目前, 接受鼻整形手术已成为对鼻外形不满意女性的首选, 鼻部整形的美学认识也随着时代的发展在不断更新。各种新型材料的应用, 更增加了鼻整形术的手段, 促进了鼻整形技术的发展。由于基因和生活环境的不同, 不同人种的鼻形态存在明显的差异^[1]。白种人的鼻子高而挺拔, 属于窄鼻型, 其鼻宽较小, 鼻根、鼻尖均比较突出, 鼻面角相对较大^[2]; 黑种人的鼻子以宽、短为主要特征, 属于阔鼻型^[3]; 黄种人的鼻子形态介于白种人和黑种人之间, 属于中鼻型^[2], 其鼻宽大于白种人却小于黑种人, 鼻高大于黑种人而小于白种人, 与白种人相比鼻尖突出度相对不足^[4-5]。目前比较主流的观点仍然认为, 黄种人鼻整形应更符合种族的特征。然而随着东西方文化的交流, 目前黄种人对于鼻部美学的概念有了一定的改变。如今人们认为鼻背部挺直、鼻尖部微微上翘的鼻子更美。因此, 针对目前人们对鼻子的审美要求, 我国汉族女性的鼻部整形的关键点在于鼻背部以及鼻尖部的提升^[6]。

1 鼻背部整形的研究进展

黄种人群相对来讲鼻梁较扁平, 鼻面部的立体感较弱, 对鼻背部高度的提升是其最主要的需求。为了解决这一问题, 通常需要使用材料填充。隆鼻材料曾报道有很多种, 多年来用于临床的不外乎两大类。一类为自体组织, 包括自体肋软骨、耳软骨、鼻中隔软骨、自体筋膜、真皮、自体脂肪等。另一类为人工材料, 如固体硅橡胶、液体硅胶、羟基磷灰石微粒人工骨、聚四氟乙烯膨体、金属及合金、聚甲基丙烯酸甲酯、高密度聚乙烯、组织工程骨等。较少用到的有同种异体组织如异体软骨等^[7]。其中, 固体硅胶、膨体及自体软骨是目前应用比较多的填充材料。

1.1 自体软骨

目前认为, 最好的移植材料仍然是肋软骨, 其供量充足, 而且不会发生排异反应, 因此移位及感染的可能性都会随之降低。除此以外, 使用肋软骨作为修复材料, 其质感与鼻背本身骨质接近, 发生透光的可能性也较低。因此, 随着患者要求的不断提高, 肋软骨已经成为当前最热门的填充材料。

自体肋软骨移植也有相对不足之处, 比如因切口限制导致可取用的材料有限且无法再生、形状不规则、易被吸收、后期歪曲变形和供区创伤等。这其中最受诟病的就是肋软骨术后的变形。肋软骨变形主要分为两类:一类是发生于术中即刻至术后2周的急性期变形; 另一类是术后2周以上发生的延迟性变形。前者主要与年龄、水浴静置时间、软骨雕刻处理方法有关; 后者与感染、外伤有关^[9]。

近年来, 为了研究软骨变形的机制及预防措施, 学者们进行了大量的研究。但是目前仍然没有完全避免软骨变形的方法。根据经验, 采用相应的措施, 可以最大限度地避免变形。①充分水浴时间:生理盐水浸泡30 min, 软骨变形基本显现充分, 相应修整后可继续水浴10 min; ②固定物嵌入:使用克氏针, 钛板等固定肋骨, 但此种方式引入了新的移植物, 因此效果存在争议; ③筋膜包裹软骨丁:又被形象地称为“土耳其软糖法”, 将肋软骨切成碎丁状, 可直接填充, 或混合生物胶填充, 更多的应用是以自体耳后筋膜或颞深筋膜包裹, 作为鼻背移植物进行隆鼻^[10]。此法的缺点是失去了肋软骨的支撑塑形的作用; ④片状软骨组合:将软骨切成薄片, 再堆叠组合缝合在一起, 使其弯曲应力相互制约, 可减少软骨变形的发生。

尽管采取多种措施, 但是肋软骨的变形仍然不可避免。对于术中即刻发生的急性期弯曲变形, 可使用平行划痕的方法处理, 之后继续水浴观察变形情况。对于轻度弯曲, 可以行“十字缝合”进行矫正。术后发生的歪斜、扭曲变形, 应于1年后再进行修复手术^[11]。

在鼻背部整形手术中, 耳软骨、鼻中隔软骨、自体筋膜、真皮、自体脂肪等自体组织也有部分应用, 但因材料数量有限或组织性状的局限, 多应用于局部凹陷的修复, 在鼻背整体的提高中应用较少。

1.2 人工材料

当隆鼻所需的填充量比较大时, 从鼻中隔及耳软骨的取骨量通常难以满足手术的需要, 因此人工材料成为很多女性提升鼻背部的选择。通常采用L型假体或I型(或称柳叶形)假体修剪后进行使用。目前大多数人采用I型假体填充鼻背、自体软骨填充鼻尖处的方法以追求更美好自然的效果^[12]。

随着材料的更新, 如今的硅胶鼻假体更为柔软, 并且有着更多不同的形状与大小可供选择, 可以使手术后的鼻部形态更为自然。膨体聚四氟乙烯(ePTFE)是另一种常用的人工材料, 这是一种惰性的膨体聚合物, 其内部由许多聚四氟乙烯结节组成, 结与结之间有细小的纤维多方向立体交织在一起, 并具有超微的多孔结构。这些微孔允许组织长入, 使其制动并被机体免疫系统接受。相比硅胶假体, 膨体的优点是质感更接近正常组织, 生物相容性好, 组织固定更严密。而缺点主要是感染概率稍大, 取出困难, 以及成本较高^[7]。高密度聚乙烯(Medpor)是一种多孔超高分子聚乙烯生物材料制成的外科种植体材料。其性质稳定, 无气化、老化和其他不良反应。其内含有多个小孔, 可供血管长入, 同时可以任意切割和塑形, 甚至可以进行热焊接, 也常被用来行鼻整形手术, 石润杰等^[8]通过对160例使用Medpor假体行鼻整形的患者进行随访证明该材料能够达到功能与美学重建的要求, 具有良好的稳定性和极低的感染、排异率。其缺点主要是材料较硬以及假体取出困难。

另外金属及合金、羟基磷灰石人工骨、聚甲基丙烯酸甲酯(有机玻璃)等材料也被用来行鼻背部的整形手术, 但是因组织相容性差或塑形困难等原因, 目前已应用较少^[7]。

2 鼻尖部整形的研究进展

与西方人的鼻子相比, 汉族女性的鼻子在外观上表现为鼻梁较低、鼻尖较圆钝、鼻翼较肥大和鼻小柱短小的特点。在解剖上则表现为皮肤厚且塑形性差、鼻尖脂肪垫较厚、大翼软骨软弱等^[6]。通过增加鼻尖的突出度, 可以较好地改善鼻部的外观。

2.1 鼻翼软骨缝合技术

将两侧大翼软骨内侧脚的返折处向中线缝合提升鼻尖。这一方法保留了软骨的自然形态, 并且手术方式简单, 对组织的破坏较少。缺点是所能改善的鼻尖突出度有限, 因此只适合于自身条件比较好的患者。对于鼻尖重度低平的患者, 此种方法带来的提升有限。

2.2 鼻小柱支撑技术

使用“L”形的硅胶假体, 在进行鼻背填充的同时提升鼻尖。但临床观察发现, 随着时间延长, 鼻尖部皮肤在假体持续压力下, 会出现缺血穿孔等并发症^[15]。为避免此类并发症的发生, 目前整形外科医师更倾向于使用鼻中隔软骨或耳廓软骨来进行鼻尖的提升。此种方法是使用“I”型假体抬高鼻背, 将鼻中隔软骨切成条状, 在患者鼻小柱基底处做一垂直切口, 于大翼软骨内侧脚和切牙骨之间分离出腔隙, 将软骨条放入。这种方式获得的鼻尖突出度有限, 因此往往需要盾形鼻尖移植物的共同作用^[13]。

2.3 盾形鼻尖移植物技术

当患者拥有适量的鼻尖支撑, 并且对于鼻尖部要求的提升量比较少时, 可以选择帽状的软骨或者盾形的软骨来直接覆盖于原有结构上。一个长的盾形软骨在增加鼻尖突度方面有很显著的效果^[6]。也有的医生使用“L”形硅胶鼻假体置入, 并将耳软骨或鼻中隔软骨修剪成盾形, 缝合于假体的拐角处, 用以提升鼻尖, 且可避免鼻尖处假体张力过大及异物反应造成的缺血等并发症, 获得了较自然的鼻尖外观改善。在张新成^[14]的研究中发现, 自体鼻中隔软骨及耳软骨用于鼻综合整形具有以下优势:基本无排异反应; 与组织的相容性较好, 易与鼻局部组织完美融合, 增强稳固性, 难移位; 手术成活率高; 自身软骨组织不会发生机体排斥反应, 增加了存活概率; 取自自体, 切取手术操作简单易行; 术后手感柔软、逼真, 可行正常鼻部接触。

3 鼻整形术的常见并发症

鼻整形手术并发症中最常见的是术后感染以及鼻部软组织挛缩等问题。应用假体隆鼻术后早期(1个月内)即有可能出现感染, 最晚可能出现在数年之后。尽管规律的应用强效抗生素可以缓解部分症状, 但总的来说效果有限, 而且有很大可能复发, 因此大部分医生都建议出现感染症状的患者将假体取出以避免感染进一步发展, 尤其是应用膨体材料的患者。在取出时, 应将鼻假体以及周围坏死组织完全去除, 并用抗生素溶液反复冲洗。取出鼻假体的同时一期行假体植入的方法存在比较多的争议。比较谨慎的态度是将感染的鼻假体取出, 等待炎症完全消退后, 二期手术时再将新的人工材料植入。

人工材料隆鼻后出现鼻部软组织挛缩, 是隆鼻后修复的难点。重点在于构造一个坚实的框架结构, 并妥善固定, 最好的方法是使用自体移植材料来对抗皮肤软组织包膜所引起的挛缩。因此大多数情况下使用肋软骨是较好的选择^[6]。

人工材料与自体组织应用于鼻整形术中各有其优缺点, 应根据受者的具体情况择优选用。随着组织工程技术的不断发展, 更多的学者正在研制硬度和弹性适宜的复合型材料, 将自体组织与人工材料相结合, 取长补短, 可以最大化地提升整形效果^[7]。由于人们的美学观点也在随着时间发展, 术前与患者进行充分沟通, 从而选择一种合适的手术方法, 是至关重要的。