腔框架结构的重要组成部分, 鼻中隔的上端与鼻外侧软骨及鼻骨相对应。严重的鼻中隔偏曲特别是高位偏曲时, 常常伴有对应的鼻骨与鼻外侧软骨的偏歪, 单独行鼻中隔矫正手术, 往往高位难以矫正到位, 尤其是当患者伴有陈旧性鼻骨骨折时, 骨折片的压迫使鼻中隔上端偏歪, 只有当骨折片抬起时, 中隔的上端才能回到中线位。此时, 采用歪鼻整复联合鼻中隔成形术可以较好地解决这一问题。

有些患者由于先天性因素或者后天发育的因素导致鼻中隔偏曲, 由于外鼻的下部由软骨构成支架, 前部倾斜的鼻中隔常常连带鼻尖、鼻翼、鼻小柱向一侧歪斜, 如果不解决鼻中隔偏斜问题, 单纯的鼻背部充填往往效果欠佳。而且, 由鼻中隔偏曲导致的鼻腔通气问题也严重影响了患者的生活质量。如果能在手术矫正中隔偏曲的同时, 一并解决鼻外形问题, 将使患者最大程度获益。

鼻中隔偏曲矫正联合鼻畸形整复的优点:①不必担心鼻中隔高位矫正过大引起鼻梁塌陷, 鼻中隔成形过程中取下的软骨、骨片可以用来填充外鼻塌陷处, 既经济又避免了人工材料的排异风险; ②鼻科医生在鼻整形术中引入鼻内镜技术, 视野更清晰, 损伤更小, 在鼻中隔矫正的同时, 对伴有中鼻甲气化、下鼻甲肥大者, 可以一并行中鼻甲成形术及下鼻甲成形术, 使患者的鼻腔通气功能得到良好的改善。在外鼻畸形矫正方面, 鼻科医师应该向美容整形科医师学习, 注意患者美容方面的需求, 如伴有驼峰鼻、鼻背部较宽、鼻尖肥大等影响美观的因素, 可以借鉴美容整形科的技术, 进行鼻外形的雕琢。若有机会与美容整形科医师联手手术, 将会使我们的工作效果提升一大步。

开放性鼻外伤包括鼻部皮肤的裂伤以及鼻部框架结构的损伤。由于鼻骨凸起于面部中央且为较薄的片状结构, 外伤时极易出现碎裂塌陷, 其下方支撑的鼻中隔骨质常常一并骨折移位。急性期在缝合皮肤裂伤的同时, 恢复或尽可能恢复鼻腔的框架结构十分重要, 包括鼻骨骨折的一期复位、鼻中隔骨折的复位、鼻腔通气道的支撑等, 这些措施可以有效地恢复外鼻的形状、防止鼻腔粘连及维持鼻腔的通气功能。但有些患者因为外伤过重, 一般的处理难以达到恢复原状及外鼻美容学上的要求, 如:严重的鼻眶筛复合骨折需要进一步的复位固定处理, 因鼻中隔骨折偏曲移位影响鼻腔通气功能, 也需要二期手术整复。二期手术整复的时机以往认为比较稳妥的时间是3个月以后, 外伤后的瘢痕处于稳定期, 鼻部畸形显现明确, 损伤的鼻中隔黏膜已愈合不容易发生穿孔, 且感染的风险大为降低。但在临床工作中我们也体会到, 皮下组织的瘢痕粘连增加了分离的难度, 鼻骨的畸形愈合要打断重排, 皮肤裂口瘢痕可能比较明显, 需切除重缝, 鼻中隔的瘢痕粘连使术中分离十分困难, 容易剥破黏膜, 增加了穿孔的风险。近年来, 我们对那些鼻部外伤一期手术后复位不理想的患者尝试早期进行二次手术, 时间在伤后2周左右, 也有1周内手术者。如果鼻背部有裂口且尚未愈合, 可以拆除原缝线, 从裂口处入路, 清除皮下血肿及渗出物, 甚至异物碎屑, 用稀碘伏、生理盐水彻底冲洗术腔, 内镜辅助下对碎裂的鼻骨重新排列, 同时施行鼻中隔成形术, 鼻中隔手术中取下的软骨片或骨片可以用来做鼻背部重建。以可吸收线尽可能地缝合骨膜和软骨膜, 最后以无创伤线仔细缝合皮肤裂口。我们体会, 早期行鼻外伤后的鼻中隔鼻整形术, 避免了畸形愈合后的瘢痕粘连造成的分离困难, 骨折复位和中隔矫正更容易, 由于术中同时清除了组织内的血肿及渗出物, 鼻面部肿胀消退更快。对患者来讲, 由于在短时间内解除了外伤造成的伤害, 可以更快地恢复正常的工作和生活, 因而更容易接受。当然, 如果能在伤后生命体征稳定的情况下一期进行这样的手术对患者更为有利。这就要求耳鼻喉科医生能具备鼻畸形整复和功能重建的技能和一定的美容整形外科基础及美学意识, 如:转移皮瓣修复缺损、皮缘的处理及美容缝合等。术中应避免粗针大线, 减少裂口的张力, 术后应用促进伤口愈合、减轻瘢痕的药物, 尽可能地帮助患者恢复容貌与功能。本期涂智文教授^[1]的“肋软骨在鼻整形手术中的应用”、朱丽教授^[2]的“近期鼻骨与鼻中隔复合外伤鼻内镜下成形术”与吴晴伟等^[3]的“鼻尖鼻背缺损延期局部皮瓣修复的疗效观察”从临床实际工作出发, 所展示的新技术和新观点将对我们的临床工作起到极大的推进作用。

总之, 临床医学的探索与改进是无止境的。耳鼻喉科与美容整形科医师取长补短、共同协作, 必将使对外鼻畸形伴有通气功能障碍患者的诊治水平达到一个新的高度, 我们的工作会越做越好。