在急诊面部外伤病例中鼻部的缺损常常是临床上较为棘手的问题, 对于急诊当班医生的临床修复能力是一项挑战。而事实上有很大一部分患者在急诊并不能得到有相关经验的鼻部修复专家的即刻处理或手术乃至手术方案的制定。然而一般认为鼻部外伤的清创缝合应在24 h内完成。那么是否可以通过先对患者进行局部先期的对症处理和换药后再延期进行下一步方案的制定和/或手术的修复呢？我科室针对耳鼻咽喉头颈外科急诊鼻部外伤病例中鼻尖鼻背部缺损病例延期应用局部皮瓣修复的临床疗效及临床应用推广的可能性做了以下的尝试和研究。现将资料和结果汇报如下。

对上海交通大学医学院附属第九人民医院耳鼻咽喉头颈外科于2011年1月至2014年1月急诊收治的外伤所致鼻尖鼻背部皮肤及皮下、肌肉组织、软骨层部分缺如的患者8例的临床资料进行回顾性分析。患者中男7例, 女1例。其中单纯鼻尖缺损3例, 单纯鼻背缺损2例, 鼻尖合并鼻背缺损3例。外伤致鼻孔结构不全的有2例, 其中1例为双侧鼻背鼻翼缘鼻尖均部分缺如。所有病例均先在急诊清创止血初步处理, 并收入院接受局部换药及全身应用抗生素治疗1~3 d, 然后在全麻下接受缺损区清创及局部皮瓣单瓣或多瓣转移修复以及重建鼻部外形的手术治疗。

典型病例1, 患者, 男性, 73岁, 鼻面部外伤后24 h转入我院。入院前查体:鼻背可见黑色缝线拉拢, 鼻尖鼻翼结构变形缩小, 右侧外眦下方见长约35 mm皮损, 对合较差, 局部无活动性出血, 全身情况尚可。急诊CT提示右侧面部异物可能。入院后每日予局部氯霉素溶液+苯扎氯铵溶液清洗创面, 红霉素软膏涂布创面, 适当敷料包扎。完善全麻术前检查后于入院后第3天行全麻创面探查及修复手术。术中拆除外院缝线后见右侧鼻翼缺如约80%, 左侧鼻翼缺如约50%, 鼻尖完全缺如, 鼻中隔暴露, 左侧鼻背贯通鼻腔并且鼻腔内衬部分缺如, 鼻背纵向不规则裂口。右侧下睑区裂口内扩创、探查并取出多枚灰黑色木质异物。充分探查、止血、清洗创面及缺损区后, 制定修复方案如下:①制备皮下血管蒂位于上方的大小约30 mm×40 mm皮肤的鼻唇沟瓣, 逆时针旋转覆盖重建右侧鼻翼及鼻尖的缺损区结构; ②制备左侧鼻背滑行推进瓣修复左侧鼻翼近中线缺损; ③沿右侧下睑区斜行裂口做辅助切口, 制备面部推进瓣, 向中线滑行协助关闭制备右侧鼻唇沟瓣后局部形成的缺损; ④鼻背裂口修整后直接关闭。术中皮下缝合用5-0的PDS线, 皮肤用6-0的强生尼龙线。术后右侧鼻腔硅胶管扩张, 右侧面部及鼻背加压包扎。鼻面部加压物24 h后拆除。术后10 d拆线, 皮瓣均存活, 术后随访2年局部形态良好, 鼻腔通气畅。见图 1。

图 1

图 1 病例1修复过程(a-e)及术后3周(f)及14个月随访观察(g) Figure 1 The repair process(a-e) and 3 weeks(f) and 14 months follow-up observation(g) of the patient one

典型病例2, 患者, 男性, 41岁, 鼻面部外伤后10 h转我院急诊。查体:右侧鼻翼及鼻尖部皮肤缺损, 右侧鼻根及中线区多处不规则线型裂伤已缝合。局部无活动性出血, 全身情况尚可。急诊予局部氯霉素溶液+苯扎氯铵溶液清洗创面, 红霉素软膏涂布, 创面适当敷料包扎。收入院后予以抗生素治疗。完善全麻准备后于入院后第2天行全麻清创及修复手术。术中皮瓣设计:①制备蒂位于左侧内眦区的鼻背旋转皮瓣, 逆时针旋转覆盖右侧鼻翼及鼻尖部缺损区; ②制备右侧邻近内眦区鼻背的菱形瓣逆时针旋转覆盖鼻背正中的旋转皮瓣转移后形成的缺损区; ③制备右侧蒂位于上方的鼻唇沟瓣逆时针旋转覆盖内眦菱形瓣转移形成的缺损区; ④分离皮下后分层缝合直接关闭右侧鼻唇沟区的缺损区。设计制备上述皮瓣时均应用了原有创伤造成的皮肤裂口。术中皮下缝合用5-0的PDS线, 皮肤用6-0的强生尼龙线。术后双侧鼻腔适当扩张, 右侧面部及鼻背适当加压包扎。鼻面部加压物24 h后拆除。术后10 d左右拆线, 皮瓣均存活。术后随访18个月局部形态良好, 鼻腔通气畅。见图 2。

图 2

图 2 病例2修复过程(a-e)及术后6 d(f)及13个月随访观察(g) Figure 2 The repair process(a-e) and 6 days(f) and 13 months follow-up observation(g) of the patient two

患者术中创面均彻底止血, 术后局部适当加压24~36 h。术后不用止血药物, 术后常规应用活血药物7 d、激素3~5 d、抗生素7 d。缝合处每日除痂并清洁1~2次, 抗生素软膏夜间应用1次。术后7~12 d分次或完全拆线。

所有患者随访6个月~2年。8例患者术后皮瓣全部存活。所有患者无局部感染或者坏死的发生。对于近期和远期的鼻部外形, 或者鼻腔的通畅程度上, 患者及手术医生主观评定均较满意。患者的生活及社交能力均未受到明显损失。

严重的鼻部外伤可直接威胁患者的生命, 而且创伤后常会不同程度地导致面部解剖结构的破坏和生理功能的障碍。外鼻形态的损毁也必然会加重患者精神和心理上的创伤。因此, 在早期救治生命的前提下, 恢复局部器官的功能、减少鼻面部的畸形也应当是我们积极努力和争取的目标^[1]。所以当患者全身情况不稳定, 或者有严重的颅脑外伤, 或者有休克的迹象存在时, 创面或者缺损的修复完全可以放弃, 这时应该以抢救生命为第一要旨。同时有条件的情况下选择全麻下手术, 术中的血压控制较好。而全麻手术的耐受力的评估和提升则可以在收入院后的几天内进行。

鼻部病变周围可利用修复的组织较少, 如直接关闭创面, 易致鼻小柱、鼻孔、鼻翼变形, 局部牵拉也会致眼睑变形, 严重影响患者外观^[2]。鼻尖部的皮肤较厚, 移动度较小, 常常采用邻位皮瓣转移修复^[3]。鼻部损伤后要求是修复后的外形及皮肤的色泽相协调, 手术痕迹小、隐蔽^[4]。局部皮瓣与缺损皮肤组织相似, 是最常用的修复鼻部缺损的方法^[5]。如有皮肤伴皮下组织缺损, 无法拉拢缝合或拉拢缝合严重影响外观(如下睑牵拉外翻、鼻翼上翘、口角歪斜等), 需行皮瓣修复手术者, 皮瓣的设计依方法不同有很多种, 但应注意对鼻面部外观的影响, 尽可能使之与皮纹一致, 与局部血管的走向一致, 绝对无张力缝合^[6]。局部皮瓣长宽比例控制在(1 : 1)~(4 : 1), 皮瓣面积要稍大于缺损创面10%~15%, 蒂部出现皮肤皱褶时, 可待二期修整, 以优先保证皮瓣血运^[7]。鼻翼或鼻尖缺损, 可依创面大小, 选用旋转皮瓣、推进皮瓣及易位皮瓣进行创面修复, 其皮瓣形状可选用皮下蒂岛状或“风筝”皮瓣等; 鼻侧壁或鼻背缺损, 可依创面大小, 选用旋转皮瓣、推进皮瓣及易位皮瓣进行创面修复, 其皮瓣形状可选用改良菱形或“风筝”皮瓣等^[8]。鼻唇沟皮瓣指鼻唇沟区组织任意皮瓣或轴型皮瓣附带有血管蒂, 多条知名血管支配鼻唇沟区, 形成“筛网”状立体结构, 提供足够的灌注压, 从而形成多种鼻唇沟皮瓣, 为面部整形修复提供组织来源^[9]。鼻唇沟皮瓣可形成多种形状, 且临床转移方式多样, 不用解剖血管蒂, 操作相对方便、简单, 能形成较大的长宽比例, 因此鼻唇沟皮瓣修复鼻部皮肤缺损创面具有独特优势^[10]。

鼻面部居于面部中央, 局部的瘢痕对面容影响较大, 缝合时要注意不同缝合方式和技巧的使用^[6]。皮瓣设计需要充分考虑血供, 需要预留足够长度以供转移途中的长度损耗。皮瓣设计时也要兼顾利用原有的伤口裂痕, 尽量减少新的辅助切口。临床实践中我们认为扩大切除残余组织时应该尽量保留天然的沟缘结构, 例如鼻翼沟、鼻翼缘等结构, 距离这些天然结构2 mm左右切除残余皮肤是较为合适的^[3]。皮瓣制备中要选择锐性切割和分离, 不要用电刀分离, 也不要钝性分离而造成皮瓣本身血供的损伤。分离皮瓣时, 越是靠近蒂部对于软组织越是要有所保留, 以免影响蒂部血供, 而危及皮瓣存活。皮下蒂的受区可以适当地切除部分组织, 以减少关创后皮下的蒂部受到周围组织的压力, 并可以减少术后局部的臃肿感。术中选择皮瓣的受区也需要其血供良好, 对于创面内没有活力的组织清除要彻底。术区创面的止血要充分, 以防术后皮瓣下血肿形成, 最终影响皮瓣的存活。良好的填塞可以有效降低术后鼻腔塌陷、中隔血肿和偏斜、鼻腔粘连等情况的发生, 有利于鼻外形和鼻腔生理功能的恢复。

术前全面细致地检查, 术中仔细清创, 合理运用手术技巧, 术后鼻腔的填塞和护理, 外鼻加压固定等细节决定了手术效果^[6]。

对于急诊所致鼻尖鼻背鼻翼缺损的患者, 选择性地给予急诊清创并换药抗炎数日处理后再延期全麻下行局部皮瓣单皮瓣或组合皮瓣修复是可行且有效的。同时经过局部一定时期的换药后患者接受全麻手术的耐受力较好, 对于术区组织的血供的评估也更有帮助。术后皮瓣存活率高。