鼻整形手术是各种整形手术中最困难的手术之一。由于人种的不同, 东方人种鼻背过低的特性使得隆鼻成为最常施行的鼻整形手术。但大部分亚洲国家的传统隆鼻方式几乎都只是直接于鼻背置入假体而不牵涉鼻部整体硬骨及软骨结构的改变, 直至最近20年, 结构式鼻整形重建的技术才逐渐风行于亚洲国家^[1]。随着开放性鼻整形技术的普及, 医师更加了解造成鼻部丑型的解剖异常, 为了能使手术有更好的结果, 也进一步促进了各种人工植入物与自体移植物的发展与应用^[2-4]。

在全面的术前颜面分析以及鼻部变形的精确诊断后, 手术医师于术前拟定手术计划, 决定透过何种手术技术以及使用何种人工植入物或是自体移植物来实现预期的手术目标。软骨以其质地近似于鼻部原有结构而成为自体移植物的首选。鼻整形手术中最常使用的软骨有鼻中隔软骨、耳软骨以及肋软骨。

相较于西方人种, 亚洲人种的鼻中隔软骨通常较薄而且数量有限, 更不用提在修正性鼻成形手术中, 原来就有限的鼻中隔软骨通常已在前次手术中被利用殆尽。耳软骨虽然可用数量多于鼻中隔软骨, 但亦受限于过度获取时会造成的耳外观畸形, 且其天然弯曲的弧度有时无法直接用于鼻整形, 但又因为厚度不够而无法过度雕刻。因此总量较多以及具有强力结构支撑的肋软骨被广泛运用于鼻整形手术中, 堪称是自体软骨的最后一道防线。

但肋软骨并非完美, 获取时需要技巧, 获取软骨时可能产生的并发症如气胸、软骨钙化、软骨吸收以及软骨弯曲是运用肋软骨于鼻整形手术最常遇到的问题^[5-6]。获取肋软骨要考虑软骨在体内的弯曲程度, 因此通常第六及第七肋软骨是最佳选择, 而切口位置则依据所选择的肋软骨而定, 女性患者则需要同时将乳房的位置列入考虑而将切口置于乳房下缘。

异体肋软骨自20世纪90年代开始发展以来, 在制备技术的成熟下逐渐发展为商业化产品而广为医师采用^[7-10]。

1 资料与方法 1.1 临床资料

自2009年10月1日至2016年9月30日, 因为鼻部变形在台中荣民总医院耳鼻喉头颈外科部接受自体肋软骨鼻成形手术的患者共165例。其中111例为男性, 54例为女性。年龄21~62岁, 平均43岁。接受手术的原因:外伤导致鼻部变形者63例, 先天性或不明原因的鼻部变形者34例, 接受二次鼻整形重建手术者47例, 单纯因为不满意外观而寻求美容性鼻整形者21例。

1.2 方法

患者手术前均经完整病史询问、耳鼻喉科学检查、鼻内镜检查以及视需要进行的鼻部放射线检查, 部分患者接受胸廓计算机断层检查。患者另于手术前接受摄影记录分析, 包括脸部正面、双侧侧面、双侧45°斜面及基底面6张照相记录。

165例均采用全身麻醉, 行皮肤消毒前, 先以触摸的方式定位出肋软骨并事先于标记皮肤预计切开处, 通常切口会位于锁骨中线的内侧, 第六或第七肋骨下缘, 若是女性患者则切口会依乳房下缘皮肤皱褶而调整。肋软骨获取手术通常先行于鼻整形重建手术, 因为相较鼻腔来说, 胸壁切口是干净的切口。

在获取肋软骨术前10 min以含有1 : 100 000肾上腺素的2%利多卡因溶液注射在欲行获取肋软骨皮肤切开的部位进行局部麻醉以帮助减少出血, 但要小心注射针插入太深而造成气胸。切开之后依解剖平面层进入直至胸壁软骨膜上方, 有些医师喜欢用电灼切开各层以减少出血并加快手术速度, 但笔者则偏好将肌肉层依其肌肉纹理拨开而尽量不使用电灼切开。我们依照患者手术的需要而获取一根或两根肋软骨, 随后进行止血及检查有无肋膜缺损或是气胸等手术可能产生的并发症, 确认手术顺利后再依解剖平面层层将伤口缝合。胸壁伤口则施以压迫性包扎(图 1)。

将取下的肋软骨浸泡于庆大霉素药水, 术中依照患者所需移植物的大小及形状进行雕刻、植入、结合、缝合固定等步骤, 将运用肋软骨的鼻整形重建手术完成。视患者需要进行术后鼻内填塞止血, 术后48 h施以鼻部及鼻周冰敷, 鼻外固定则于手术后7 d拆除。患者于门诊定期追踪并接受手术后摄影记录分析。

2 结果

取第六肋软骨者25例, 第七肋软骨者118例, 第六加第七肋软骨者8例, 第七加第八肋软骨者14例。接受鼻内切开入路鼻整形者21例, 其余皆接受鼻小柱鼻外切开入路鼻整形, 共144例。术后随访6个月~8年5个月, 平均24.5个月(图 2)。

手术中至手术后2周内出现的与肋软骨相关的并发症包括:胸壁伤口疼痛112例(67.9%), 瘢痕增生及蟹足肿等7例(4.2%), 肋膜裂伤3例(1.8%), 无气胸。手术后3个月出现的并发症包括:胸壁伤口疼痛2例(1.2%), 瘢痕增生及蟹足肿7例(4.2%)。术后2年并发症包括肋软骨弯曲9例(5.5%), 瘢痕增生及蟹足肿5例(3.0%), 肋软骨吸收2例(1.2%), 肋软骨移位1例(0.6%)。

3 讨论 3.1 选择采用肋软骨之前的考虑

年龄是一个需要考虑的变量。年轻患者的肋软骨质地较佳, 适合雕刻, 但相对来说则比较容易产生弯曲; 年龄较大的患者, 软骨会产生钙化硬化, 获取及雕刻都变得困难, 但相对来说则比较不易发生弯曲。依照个人经验, 大于40岁患者的肋软骨一定会有钙化, 甚至年龄低至20多岁都有可能发现钙化的产生。胸部X线对于肋软骨钙化的评估并无帮助, 通常需要计算机断层检查才能看出钙化程度(图 3)。

另外在选择是否使用肋软骨之前, 应检查胸壁有无先天畸形、受伤变形、任何创伤后之瘢痕。

3.2 选择左侧还是右侧

选择左侧还是右侧, 其实各有优缺点。

以医师的角度而言, 手术医师若惯用右手, 通常会在患者的右侧施行手术。若在患者左侧获取肋软骨, 主刀医师必须移动至患者的左侧, 取完肋软骨后又要移动回患者右侧再施行鼻整形步骤。但是若助手医师熟练至可以处理取完肋软骨的切口, 则主刀医师移至右侧施行鼻整形步骤时, 助手医师可以同时处理胸部切口, 彼此不会干扰。

以患者的角度而言, 因为大部分的人都是惯用右手, 所以当选择获取右侧肋软骨时, 术后伤口的疼痛以及手术伤口的包扎, 难免会影响到手术恢复期间惯用手的使用, 因此有些患者选择取左侧肋软骨。但潜在的风险是术后恢复期间患者若因心肌梗死等问题产生的胸痛将难与手术伤口的疼痛作区分。

3.3 选择获取第几根肋软骨

最常被选择获取的是第六或第七肋骨, 手术医师在心脏上方手术的压力较小, 也可以比较容易拿到较直的肋软骨。

但对于女性患者来说, 会随个人乳房发育状况稍作调整。我们通常会选择切口在乳房下缘皱褶附近, 让切口可以巧妙地被乳房组织覆盖, 以达到遮掩切口的目的, 但会避开正皱褶切开以避免产生瘢痕。

3.4 避免肋膜裂伤及气胸

细心获取肋软骨应可避免肋膜裂伤及气胸。笔者在分离肋软骨解剖平面时会保留与下方肋膜相接处的肋软骨膜不予分离以避免伤及肋膜。术中取完肋软骨后, 务必请麻醉科医师进行伤口灌注生理盐水及肺部充气之检测, 若有气泡冒出, 则应详细检查可能的肋膜裂伤并进行修补。若真有气胸产生, 则在修补裂伤的肋膜同时还应放置胸管以治疗气胸^[5-11]。

3.5 避免肋软骨弯曲

根据文献报道, 肋软骨获取后会有程度不等的弯曲, 而且在获取后数小时内即可观察到此弯曲的情形。特定技术的雕刻是避免肋软骨弯曲最重要的预防方式, 应削去四周只留下核心长方块。

其他特殊的处理方式包括于植入块中埋置钢钉、平衡式横向切割、薄型片状切割、以筋膜包裹切碎后肋软骨等方式, 皆可减少肋软骨弯曲的可能性^{[6, 12-16]}。

3.6 避免术后疼痛

获取肋软骨的步骤中, 切开皮肤之后, 应确实依照解剖平面将组织分开而后逐渐往下层进入至胸壁软骨膜上方。有些医师为减少出血并加快手术速度, 获取的过程中大量使用电灼切开各解剖层, 但如此做法对组织造成的热伤害会推迟切口恢复, 且会导致术后疼痛时间延长。笔者几乎不用电灼, 仔细将肌肉层依其肌肉纹理拨开, 如此不但可加速切口恢复, 且可大幅度降低患者手术后的疼痛。

近来文献显示, 预防性持续注射局部麻醉剂进行肋间神经阻断也可将术后切口疼痛降至最低^[17]。

4 结论

鼻整形重建手术使用自体软骨移植的优点远大于使用假体等异体植入物, 而其中肋软骨为自体软骨移植物重要的材料。运用肋软骨于鼻整形重建手术的最大好处在于手术医师可有足量的移植物, 且肋软骨可提供强而有力的结构支撑, 而缺点则在于肋软骨的获取与雕刻都需要精炼的技术, 才能避免可能的并发症。所有施行鼻整形重建手术的医师都应该熟悉肋软骨的应用, 才能在困难的鼻整形重建手术中立于不败之地。