鼻部位于面中线, 处于面部的突出部位, 是面部最易受外伤的器官。鼻骨相当易碎, 在其断裂之前仅能承受2%的拉伸^[1], 骨折后易致鼻背凹陷畸形。严重的鼻中隔病变(包括创伤, 不适当的鼻中隔手术)亦可导致鼻背凹陷畸形, 临床上称之为“鞍鼻”。骨性和软骨性鞍鼻是鼻外科功能性重建术中最常见和最难处理的问题之一。本组外伤后鼻背畸形病例应用鼻中隔软骨作为移植物, 取得了较为满意的临床疗效, 报告如下。

2014年1月至2016年12月共有43例鼻外伤患者就诊于上海交通大学医学院附属第九人民医院耳鼻咽喉头颈外科, 其中男31例, 女12例, 21~57岁, 平均37岁。本组病例均为鼻外伤后鼻背畸形患者, 合并鼻骨、鼻中隔骨折导致鞍鼻。其中23例击打伤, 10例交通事故伤, 7例运动伤, 3例其他原因外伤。骨性鞍鼻型8例, 软骨性鞍鼻型11例, 鼻背阶梯型20例, 鼻尖上区凹陷型4例。

通过与患者术前沟通, 了解患者期望达到的手术预期, 包括鼻外形及鼻部相关的功能, 同时了解患者的心理因素、精神因素, 制定相应的手术方案。

记录关于鼻部相关解剖的异常情况:①鼻部皮肤及皮下组织情况, 有无瘢痕及局部皮肤缺损挛缩; ②鼻部主要支撑结构, 包括骨性鼻锥、软骨性鼻锥、鼻尖; ③鼻部的基本形态, 观察鼻正面观、鼻侧面观、鼻基底观, 测量鼻额角、鼻唇角; ④鼻腔内部检查, 通过鼻镜检查了解鼻中隔、鼻甲、内鼻阈, 各鼻窦开口引流及鼻腔黏膜情况; ⑤术前常规行鼻三维CT扫描, 并将CT的DICOM数据导入MIMICS软件分析, 了解鼻外伤情况和相关解剖关系, 分析造成鞍鼻的原因。

拍摄记录鼻部六个面的照片, 鼻正面照、鼻左侧面照、鼻左斜面照、鼻右侧面照、鼻右斜面照、鼻基底面照。

根据患者不同的鼻畸形类型, 测量鞍鼻畸形的范围, 以确定鞍鼻修复所需要软骨移植物的长度和厚度。

① 清理鼻中隔骨折血肿及矫正偏曲鼻中隔:经鼻中隔左侧行鼻中隔尾侧切口到达鼻中隔(半贯通切口), 用尖刀和锋利的眼科剪刀于软骨膜下从中隔的尾端至前鼻棘全程分离鼻中隔, 暴露和松解骨性和软骨性鼻中隔, 清除外伤造成的鼻中隔血肿, 矫正偏曲的鼻中隔骨性段及软骨段; ②鼻中隔软骨移植物的制备:去除断裂骨折偏曲的鼻中隔软骨, 用来实施鞍鼻矫正的充填材料, 切忌随意切除丢弃软骨片, 最大限度地保留可用的鼻中隔软骨。切取范围:鼻中隔软骨尾端宽度应保留3~5 mm, 鼻中隔头端应保留5 mm, 以保持鼻中隔足够的支撑力^[2], 制备的鼻中隔软骨片长2~3 cm、宽1~2 cm, 置入氯霉素生理盐水中备用; ③骨性鞍鼻型:一般骨性鼻锥有较强的支撑力, 鼻骨尖端较薄, 易发生骨折塌陷, 故按照骨折塌陷的范围, 制备相应大小的软骨移植片, 一般一片软骨移植片即可; ④软骨性鞍鼻型:在软骨段鼻锥出现局限性凹陷, 由于失去鼻中隔支持, 软骨性鼻锥严重塌陷, 上外侧软骨可能萎缩。根据术前测量软骨段所需充填的长度和厚度, 修剪制备鼻中隔软骨片, 由于鼻中隔软骨的平均厚度为1.2~1.6 mm, 根据需要可以放置2~3片, 使用可吸收线缝合成叠瓦型填充。引导线固定于软骨片末端一两处, 经切口牵拉固定到适当的位置; ⑤鼻背阶梯型:骨性鼻锥和软骨性鼻锥在键石区出现分离, 鼻骨部和软骨部之间的连接出现中断, 导致在鼻骨和上外侧软骨连接处出现“台阶”。将软骨片切成所需的大小和形状, 注意不要损伤软骨片表面, 对于凹陷非常明显的病例, 建议用多个软骨片合成的移植片, 由于骨性鼻锥的高度一般高于软骨性鼻锥, 故在软骨片重叠缝合时, 形成V字形侧面观, 以吻合“台阶”型的局部凹陷; ⑥鼻尖上区凹陷型:由于该区域凹陷范围较小, 将鼻中隔软骨切成小片, 通过切口用细的枪状镊插入鼻尖上区凹陷区域, 插入移植片后, 用手指将其成形于适当的位置; ⑦术中鼻腔填塞膨胀海绵加压止血、固形鼻中隔, 术后自鼻尖上端至眉间使用胶布呈叠瓦状粘贴, 可减轻术后鼻部肿胀和血肿, 防止软骨移植物移位, 外以鼻夹固定。

男性, 22岁, “鼻部外伤后变形1个月”, 鼻部专科检查提示鼻背软骨段塌陷, 鼻中隔不规则偏曲; 鼻部三维CT提示鼻中隔骨折。手术方案实施鼻背鼻中隔软骨移植物填充。经鼻前庭半贯穿切口行鼻中隔矫正手术, 根据术前测量软骨段所需充填的长度和厚度, 修剪制备鼻中隔软骨片, 由于鼻中隔软骨的平均厚度为1.2~1.6 mm, 选择放置3片软骨, 使用可吸收线缝合成叠瓦型填充。经鼻翼缘切口分离至软骨段凹陷区, 引导线固定于软骨移植片末端一两处, 经切口牵拉固定到适当的位置。定位完成后, 缝合切口, 外以胶布及鼻夹固定。术后患者对鼻背外形满意(图 1~3)。

图 1

图 1 术前照片:软骨段鼻锥塌陷 Figure 1 Preoperative graphic:the cartilaginous nasal midvault was depressed

图 2

图 2 术中照片:软骨移植物呈叠瓦型缝合成形 Figure 2 Intraoperative graphic:the cartilage graft was sutured and shaped

图 3

图 3 术后照片:软骨段鼻锥塌陷的矫正 Figure 3 Postoperative graphic:the depressed nasal midvault was corrected

术后随访1~3年, 43例均复诊, 术后12个月鼻部外形良好, 随访12个月后, 其中6侧患者存在术后鼻背局部软骨吸收, 3例存在术后鼻背软骨标志点过高, 均实施二次鼻畸形修复手术, 取得较好的鼻背外观。术后未出现鼻部感染, 鼻中隔血肿、脓肿及穿孔, 软骨移植物移位等并发症, 鼻部外观及鼻腔通气功能改善均达到预期效果。

鼻骨构成骨性鼻锥, 为不规则的梯形骨片, 位于鼻梁的最高位置, 有上、下、内、外四缘, 下缘展开如扇面, 薄而锐利, 借坚韧的结缔组织与上外侧软骨相联, 鼻骨、鼻中隔软骨和两块上外侧软骨相接触处成为键石区。两侧的上外侧软骨和鼻中隔软骨相互链接, 共同形成一个“T型结构”软骨性鼻锥。由于软骨性鼻锥的上部凸入到骨性鼻锥的下缘, 大翼软骨和软骨性鼻锥之间, 特别是大翼软骨的外侧脚和上外侧软骨下缘的牢固链接, 使得骨性鼻锥、软骨性鼻锥、大翼软骨这三者组成了一个完整的解剖生理统一体。

鞍鼻可分为以下几种类型:骨性鞍鼻、软骨性鞍鼻、鼻背阶梯、鼻尖上区凹陷。单纯骨受累的鞍鼻, 这一类型骨性鼻锥背部严重塌陷变宽, 而软骨形成的锥体和鼻中隔软骨均正常, 同时可能存在鼻中隔后部的畸形, 通常是正面外伤压迫骨性鼻锥造成; 单纯软骨受累的鞍鼻, 软骨性鼻锥严重塌陷, 变宽呈鞍状; 若中度塌陷变宽, 则为局限性凹陷; 鼻背阶梯, 骨性鼻锥和软骨性鼻锥在键石区出现分离, 鼻骨部和软骨部之间的连接出现中断, 导致在鼻骨和上外侧软骨连接处出现“台阶”。这一畸形的病变在于鼻中隔, 见于面部正面外伤, 由于在愈合过程中鼻中隔缺失, 失去了支撑, 并且黏膜软骨膜回缩所致。

骨性和软骨性鞍状鼻背或鼻背局部凹陷, 是鼻外科功能性重建术中最常见和最难处理的问题之一。必须对鼻部鞍状畸形和其产生机制进行正确的分析, 依据鞍状或凹陷的类型和产生原因, 选择适合的外科治疗方案。

选取合适的鼻中隔软骨移植片, 并构建成软骨支架, 用于修复鼻外伤所致的鞍鼻, 该项技术已被广泛应用于鼻畸形矫正中^[5-8]。鼻中隔软骨为透明软骨, 其具有存活能力强、强度较硬、可塑性强、吸收少、无异物排斥反应和容易获取等优点^[9-10]。鼻中隔软骨是鼻部尾端主要的支架结构, 切除过多可造成鼻背失去支撑力而加重原有外伤造成的塌陷, 因而在制备软骨移植物时, 鼻中隔软骨框架前方宽度应保留3~5 mm, 鼻顶部应保留10 mm, 故鼻中隔软骨可切取的量是有限的。对于重度鞍鼻的患者, 由于鼻中隔软骨的平均厚度仅为1.2~1.6 mm, 如选择硅胶或膨体, 鼻背部需要植入较高的假体, 这将增加感染的可能, 并且出现皮肤变薄、假体轮廓显现等并发症, 故重度鞍鼻患者更适合使用肋软骨充填鼻背部, 在鼻整形美容手术使用历史也较长, 提供骨量大, 易雕刻, 但供区创伤大是其主要缺点。组织工程研究发现软骨组织只含一种细胞, 不含血管, 易于分离, 且细胞氧耗低、易成活, 适用于组织工程重建。Duda等^[4]认为软骨替代物移植成功与否关键在于其机械性能如何。其采用组织工程法于体外生成透明软骨, 然后植入裸鼠背部, 分别于术后6~12周取出测试其机械性能, 结果显示, 生成的透明软骨硬度、抗疲劳负荷及机械性能与正常人的鼻中隔软骨相当。使用组织工程化软骨填充鼻背, 可以避免自体移植和人工合成物的弊病。

本组外伤后鼻畸形病例使用鼻中隔软骨作为移植物, 如骨性鞍鼻型、软骨性鞍鼻型、鼻背阶梯型均采用鼻中隔软骨移植片修复畸形, 鼻尖上区凹陷者, 采用切碎的鼻中隔软骨充填修复。自体软骨移植材料填充后可出现局部感染、软骨变形和吸收等并发症。术后常规使用抗生素, 无1例出现术后感染。术后12个月, 随访病例都获得满意的效果。12个月后, 6例出现术后鼻背局部软骨吸收。软骨的吸收是鼻畸形移植矫正手术中的一个重要问题。压碎的软骨较之未受压的软骨易吸收, 可能是由于受压后软骨组织损伤和移植物受到局部组织的抗原作用, 部分软骨吸收。组织学研究表明, 软骨片表面的损伤将促进软骨片的吸收, 同样的情况也有发生在缝线穿过软骨片的部位。鼻中隔软骨碎片在6~12个月内大部分被吸收, 根据破损程度重吸收率在30%~70%, 故鼻中隔软骨碎片仅用于纠正软骨有限程度的凹陷。一面带有软骨膜的鼻中隔软骨可作为移植软骨片, 保证软骨的完整性, 减少术后的软骨吸收。

总之, 鼻外伤后鞍鼻畸形是鼻外形及功能重建手术中的一个经典而又困难的问题, 需要对患者的外伤病情和临床体征进行详细的分析, 以确定鼻部畸形的类型及相关病因, 并拟定合理的手术方案。鼻中隔软骨移植物在外伤后鼻背畸形手术矫正中具有非常重要的应用价值, 可对骨性和软骨性鼻锥的凹陷起到填充作用, 使骨性和软骨性鼻锥保持连续性。但术后也存在软骨局部吸收变形、外观轮廓欠佳等不足, 需通过填充材料的改进来进一步提高手术效果。