2018, Vol. 32
2. 上海交通大学附属第六人民医院南院耳鼻咽喉科, 上海 201400
2. Department of Otolaryngology, South Hospital of Affiliated Six People's Hospital, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 201400, China
鼻阀通常是指鼻腔气道最狭窄的部分, 包括内鼻阀和外鼻阀, 内鼻阀内侧为鼻中隔软骨背侧, 外侧为鼻外侧软骨, 下方为下鼻甲前端; 而外鼻阀是指鼻翼, 尾端鼻中隔, 以及鼻底围成的区域。鼻阀功能不良是指由于鼻阀结构问题导致患者出现鼻塞鼻部不适, 甚至神经精神症状等, 已经被认为是与其他结构问题导致的鼻腔阻塞相区别的一种独立病种。鼻翼缘狭窄、鼻侧壁及鼻背部软骨塌陷、高位或尾端鼻中隔偏曲、鼻小柱过宽、鼻整形术后瘢痕等均可引起鼻阀功能的异常, 其手术治疗方法多样, 国外多采用缝合技术、假体填充、各种软骨技术等进行治疗, 其中软骨移植因采用自身材料以及效果持续性好, 采用更为普遍, 而国内目前对此方法尚无类似专门报道。现报道两例鼻侧壁软骨塌陷导致的鼻阀功能不良, 伴有鼻腔通气功能障碍患者, 经采用扩张软骨移植物, 重新构建鼻部支架, 鼻塞症状完全消失。
1 临床病例例1, 男, 37岁, 双侧鼻腔阻塞10余年, 左侧较重。发病前无明显诱因, 运动时鼻腔基本无法呼吸, 平日无流涕症状, 多年各种鼻炎药物治疗效果不佳。查体见鼻中隔上段稍有偏曲, 双侧下鼻甲基本不大, 总鼻道宽敞, 正常呼吸时双侧鼻翼形态尚可, 左鼻背侧壁有明显塌陷(图 1), 略用力吸气时可见双侧鼻翼皆塌陷, 左鼻侧壁塌陷更加明显(图 2)。将棉签放于内鼻阀处上抬, 鼻阻塞基本消失; 患者自己用示指将鼻侧皮肤向外推动, 鼻阻塞亦基本消失(图 3)。鼻骨CT未见明显鼻骨骨折征象。排除手术禁忌后, 行开放性手术。于鼻小柱处做倒V型切口, 向上分离皮肤及皮下组织, 暴露大翼软骨及鼻外侧软骨。可见左侧鼻外侧软骨及大翼软骨薄弱, 弹性差。在黏骨膜下分离鼻中隔, 取出鼻中隔软骨, 保留鼻中隔上方和尾端各约0.5 cm宽度。切开鼻外侧软骨和鼻中隔上部之间的软骨连接, 将取出的鼻中隔软骨切成两条条状支架, 即扩展移植物固定于鼻中隔上缘(图 4), 并与外侧的鼻外侧软骨和内侧的鼻中隔软骨紧密缝合以扩张内鼻阀(图 5), 缝合软骨膜, 仔细修整软骨移植物, 观察鼻梁正侧位形状满意, 缝合切口, 术中予以抗生素预防感染, 术后使用鼻夹板固定两周保护外鼻。患者随访6个月, 鼻塞症状完全消失, 用力吸气时鼻侧壁也无明显塌陷(图 6)。
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图 1 平静呼吸时左侧鼻腔侧壁塌陷 Figure 1 Left nasal sidewall collapsed when the patient took a quiet breath |
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图 2 深呼吸时双侧鼻腔塌陷, 左侧明显 Figure 2 Left nasal sidewall obviously collapsed when the patient took a deep breath |
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图 3 患者用示指将鼻侧皮肤向外推动, 呼吸阻塞症状基本消失 Figure 3 Nasal blockage disappeared when the patient pushed the nasal skin outside |
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图 4 扩展移植物示意图:扩展移植物置于鼻外侧软骨和鼻中隔软骨之间 Figure 4 Spreader grafts were put between the upper lateral cartilage and the dorsal septum |
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图 5 扩展移植物固定于鼻中隔上缘及鼻外侧软骨之间 Figure 5 Two spreader grafts were put between the upper lateral cartilages and the dorsal septum |
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图 6 随访6个月后, 患者深呼吸时无鼻腔侧壁塌陷 Figure 6 After a 6-month follow-up, the sidewall did not collapse even with a deep breath |
例2, 男, 26岁, 双侧鼻腔阻塞10余年, 自觉呼吸时费力, 近年有加重趋势。鼻内镜检查示双侧下鼻甲略肿大, 鼻中隔顶部右偏, 左侧总鼻道宽敞, 中鼻道无阻塞。外鼻检查时鼻梁整体无偏斜, 左侧鼻背部略有塌陷, 轻轻吸气时, 左侧鼻腔侧壁狭窄(图 7), 左侧内鼻阀明显狭窄。用棉签置于左侧内鼻阀时, 用力吸气鼻腔通气仍然正常。轻轻按压鼻尖, 鼻尖整体支持力度小, 提示软骨支持薄弱, 鼻骨CT示鼻骨骨锥基本对称。排除手术禁忌后, 同样行开放性手术, 在鼻小柱倒“V”型切口, 按病例1方法分离制作撑开移植物, 缝合固定于鼻背部上侧方软骨和鼻中隔软骨背侧之间(图 8)。同时取部分鼻中隔软骨固定于两侧大翼软骨内侧之间, 以支撑鼻尖, 细条状软骨置于鼻翼缘软骨下方, 即板条移植物, 加固外鼻阀。检查患者正侧位及鼻底部外形满意后, 缝合伤口。术后4周随访, 患者鼻塞症状消失, 深吸气时左侧鼻腔塌陷消失(图 9)。
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图 7 轻轻吸气, 左侧鼻侧壁塌陷 Figure 7 Left nasal sidewall collapse when the patient breath |
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图 8 扩展移植物 Figure 8 Spreader grafts were stabilized |
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图 9 术后4周, 用力深吸气时鼻腔侧壁塌陷消失 Figure 9 The nasal sidewall collapse disappeared even with a deep breathing after 4 weeks follow-up |
外鼻分上中下三个部分, 上1/3为配对的鼻骨, 中1/3是由成对的鼻外侧软骨在中线与鼻中隔软骨融合构成, 下1/3由较软的大翼软骨组成。外鼻软骨框架在维持鼻部形状及鼻部通气功能中具有重要作用, 理解其结构及其对外形的影响, 对处理鼻阀功能不良等鼻软骨类疾病十分重要。从功能的角度来看, 鼻子的下、中2/3在鼻阀中起着重要的作用。
2.2 鼻阀的概念1903年由Mink[1]首先提出鼻阀的概念, 他将其描述为鼻外侧软骨与大翼软骨相接处的裂隙样空间, 为鼻阻力的主要产生点。随着对鼻阀了解的深入, 目前鼻阀分为内、外鼻阀, 其中内鼻阀的边界包括鼻中隔、鼻外侧软骨尾侧端和鼻底。外鼻阀位于内鼻阀尾侧鼻孔开口处, 主要由大翼软骨内、中、外侧脚组成[2]。对于鼻阀区域的疾病, 国外文献报道中主要提到了鼻阀塌陷、鼻瓣区狭窄、鼻阀功能不良。这些概念有相互重叠, 2010年美国耳鼻咽喉科学会在共识中, 使用鼻阀功能不良的概念, 主要是指组成鼻阀的各结构、功能受损, 引起通气功能障碍。
2.3 鼻阀的生理功能正常情况下, 经鼻呼吸可以对吸入的空气进行加温、加湿和过滤。当鼻通气道存在阻力时, 使经过鼻腔的气流从层流变成湍流, 与鼻黏膜充分接触, 使鼻腔加温加湿及过滤的功能得到发挥。而内鼻阈为鼻气道最狭窄部分, 占总气道阻力的50%, 它相当于调节鼻腔气流的阀门[3]。如果鼻阀功能出现异常便会影响鼻呼吸功能。从伯努利定律及博肃公式可推断其原理。将通过鼻腔的气流看作流体, 而伯努利定律的数学描述为:p+1/2ρv2=常数, 上述公式中p代表静态压力, 1/2ρv2代表动态压力, ρ为空气密度(kg/m2), v代表空气流速(m/s); 当气流流速增加, 可引起局部压力下降, 产生负压; 当鼻阀压力下降至小于大气压时, 可引起鼻腔外侧壁内移.使进入鼻腔的气流减少, 避免大量空气进入鼻腔后未经充分加温加湿就进入下呼吸道, 起到控制鼻腔气流的阀门功能[4]。如果外侧软骨存在异常如先天性薄弱、缺失, 鼻整形手术过多切除软骨等, 使软骨支架的支撑力下降, 抵抗压力能力下降, 则在吸气时会导致鼻腔侧壁提前塌陷, 影响正常的吸气。而泊肃公式中的数学描述为流量=常数(k)×压力差×半径4/长度3; 可见气流流量与压力差和半径的四次方呈正比, 与管道长度呈反比。当鼻腔气道的半径少量减少, 气流通量会明显下降, 即有鼻阀存在轻微的阻塞, 也有可能导致鼻腔功能严重受限。
2.4 鼻阀功能不良的诊断影响鼻阀功能的常见原因可分为四类:一是鼻中隔前段偏曲脱位, 阻塞鼻阀; 二是大翼软骨尾侧边缘内突入鼻阀或软骨萎缩或缺失使鼻侧壁稳定性下降, 支撑力减弱; 三是鼻阀狭窄如鼻整形术时上侧方软骨切除过多; 四是下鼻甲肥大。上述各结构异常可单独存在亦可同时存在。鼻塞病史及体格检查的结果在诊断鼻阀功能不良中的作用十分关键, 如深吸气时鼻塞明显加重, 前鼻镜观察到鼻瓣区狭窄, 用力吸气时可见的鼻腔侧壁塌陷体征等。同时, 很多检查亦有助于诊断鼻阀功能不良, 如鼻声反射可检测鼻腔阻塞情况; 鼻内镜图像及CT、MRI的影像学检查主要排除如鼻息肉、鼻腔肿瘤等可引起鼻腔阻塞的鼻部疾病。但目前在客观检查上缺乏黄金标准[5]。鼻阀功能不良的确诊更多依赖于临床医师详细询问病史及仔细体格检查。
为了对疾病进行更客观的诊断, 许多研究者致力于研究精确而客观的检查手段。他们研究的方向基本集中于测量鼻瓣区角度的大小。鼻瓣区正常角度为10~15°[6]。这个共识得来已久, 因此可考虑通过重建合适的CT平面检测鼻瓣区角度及面积大小来进行诊断, 如Poetker选取了传统CT技术拍摄的冠状平面基础上重建一个垂直于硬腭的鼻骨鼻背平面, 他称之为“鼻底平面”[7]; Moche等[8]报道的轴向计算机技术可研究鼻阈阻塞; 2016年Englhard等[9]首次将远程域傅里叶光学相干断层扫描用于鼻瓣区研究。但是这些都属于个案报道, 其有效性仍待考究。
2.5 鼻阀功能不良的治疗鼻阀功能不良的治疗手段可以分为非手术治疗及手术治疗。其中非手术治疗主要包括药物治疗及外鼻扩张器的使用。对于存在鼻腔黏膜炎症的患者, 可以考虑使用固醇类激素治疗; 但是对于不合并鼻炎的患者, 使用激素并不会有明显疗效。而外鼻扩张器对于不愿接受手术治疗的患者, 有一定的疗效[5]。外鼻扩张器如外鼻支架、鼻夹等可以辅助被动的扩张鼻阀横截面积及较少鼻腔阻力, 缓解患者鼻塞症状[10]。但药物治疗的适应性较窄, 而外鼻扩张器需长期使用, 对患者来说都不是最理想的治疗方案。就目前的认识来看, 如果患者鼻部症状明显, 很可能需要手术治疗, 但最佳手术方案并不确定, 需要根据不同病因选择不同的术式, 如下鼻甲肥大患者、鼻中隔偏曲患者需行下鼻甲成形术、鼻中隔矫正术。
对鼻软骨塌陷明显, 但鼻中隔偏曲和下鼻甲肥大并不能很好地解释患者鼻塞情况下, 单纯处理鼻中隔和下鼻甲很可能是无效的, 针对软骨结构异常进行处理可能十分必要。对于存在鼻外侧软骨病变导致鼻腔功能不良的患者要考虑放入移植物增加软骨支架的支撑力及增加鼻瓣区角度[5]。在重建或修复鼻外侧软骨时, 通常可以取鼻中隔软骨或耳后软骨修整后移植, 目前主要使用的是撑开移植物[11]和鼻翼板条移植物[4]。本组两例即为使用撑开移植物修整成条形支架修复鼻外侧软骨, 同时第2例还采取了板条移植物加固大翼软骨。如自体软骨过于薄弱或面积太少, 可考虑采用人工植入材料, 如蝶形设计的肽合聚四氯乙烯植入材料植入治疗鼻瓣区狭窄[12]。还有文献报道尝试不使用植入物, 直接将外侧脚向上旋转, 用永久线在黏膜下将其缝在梨状孔上, 加固鼻外侧软骨, 此类手术方案同样适用于自体软骨过于薄弱或面积太少的患者, 术后并不需要考虑植入物排异[13]。但上述方法的长期有效性有待考究。
2.6 鼻阀功能不良疗效评估鼻阀功能不良的疗效, 可根据患者术后鼻塞等主诉症状是否好转或彻底消失来评估, 也有通过对比术前术后鼻声反射所检测的鼻腔阻塞情况进行判断。但同样缺乏客观的评估标准。本组报道的两例患者短期疗效理想, 第1例已随访半年, 第2例随访时间尚短, 需要继续随访以明确疗效。
综上所述, 当我们遇到以鼻塞为主诉, 却无明显鼻内阻塞性病变时, 需要考虑鼻阀情况。对于存在多种病因的患者, 仅行鼻中隔矫正手术或下鼻甲成形手术往往效果不佳, 甚至有可能因手术破坏各软骨连接, 导致软骨支架的支撑力度下降, 引起鼻腔侧壁塌陷提前, 加重鼻阀功能障碍; 单纯鼻中隔手术也可能浪费鼻阀修复材料, 造成后期修复创伤加大。对于鼻阀功能不良的治疗, 扩展软骨移植可能是一个理想的选择。
志谢: 本研究部分内容受上海市奉贤区鼻内镜诊疗中心建设项目资助| [1] | Mink PJ. Le nez comme voie respiratorie[J]. Presse Otolaryngol(Belg), 1903: 481–496. |
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