鼻整形是整形术中最常见的一部分, 而歪鼻整形是鼻整形中最复杂的情况。歪鼻整形往往涉及导致歪鼻的各种外力和内力, 故而开放式手术因其完全的暴露成为更适合的手术方式。同时, 歪鼻的整形也要求各种精细技术的综合熟练运用, 这是歪鼻整形最具挑战性的方面。现着重从歪鼻整形的角度对鼻整形术进行讨论。

1 歪鼻的表现及原因 1.1 表现

整个鼻子或其局部偏离面部中线; 鼻子存在不对称和不规则, 造成外观的偏曲和不平衡^[1]; 歪鼻通常存在于不对称的脸上, 且这些不对称可以有多种形式^[2]。其分型有^[3]:Ⅰ型, 鼻中隔尾侧偏曲、直线型鼻中隔偏曲、凹陷畸形(C-形)、S形鼻中隔偏曲; Ⅱ型, 鼻背凹陷畸形、C-形鼻背畸形、反转C-形鼻背畸形; Ⅲ型, 鼻背凹陷/凸起畸形(S-形)。

1.2 原因

外力:可以来自于先天性不对称的骨软骨支架附件, 包括骨性鼻锥、下外侧软骨和鼻中隔之间的附着物, 也可以产生于创伤或手术后的瘢痕挛缩。内力:是存在于鼻中隔软骨及上、下外侧软骨内的固有力量。通常, 偏曲的鼻中隔往往是歪鼻的一个主要组成部分。

2 手术 2.1 手术入路分类

在鼻整形术中使用的各种技术可以归类为开放式入路(经鼻小柱切口)和鼻内入路。文献中亦有提到不经鼻小柱切口的开放式鼻整形术^[4], 其被描述为这两种技术的组合。

由于并发症发生率较低, 手术时间较短, 鼻内入路对于选定的症状较轻的患者是合适的选择。开放式入路允许术中更精确地诊断及更精细地操作, 故对病情复杂、畸形严重的患者更为适合, 然而鼻小柱瘢痕和扩大的鼻尖水肿是该方法的缺点。不经鼻小柱切口的开放式鼻整形术可避免这些缺点, 并提供一种类似于开放式方法的更为受控的手术过程, 但该方法具有一定的局限性且仍处于探索中^[4]。故经鼻小柱的开放式入路仍是当下最主流的手术方式。其优点有^[5]:双目视野、无失真完整评价畸形、畸形的精确诊断和纠正、允许双手操作、原始组织和软骨移植物更多选择、可直接电凝控制出血等。缺点有:鼻外切口(鼻小柱瘢痕)、手术时间长、鼻尖水肿期延长、鼻小柱切口分离和延迟愈合、经常需要缝合固定移植物。

2.2 移植材料

鼻整形术常用的自体移植材料包括:鼻中隔软骨、耳廓软骨、肋软骨、颅骨、颞筋膜; 同源移植材料包括:经照射肋骨和人造真皮; 合成异体移植材料包括:硅胶、Gore-Tex(聚四氟乙烯)及高密度多孔聚乙烯^[6]。鼻整形术最理想的整形材料是自体移植物。虽然大多数患者对异体移植材料适应良好, 但仍有少数人会发展成并发症, 包括皮肤变薄、变形、移位、感染、排异和慢性疼痛等^[7]。

亚洲人鼻子的特征是鼻背宽而低, 鼻尖突出度不足, 鼻小柱回缩^[8-9], 塑造有吸引力的亚洲人鼻子的关键是充填鼻背和鼻尖。在亚洲人鼻整形术中, 使用自体软骨充填鼻尖及使用异种植入材料充填鼻背是最常见的操作^[10]。操作时需综合考虑充填量、皮肤厚度、患者年龄、患者意愿以及可获得软骨的结构等因素, 并结合移植物的特性以选择合适的移植材料。

歪鼻整形术中获取的鼻中隔软骨是各种移植物的首选来源, 在获取鼻中隔软骨时, 应注意保护软骨的完整性, 同时需要保留足够宽度的L-型支柱, 以防支撑力不足而导致塌鼻。

2.3 术前准备 2.3.1 术前咨询

通过术前交流了解患者的困扰及对手术的预期; 详细询问患者既往史, 包括过敏性鼻炎、继发于下鼻甲肥大的鼻塞、既往鼻损伤及鼻手术史、其他内科合并症及烟酒史等。

良好的医患沟通可以帮助患者充分了解畸形现状, 手术目的及手术预期效果, 使患者明白畸形可以改善, 但很难做到完美。术前帮助患者建立正确的手术期望, 可有效降低术后不满意度。

2.3.2 目标制定

手术目标需建立在患者的关心及期望之上, 在满足患者期望的同时, 保持鼻面部的平衡与协调; 另外, 保留鼻子的性别及种族特征亦非常重要^[11]。

需要注意的是, 美观和功能方面问题通常并存于这些患者。故当实施歪鼻整形术时, 整体目标应该是改善外观和解决功能的双重目标。而对术前没有鼻塞症状的患者, 术中需要注意保护重要结构。

2.4 临床检查 2.4.1 外部检查

静态检查:包括正面、斜面、侧面和基底视角的标准摄影, 同时, 顶视图(直升机视图)对于评价鼻子的畸形也很重要。动态检查:微笑可以揭示鼻尖缺损、上唇过短、人中横行皱褶等畸形。

2.4.2 内部检查

鼻喷减充血药前后对鼻腔进行检查, 包括深呼吸时两侧鼻孔的气流情况; 必要时可结合鼻内镜进行检查。

2.4.3 影像学检查

CT扫描可以评估骨和软组织标志^[12], 帮助外科医生明确预先存在的鼻部和面部中线情况, 并确定术后中线位置。不对称性越严重, CT扫描越有价值^[13]。

2.5 手术操作 2.5.1 开放式鼻整形术操作流程^[14]

包括:麻醉→切口(经鼻小柱和软骨下)→解剖上、下外侧软骨→经鼻游离鼻中隔降肌→术中诊断→评估鼻尖突出度→降低鼻背驼峰/隆鼻→鼻中隔重建/下鼻甲成形术→矫正鼻中隔尾侧偏曲→鼻背重建→修剪下外侧软骨头侧或下外侧脚翻瓣→建立鼻尖突出度→截骨术→检查冲洗→闭合切口→鼻翼基底手术→夹板和敷料。

2.5.2 手术过程 2.5.2.1 偏斜结构的广泛暴露

在鼻小柱最窄处行阶梯样或倒“V”型切口连接双侧软骨下切口, 拉开软组织, 于前中隔角开始剥离黏膜软骨膜。从鼻中隔背侧游离上外侧软骨并分离黏膜, 以广泛暴露偏斜结构。在骨拱处仅暴露鼻背操作所需区域即可, 应尽可能保留外侧软组织附着, 以确保骨骼的稳定性, 避免行截骨术。

2.5.2.2 鼻背降低

如需降低鼻背, 必须仔细考虑降低的程度和方法。应分两阶段逐步降低鼻背—初步大幅度降低, 随后微调。使用锉刀去除骨性驼峰。如果鼻骨不对称, 则必须倾斜地锉磨, 注意应较小程度地打磨相对垂直一侧的骨质, 使鼻骨在经外侧截骨术后对称。

2.5.2.3 鼻中隔偏曲矫正和鼻中隔重建

从背侧入路重建鼻中隔和获取软骨移植物。应尽可能保留足够宽的L型支柱, 背侧和尾侧至少各保留10~15 mm。对于剩余的偏离前鼻棘和上颌嵴的鼻中隔尾侧端前部, 若不伴有鼻中隔背侧偏曲和长度过长, 可直接复位并缝合固定于对侧鼻前棘骨膜上; 若存在内在偏曲, 则需脱离L型支柱的尾侧部分并切除过长的鼻中隔后再行缝合。背侧L型支柱后方的全层平行切口, 修剪上外侧软骨和使用自体组织撑开瓣或撑开移植物等方法可用于进一步矫正鼻中隔。

2.5.2.4 下鼻甲手术

鼻中隔偏曲可致代偿性下鼻甲肥大, 通常发生于鼻中隔偏曲的对侧。如果存在前下鼻甲黏膜肥厚, 行下鼻甲骨折术。如果存在下鼻甲骨质增生, 则行保留上覆黏膜的限制性的黏膜下微骨折术和前端增生骨质切除术。黏膜下去除肥厚的下鼻甲骨多数可明显增加总鼻道的通畅度, 同时对黏膜和黏膜下组织不必做过多去除, 并注意避免损伤下鼻道后端的鼻后外侧动脉分支以防出血^[15-16]。此外, 治疗内鼻阈塌陷对恢复鼻腔通气功能亦具有重要意义。

2.5.2.5 鼻截骨术

如果骨拱存在偏曲、不对称或者平台, 使用2 mm骨凿行经皮外侧鼻截骨术。在没有平台或需单独移动不对称鼻骨的情况下, 需行内侧截骨术。对于单独的鼻骨隆突畸形, 需行双层截骨术。应注意尽可能保留骨膜, 以防碎骨片移位。

2.5.2.6 鼻尖和鼻翼的修饰

评估鼻尖表现点, 并使用鼻尖缝合技术和移植物等方法修饰鼻尖。可能需要使用鼻小柱支撑移植物, 以统一尖端复合体及控制和轮廓化基底美学线。评估鼻翼缘和外侧脚的长度和强度, 并使用鼻翼轮廓线移植物加强鼻翼缘和软组织三角。评估鼻孔和鼻翼基底, 如果存在鼻孔大小或鼻翼扩张程度不对称, 可通过鼻翼基底切除术矫正。

2.5.2.7 夹板

关闭切口, 将抗生素软膏涂层的Doyle内置夹板置于两侧鼻孔中。将胶条从鼻尖到鼻根粘贴于鼻背部, 并且使用牢固的Denver鼻背夹板固定背部。

2.6 术后护理

术后1周拆除内外夹板及缝线。去除外部夹板后, 可继续在鼻部皮肤上粘贴胶条以控制水肿。同时需要注意安慰和鼓励患者, 使他们能够以平稳的心态等待鼻子恢复美观。

2.7 并发症

主要包括六方面内容:出血(鼻出血、鼻中隔血肿), 感染(蜂窝织炎、鼻中隔脓肿、中毒性休克), 创伤(L型支柱骨折、泪囊/鼻泪管损伤和溢泪、颅内损伤和脑脊液漏), 功能(鼻中隔穿孔、鼻腔粘连、鼻前庭狭窄、内/外鼻阈塌陷、鼻中隔偏曲、鼻炎、味觉性鼻漏), 审美(鼻背或鼻尖畸形、偏斜、不对称、鼻翼凹迹/回缩、鼻尖畸形、“倒V”畸形、“摇杆”畸形)和软组织(水肿期延长、鼻小柱瘢痕明显、接触性皮炎、皮肤坏死、鼻囊肿)等^[14]。

预防措施包括:无菌操作及预防性使用抗生素; 术中仔细操作及确保一侧黏膜完整, 双侧黏膜破损时于黏膜间植入骨片; 控制活动性出血点; 精细的缝合技术; 均匀压迫填塞和鼻中隔前下方预防性切口; 术后定期处理鼻腔^[17]。

3 总结

歪鼻是一个常见且具有挑战性的问题, 美学和功能问题通常并存。术前准确的系统性鼻结构分析和鼻气道评估, 与患者充分沟通以及手术目标和手术方案的正确制定, 都是歪鼻整形成功的基础。开放式入路提供的暴露可在术中诊断和控制方面实现最大的精确性, 允许直观地使用合适的技术矫正畸形, 保留正常结构, 修饰和重构骨软骨支架, 并恢复鼻气道, 从而实现歪鼻的最佳修复。同时, 充填材料的恰当选用亦对改善鼻外形和降低术后并发症有着决定性的意义。术后恢复期间, 识别、治疗与护理并发症的能力相结合, 可以确保歪鼻整形的成功。