歪鼻畸形分为先天性和后天性^[1], 可严重影响患者外观及心理。大多数歪鼻还伴有鼻中隔偏曲症状, 如鼻阻塞、头痛等。外伤性歪鼻则更为复杂, 可能同时存在鞍鼻、驼峰鼻、歪鼻及鼻中隔偏曲等多种鼻内鼻外畸形。此类患者因日常生活倍受困扰, 就诊时对改善鼻外形和鼻腔功能均有较高期望值。对于严重外伤性歪鼻合并鼻中隔偏曲的患者, 需要在矫正鼻中隔偏曲的同时矫正歪鼻畸形, 使患者同时获得鼻功能改善和外形改观, 常规的鼻内镜下鼻中隔矫正术难以使这类复杂畸形达到理想的术后鼻功能和外形同时改善。近年本课题组大量开展一体化鼻中隔-鼻整形手术, 积累了一定的经验。近期本课题组收治1例严重外伤性鼻畸形患者, 歪鼻、鼻背局部凹陷合并鼻中隔严重偏曲, 伴软骨及骨部粉碎性骨折, 在鼻内镜辅助下, 采用经鼻小柱倒“V”型切口及鼻前庭软骨下切口, 行一体化鼻中隔-鼻整形手术, 术中采用了自体鼻中隔软骨与骨体外成形技术, 高质量完成了同期歪鼻矫正并鼻中隔整形。现报告如下。

1 资料与方法 1.1 临床资料

患者男, 23岁, 因“鼻外伤后通气欠佳2年”就诊, 外伤后鼻根部鼻骨严重左歪而鼻部下2/3歪曲向右(图 1), 鼻中隔部分呈粉碎性骨折, 术前行鼻外形美学分析、鼻内镜及CT检查, 充分评估鼻支架凹陷情况。

1.2 手术方法

全麻下仰卧位手术。①切口:经鼻小柱中下1/3处倒“V”型切口及鼻前庭软骨下切口, 沿鼻小柱外侧缘向两侧鼻翼缘延伸并弧形切开, 分离鼻小柱皮瓣, 向上翻起暴露鼻背下外侧软骨、上外侧软骨和鼻骨, 去除鼻背的骨性驼峰; ②分离取出鼻中隔软骨:从鼻尖部位分离进入鼻中隔, 切除大部分严重偏曲的鼻中隔软骨和骨, 用于重建和成形; ③作鼻骨中间截骨、外侧截骨和经皮鼻根部截骨, 矫正骨部歪斜; ④鼻中隔软骨体外成形及回植:用多个骨瓣及软骨瓣在体外缝合并修切成新的“L”支撑, 回植入鼻中隔, 修切并将其缝合在鼻中隔鼻背残端及鼻嵴。用撑开移植瓣、撑开延长移植瓣及鼻中隔尾端贴片移植瓣等重建中鼻拱; ⑤鼻尖整形:用盾牌移植、帽状移植和鼻小柱移植进行鼻小柱和鼻尖重建, 使鼻背、鼻尖、鼻翼达到更理想的美学形态; ⑥缝合切口, 鼻内填塞凡士林纱条, 外用热塑板固定。术中严重歪曲的鼻中隔如图 2。

1.3 术后评估

患者外鼻畸形得到较理想的矫正效果, 鼻尖及鼻背得到均美化(图 3), 术后鼻腔通畅, 双侧鼻腔通气功能良好。术后1周出院。

2 讨论

在颅面部遭受外伤时, 鼻部由于突出于面部正中而极易受伤, 有统计数据显示鼻骨骨折在颅面部骨折中排第一位^[2]。传统的鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术帮助患者改善了鼻腔通气功能, 但是对于严重外伤性鼻中隔偏曲患者, 术中需切除偏曲(常是粉碎性偏曲)的大部分鼻中隔软骨及筛骨垂直板, 可能会导致鼻部正中支架系统地失去稳固, 使得鼻背皮肤退缩, 外鼻形态改变, 鼻背塌陷乃至出现台阶样改变。术后鼻腔黏膜和鼻中隔黏膜也会发生相应的变化, 鼻中隔黏膜可能发生不同程度的萎缩性改变, 鼻中隔穿孔的发生率也较高。此外还可能出现其他少见但严重的术后并发症, 如损伤鼻部感觉神经、影响鼻面部的发育等^[2]。

随着鼻内镜手术的开展, 耳鼻喉科医生逐步改进手术方法, 在以往鼻内入路单纯去除偏曲鼻中隔软骨和骨的基础上, 探寻能够在矫正鼻中隔偏曲的同时尽量避免鼻背塌陷的手术方式。鼻内镜辅助下的鼻中隔整形术融入了鼻内镜手术的技术。该术式在矫正鼻中隔偏曲的同时注重保留鼻中隔的“L”形支撑, 既解决了鼻腔阻塞问题, 又保留了鼻腔支撑结构, 避免了顺应性鼻背塌陷, 减少了鼻中隔穿孔的发生率, 拓宽了手术的年龄范围, 故而逐步得到推广。

但对于类似本例严重鼻外伤后复杂歪鼻、驼峰鼻及鼻中隔偏曲的鼻外伤患者, 常规的单纯鼻内入路往往难以获得理想的术区暴露, 操作受限而不能达到完美的鼻中隔畸形矫正效果, 故需要联合鼻外入路。手术从鼻小柱及鼻翼切开, 充分暴露需要矫正的歪曲部位^[3], 便于截骨矫正驼峰鼻和歪鼻, 重建中鼻拱, 对弯鼻畸形进行充分松解并植入修剪合适的移植材料。

当鼻外伤导致鼻中隔严重粉碎性偏曲时, 鼻中隔软骨常常因损伤严重而难以在鼻内修切成有足够支撑力的“L”支撑, 通常需要自体软骨修剪缝合形成新的“L”支撑回植, 才能在矫正鼻中隔偏曲的同时保证足够有力的鼻腔支撑结构, 获得满意的鼻外形矫正效果。修剪自体软骨能够满足术中的塑形要求、达到预期效果, 还具有长期稳定性、低排异反应等特点^[4]。远期疗效观察发现自体软骨经切割、缝合成“L”形回植入鼻内形成有力支撑能够同时获得显著的鼻通气功能和鼻外形改善^[5]。本例所采用的经鼻小柱倒“V”型切口鼻外入路联合鼻内镜行自体鼻中隔软骨体外成形的一体化鼻中隔-鼻整形手术, 高质量完成了同期歪鼻矫正并鼻中隔整形。具有以下优点:①克服暴露范围有限的缺陷, 并提供良好的同期鼻整形手术径路; ②必要时术中所取出的鼻中隔软骨能够在体外修剪成更理想的形态以用于回植修复鼻中隔偏曲, 鼻中隔矫正所废弃的粉碎性骨折的软骨渣也可以得到有效利用, 经适当处理后作为理想的自体填充材料回填鼻背部, 防止鼻梁塌陷, 使鼻外形更符合美学评价。手术成功的关键在于术中彻底松解畸形部位并将取出软骨修剪回植以及矫正后的适当支撑和缝合固定。

综上所述, 经鼻小柱倒“V”型切口鼻外入路联合鼻内镜行自体鼻中隔软骨体外成形的一体化鼻中隔-鼻整形手术适用于复杂鼻中隔偏曲、严重外伤性鼻中隔偏曲或伴有同期鼻整形需求的患者, 能够在矫正鼻中隔偏曲、改善鼻腔生理功能的同时减少鼻梁塌陷等并发症的发生, 并能有效利用废弃的偏曲软骨作为自体填充材料、同期进行外鼻整形, 达到良好的外鼻整形效果, 故可推荐作为此类病例的首选手术方式。但此术式并不推荐作为单纯鼻中隔偏曲矫正的常规手术方式。