外鼻畸形常常伴有鼻中隔偏曲, 特别是那些因外伤原因造成者。患者除了对外形不满意外, 通常还会伴有鼻塞、张口呼吸等鼻腔功能障碍症状。这部分患者到医院就诊的目的是希望既能矫正鼻畸形又能改善鼻腔通气功能。为解决上述外形及功能的双重问题, 我们对患者进行鼻内镜辅助下的鼻整形术, 同期进行鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术, 在改善患者外观的同时也解除了通气功能障碍, 取得了良好的临床治疗效果, 现报告如下。

收集青岛大学附属医院美容整形外科与耳鼻咽喉科2009年1月至2017年9月收治的33例外鼻畸形伴鼻中隔偏曲患者的临床资料。其中, 男27例, 女6例; 16~55岁, 平均33岁; 外鼻畸形情况包括鼻梁偏歪、塌陷、不规则隆起等, 其中, 向右偏歪10例(30.30%), 向左偏歪10例(30.30%), 塌陷及不规则隆起13例(39.39%)。患者均伴有鼻中隔偏曲, 多数偏曲极为严重及复杂。其中, 主要向右偏曲者7例(21.21%), 向左偏曲者12例(36.36%), 类S形偏曲者4例(12.12%), 不规则变形等10例(30.30%)。

手术均在气管插管全麻下进行。患者取仰卧位, 将鼻内镜显示器置于患者头端, 术者及助手分立于患者两侧。使用0°鼻内镜。

于鼻小柱处做切口, 分离暴露鼻背部软骨膜及鼻骨骨膜, 纵行切开骨膜及软骨膜。从骨膜下分离鼻外侧软骨及鼻骨下端, 内镜下分离鼻骨及上颌骨额突, 暴露需要矫正部分的骨质, 根据需要以骨凿截骨, 使偏歪的鼻骨复位, 骨锥两侧对称。自侧鼻软骨与鼻中隔软骨交界处切开, 分离黏软骨膜, 于内镜下分离鼻中隔软骨与筛骨垂直板连接处, 切除偏曲部分的筛骨垂直板、犁骨骨质及其形成的棘突或嵴突, 条状切除鼻中隔软骨的下部及尾端, 使偏曲的鼻中隔软骨回位。“C”形偏曲的软骨可在凹面划痕减张。彻底止血, 恢复鼻中隔黏软骨膜-黏骨膜。对伴有下鼻甲肥大、中鼻甲气化者, 同期行下鼻甲成形术与中鼻甲成形术, 改善鼻腔通气功能。以碘仿纱条、膨胀海绵填塞双侧鼻腔, 起到支撑和压迫止血的作用。

将切下的骨片或鼻中隔软骨修整后放置于鼻骨缺损处或用来填充提升鼻尖及鼻背。冲洗术野, 缝合骨膜-软骨膜, 观察外形满意后缝合鼻小柱-鼻前庭切口, 用鼻夹或打样胶外固定, 结束手术。

术后鼻面部冷敷48 h。鼻小柱切口涂抹美宝湿润烧伤膏。5~7 d去除外固定, 取出鼻腔填塞物, 拆除鼻小柱-鼻前庭切口缝线。术后2周于鼻内镜下清理鼻腔, 随访3个月以上。

33例患者术后鼻腔通气功能均达到满意效果, 30例患者对鼻外形非常满意, 3例患者对鼻外形基本满意, 无不满意病例。

典型病例:患者, 女, 46岁, 因“鼻梁歪斜并鼻塞渐加重10余年”入院。患者入院时查体:鼻梁斜形偏向左侧, 鼻小柱向左偏斜, 鼻尖略下垂并偏向左侧, 偏离面部中线约6 mm, 鼻根部宽大, 鼻梁中部见驼峰样隆起。测量自鼻根至鼻尖部鼻长度为55 mm, 两侧鼻翼基底宽度35 mm。鼻中隔向右侧偏曲, 左侧中鼻甲及双侧下鼻甲肥大, 无异常分泌物。鼻骨CT平扫(轴位)+冠状位提示:双侧鼻骨不对称, 右侧较左侧鼻骨稍高, 骨质结构完整, 未见明显中断, 鼻骨见明显驼峰形成。双侧筛窦、上颌窦黏膜略增厚。鼻中隔右偏, 鼻腔狭窄。左侧中下鼻甲、右侧下鼻甲肥大(图 1~4)。入院后行气管插管全麻手术。于鼻小柱处做倒“V”形切口, 剥离鼻背部软骨膜及鼻骨骨膜, 纵行切开骨膜及软骨膜。从骨膜下分离鼻外侧软骨, 自侧鼻软骨与鼻中隔软骨交界处切开, 分离黏软骨膜, 引入鼻内镜, 于内镜下分离鼻中隔软骨与筛骨垂直板, 切除鼻中隔软骨偏曲部分及弯曲的筛骨垂直板, 切下的软骨保留待用。修正偏曲软骨, 彻底止血, 恢复鼻中隔黏软骨膜-黏骨膜。鼻内镜下探查见左侧下鼻甲肥大。纵行剖开左侧下鼻甲游离缘黏骨膜, 分离、切除部分下鼻甲肥厚骨质, 修整多余黏膜后对合。右侧下鼻甲予以骨折外移, 改善通气。双侧鼻腔顶部各填塞一根碘仿纱条支撑。各放置一片膨胀海绵压迫止血。沿肌肉筋膜层下方向头侧分离皮肤至鼻根部。剥离骨膜, 于鼻骨中部倒V行截除部分鼻骨, 去除驼峰畸形, 经梨状孔沿鼻面沟向内上将上颌骨额突截断内移, 缩狭鼻背, 骨膜软骨膜缝合复位。鼻外侧软骨背侧放置条形骨片于软骨膜下方抬高鼻背高度, 将之前取出的鼻中隔软骨修剪塑形, 一片修剪成长条状放置于两侧鼻翼软骨中间抬高鼻小柱高度, 一片修剪成心形放置于鼻头处, 抬高鼻尖, 5-0可吸收缝线缝合固定, 生理盐水反复冲洗术腔, 6-0尼龙线间断缝合皮肤。鼻外侧放置夹板固定, 观察外形满意后结束手术。术后每2日换药一次, 术后7 d拆线, 拆除鼻夹板, 外鼻形态满意。术后随访3个月局部形态良好, 鼻腔通畅(图 5)。

图 1

图 1 典型病例术前多角度照片 Figure 1 Preoperative multi-angle photos of a typical patient

图 2

图 2 术前冠状位CT显示鼻中隔明显向右偏曲, 左侧下鼻甲肥大 Figure 2 Preoperative coronal CT showed obvious deviation of the nasal septum and left inferior turbinate hypertrophy

图 3

图 3 术前矢状位CT见鼻骨驼峰样畸形 Figure 3 Preoperative sagittal CT presented nasal hump-like deformity

图 4

图 4 术前三维CT显示两侧鼻骨扭曲, 鼻中隔偏曲 Figure 4 Preoperative three-dimensional CT presented bilateral nasal distortions and nasal septum deviation

图 5

图 5 术后1个月复查照片 Figure 5 Postoperative one-month multi-angle photos of a typical patient

随着收入的增加和生活水平的提高, 人们对生活质量的要求也越来越高。鼻的形态对容貌的影响具有举足轻重的地位。如今人们认为, 鼻背部近乎挺直、鼻尖部微微上翘更具有吸引力^[1-2], 而良好的鼻腔通气功能也是生活质量不可或缺的一部分。鼻内镜辅助下外鼻整形同期鼻中隔偏曲矫正术可以明显改善鼻部外观, 并改善通气功能, 与单独行鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术及鼻整形术的患者相比, 此法避免了二次创伤, 减轻了患者痛苦, 且无明显并发症产生。在国外同类手术的研究中也证实, 同期进行鼻内镜下外鼻矫正术及鼻中隔偏曲矫正术, 与单独进行这两种手术相比, 除了手术时间有差异外, 术中出血量、术后出血情况及患者体验无明显差异^[3]。本组病例均采用鼻小柱切口鼻外入路, 充分暴露鼻尖术野, 为鼻尖部整形保留了更广泛的操作空间, 同时在处理鼻中隔时引入鼻内镜, 术野更清晰, 更有利于显露鼻部解剖结构, 增加了操作精确度, 切口亦缩小, 较传统手术具有明显优势^[4]。在手术过程中, 对于鼻中隔软骨的处理均位于黏软骨膜下, 避免了黏软骨膜的缺损或对穿, 可以防止鼻中隔穿孔。术中切下的鼻中隔软骨予以保留, 经过一定的修剪处理后, 制作成鼻小柱支撑物用以抬高鼻尖, 使鼻尖更挺翘^[5]。切下的筛骨垂直板也可修剪后放置于鼻背处, 用以抬高鼻背, 可获得良好的整形效果。应用自体鼻中隔骨质及软骨进行充填及支撑, 免去了排异反应的风险, 节省了人工填充材料的费用。对伴有下鼻甲肥大、中鼻甲气化影响鼻腔通气功能者可以在内镜下一并处理, 以充分改善鼻腔通气功能。不足之处是鼻中隔的取材量较少, 对鼻梁塌陷明显的患者可能因填充量不足而影响效果, 更适合于驼峰鼻、歪鼻以及鼻梁局部塌陷的患者。此种手术方式需要术者对鼻科及整形外科手术方式均能熟练掌握, 或两个学科的医师联合手术, 以期达到最好的疗效。

对于外鼻形态不完美伴有鼻中隔偏曲的患者, 同期进行外鼻整形术及鼻中隔偏曲矫正术可以很好地改善鼻外形及通气功能, 效果可靠, 恢复时间短, 患者满意度高, 是一种值得推广的手术方式。