功能性鼻整形有别于传统的鼻整形, 不以美容为主要目的, 而是通过调整鼻部框架结构来改善鼻子的通气功能^[1]。临床上与功能性鼻整形相关的疾病包括:歪鼻、鼻中隔偏曲(尾段鼻中隔偏曲)、陈旧性鼻骨骨折、鼻软骨畸形、外伤、内外鼻瓣的塌陷和狭窄、外鼻肿瘤切除后的鼻部结构重建等。除了通气不足, 这些疾病还常常伴有睡眠呼吸暂停、嗅觉减退、鼻出血、窦性头痛以及鼻畸形等并发症^[2]。临床医生在处理这类疾病时, 需要熟悉鼻部骨性和软骨框架结构, 以及相关的鼻整形基础。现就功能性鼻整形的解剖学基础与进展作一综述。

1 鼻外形及体表标志

鼻位于面部的前面正中, 外部部分包括两眼之间的鼻根、鼻背和鼻尖。两个开口称为鼻孔, 两个鼻孔之间以鼻小柱为分隔, 鼻孔周围的部分称为鼻翼。鼻的主要框架结构包括:鼻骨、鼻外侧软骨、大翼软骨、鼻中隔等。外鼻的重要解剖学标志有:鼻根、鼻缝点、鼻尖上区转折、鼻尖表现点、鼻突点、前鼻棘、鼻背美学线等(图 1)。

2 外鼻解剖层次

与功能性鼻整形相关的外鼻的解剖层次从外向内主要有三层:皮肤层、血管肌肉筋膜层、骨-软骨支架^[3]。

2.1 皮肤层

每个人的外鼻皮肤厚度均不相同, 但总体有一定趋势规律。西方人的外鼻皮肤普遍比东方人薄^[4]; 鼻的鼻额角处的皮肤最厚, 向下逐渐变薄, 到达鼻缝点处皮肤最薄, 向下延伸皮肤再次增厚, 鼻翼处为皮肤最厚部位; 沿着鼻翼缘和鼻小柱, 皮肤再次变薄^[4-5]。

太厚或者太薄的皮肤, 对鼻整形的效果均可能产生影响。较厚的皮肤容易掩盖下方骨和软骨构架的形态, 术后外形的改善可能不明显。反之看起来苍白、半透明以及伴有雀斑提示皮肤过薄时, 术后容易显露骨软骨支架的瑕疵, 对术者的操作精细要求较高; 而且较薄的皮肤在若干年后常常发生皮肤萎缩, 导致鼻子的外形显得不自然^[6]。

因此, 手术中对于鼻上2/3较薄、活动性较大的皮肤, 应仔细操作, 防止由骨软骨支架的缺陷、不对称和植入物的影响造成术后畸形显露。在进行鼻驼峰去除术时, 要考虑到皮肤的厚度不同所带来的影响, 在鼻缝点保留适当的骨软骨部的突起, 使术后得到平直的鼻背^[7]。而鼻下1/3皮肤较厚, 皮脂腺丰富, 可以很大程度遮盖术中瑕疵, 达到较满意的外形。

2.2 血管肌肉筋膜层 2.2.1 肌肉筋膜层

鼻的肌肉在参与面部表情和影响呼吸方面有关键的作用。鼻肌分为两大类, 有扩鼻孔作用的肌肉:降眉间肌、提上唇鼻翼肌、鼻孔扩大肌、鼻肌翼部、鼻顶部鼻肌; 有缩鼻孔作用的肌肉:鼻肌横部、降鼻中隔肌、鼻孔压肌^[8]。扩鼻孔肌有缩短鼻长度以及扩大鼻孔的作用; 反之, 缩鼻孔肌有拉伸鼻长和缩小鼻孔的作用(图 2)。

在进行开放性入路鼻整形时, 如果对鼻肌附着点的损伤过大, 会影响鼻肌的正常扩鼻孔作用。造成术后继发的鼻瓣区塌陷, 影响患者的术后通气^[9]。

2.2.2 血液供应

外鼻的动脉主要由来源于颈外动脉的面动脉和来源于颈内动脉的眼动脉供应。另外还有眶下动脉和筛前动脉的外鼻支供应。

面动脉分支为内眦动脉和上唇动脉, 主要供应鼻尖部位的血运(图 2)。内眦动脉在大翼软骨外侧脚的头侧缘处横向分支出侧鼻动脉, 上唇动脉沿鼻小柱分支出鼻小柱动脉 ; 两分支在大翼软骨的头侧缘出汇合, 形成鼻翼弓。

眼动脉从眶内侧发出鼻背动脉, 鼻背动脉向鼻尖走行, 主要供应鼻近端部分的血运。

静脉与同名的动脉伴行, 最终通过面静脉回流到翼丛和通过眼静脉回流到海绵窦^[12]。

在开放性入路手术时, 经鼻小柱切口会横断鼻小柱动脉, 但只要侧鼻动脉得到保留, 鼻尖的血供就基本不受影响。因此, 对于做过鼻基底切除的患者, 需保证其切口不超过鼻翼沟上方2 mm^{[11, 13]}。

由于鼻的主要动静脉、淋巴等脉管系统位于肌筋膜层内或其上面, 采取鼻外入路解剖鼻部结构时, 应从深层网状组织平面进行操作。由此减少术后组织水肿以及因血供减少造成的皮肤萎缩^[11]。对于鼻尖的调整, 若采用去脂的方法, 有可能破坏鼻翼弓, 减少鼻尖的血供及加重术后的水肿, 因此需采用调整其下方支架的方法改善鼻尖。

2.3 骨软骨支架 2.3.1 骨性鼻拱

骨性鼻拱由鼻骨和上颌骨额突构成。鼻骨向上与额骨、向下与鼻外侧软骨、向外与上颌骨额突、向后与筛骨垂直板相连。鼻骨在内眦连线处最窄, 向上向下分别变宽, 至鼻骨下缘处再次变窄。鼻骨在内眦平面以上厚且致密, 向下逐渐变薄。

在术中可通过截骨术来移动双侧的鼻上颌骨复合体, 从而可以扩宽、缩窄或伸直鼻背, 达到改善上1/3外鼻的外形和功能的目的。截骨术按手术方式可分为连续截骨和间断穿孔截骨, 穿孔截骨有减少软组织损伤、术后瘀斑和水肿等优点^[14-15]。按术中截骨线可分为内侧截骨、外侧截骨、中间截骨、横截骨等^[16]。术中需注意, 侧边截骨术需从上颌骨下鼻甲的上方开始, 起点过低会造成下鼻甲的骨折和气道狭窄等并发症^[14]。

2.3.2 软骨拱

软骨拱主要由鼻外侧软骨(又称上外侧软骨)和部分鼻中隔软骨构成, 鼻外侧软骨向上与鼻骨交界, 部分头侧鼻外侧软骨在后方与鼻骨重叠; 向下与大翼软骨交界, 鼻外侧软骨尾侧端与大翼软骨外侧脚的头侧端相交并卷曲重叠^[8]。

内鼻瓣(又称内鼻阀)由鼻外侧软骨、鼻中隔软骨、下鼻甲头部、鼻孔底形成, 此处为上气道最狭窄的部位(图 3)。通常鼻外侧软骨和鼻中隔软骨的夹角为10~15°, 以保证内鼻瓣的正常通气。任何结构异常, 如鼻中隔畸形、下鼻甲肥大、先天性软骨发育不全、手术致鼻外侧软骨内陷造成该角度过小, 都会造成内鼻瓣功能障碍^[17]。最常用的改善内鼻瓣塌陷的手术方式是撑开移植物, 将准备好的撑开移植物放入已经分离的鼻中隔软骨和鼻外侧软骨之间, 用缝线固定, 以显著扩大鼻瓣夹角, 改善患者的通气^[18]。其他常用的手术方式有:自体组织撑开瓣、鼻翼板条移植物等^[19]。

外鼻瓣(又称外鼻阀)由鼻中隔尾端、大翼软骨尾端、鼻翼、鼻槛(又称鼻坎, 指鼻孔基底的皮肤区域)组成。外鼻瓣狭窄常见的原因有大翼软骨位置不正、鼻中隔尾端支撑薄弱或者因为有黏膜的瘢痕牵拉。术中可通过鼻翼扩展移植(又称跨越外侧脚移植)或鼻翼缘移植物来强化大翼软骨, 还可通过鼻小柱支撑移植物提供支撑等来使塌陷的外鼻瓣得到缓解^[20]。对于伴有下鼻甲肥大的患者, 可同时行鼻甲切除或鼻甲外移来改善通气。

2.3.3 鼻中隔

鼻中隔由骨性鼻中隔和鼻中隔软骨构成^[21]。骨性鼻中隔包含筛骨垂直板、犁骨。鼻中隔软骨为一块四方形软骨, 后接骨性鼻中隔, 头侧端与部分鼻骨相连, 尾端与前鼻棘相接。鼻中隔软骨为从鼻缝点到鼻小叶头侧端之间的鼻背提供支撑作用^[12]。

鼻中隔软骨是鼻整复手术中最常用也可能是最好的自体移植材料。一方面它获得方便, 无论是开放性入路还是鼻内入路手术都可以很轻松地暴露并截取部分鼻中隔软骨^[22-23]。另一方面, 鼻中隔软骨的用处很广, 可以用作撑开移植物、支撑移植物、盖板移植物、板条移植物、鼻尖移植物等^[24]。同时, 鼻中隔软骨移植物还有硬度适中, 不易吸收、感染、萎缩的优点。鼻中隔软骨的不足之处在于不同患者的鼻中隔软骨的面积和厚度差异大, 术前需通过CT或MRI等其他影像学检查来评估鼻中隔软骨的大小, 更重要的是评估术中留下L形支架后可以使用的面积大小^[25]。

2.3.4 键石区

鼻骨、鼻外侧软骨、鼻中隔软骨和筛骨垂直板4个结构相接处构成键石区。此处鼻外侧软骨和鼻中隔软骨连接成T型, 向下延伸, 两侧鼻外侧软骨逐渐与鼻中隔软骨分离^[26]。键石区对鼻的中1/3部位有重要的支持作用。驼峰去除术时, 如果切除不均匀、切除过多或过少, 都会破坏此处软骨和骨部的正常结构, 造成倒V畸形(原因是鼻外侧软骨与鼻中隔连接薄弱时, 造成鼻外侧软骨向内下方塌陷, 导致外鼻沿着鼻骨下缘显露出线状阴影, 鼻正面观形成倒V形状)、鼻中段狭窄等^[27]。术中常用截骨术、支撑移植物、撑开瓣等技术重建该区, 从而维持正常的支撑作用和内鼻瓣的通畅, 以及改善外鼻的美观^[28]。

2.3.5 大翼软骨

大翼软骨(又称下外侧软骨), 位于鼻外侧软骨的下方, 外侧通过附件软骨与梨状孔相连(图 4)。大翼软骨分为内侧脚、中间脚、外侧脚三部分。内侧脚分为脚板部和鼻小柱部; 脚板部的形状与向外的角度和该处的软组织一起影响鼻小柱下部的形状。鼻小柱部起始于脚板部上极, 在鼻小柱转折点处终止。中间脚分为小叶部和穹窿部, 小叶部主要影响鼻尖下小叶的形状、高度和突出度; 穹窿部则连接小叶部和外侧脚, 该处的形状直接影响鼻尖的美观, 如果穹窿部向内凹陷, 则形成双尖鼻, 如果穹窿部过于平坦, 则会形成四方鼻^[29]。

3 鼻尖

鼻尖位于鼻子的下部, 由鼻尖小叶、软组织三角、鼻翼小叶、鼻小柱等部分组成^[30]。鼻整形中最复杂的部分即是对鼻尖的操作和修复。现阶段也有多种鼻尖的动力学模型来解释和指导鼻尖整形手术。

三脚架模型:鼻尖动力学中最早也是最经典的模型。它将整个鼻尖的内部支撑结构看作一个“三脚架”, 两侧的大翼软骨的外侧脚分别作为两个长脚, 一对内侧脚可看作三角架的一短脚^[31]。基于此理论, 调节三个支脚的长度可以控制鼻尖的旋转度和突出度。加长短脚或缩短两侧长脚都会使鼻尖向上旋转, 反之, 缩短短脚或者延长长脚会使鼻尖向下旋转(图 5)。

加强鼻尖突出度既可以通过加长外侧脚或内侧脚, 也可以采用增高鼻基底的方法。而减弱鼻尖突出度不仅可以借助缩短外侧脚或内侧脚, 还可以通过降低鼻中隔前角的技术来实现^{[30, 32]}。

除了三脚架的主要结构, 各种其他结构也对鼻尖的支撑和外形起了非常重要的作用。依照重要程度分为主要和次要支撑。主要支撑机制:①大翼软骨的固有力量和完整结构; ②鼻外侧软骨和大翼软骨在交界区的附着; ③内侧脚和鼻中隔尾端的纤维连接。次要支撑机制:①两侧穹窿部的韧带连接; ②前鼻棘的支撑作用; ③大翼软骨和上覆皮肤的连接^[32]。

综上所述, 熟悉这些解剖结构以及其与外形和功能的关系, 是耳鼻咽喉科医生开展功能性鼻整形手术的基础。

志谢: 本研究部分内容受上海市奉贤区鼻内镜诊疗中心建设项目资助