鼻作为面部最突出的部位, 在运动、斗殴、车祸时, 鼻骨容易着力发生骨折。鼻骨骨折大部分合并外伤性鼻中隔偏曲, 造成复合外伤, 这种情况占鼻骨骨折的67%^[1]。临床工作中, 往往比较重视鼻骨骨折的处理, 而忽视了鼻中隔外伤, 遗留了鼻内结构的异常, 需要二期行鼻中隔矫正术解决通气功能障碍。近年来笔者团队接诊了大量鼻骨骨折合并外伤性鼻中隔偏曲的患者, 采用鼻内镜下成形术的治疗方法, 取得了良好效果, 积累了一定经验, 与临床医师讨论分享。

1 鼻骨与鼻中隔复合外伤的解剖基础

外鼻是锥形的支架结构, 由骨及软骨组成。骨结构主要由鼻骨及上颌骨额突构成, 鼻骨远端菲薄, 是骨折移位最常见的部位; 软骨结构主要由鼻背软骨及大翼软骨构成。骨与软骨成对分布, 在中线部位斜形交汇形成外鼻最高结构鼻梁。鼻中隔正是鼻梁下方起支撑作用的类似承重墙样的结构, 由方形软骨、筛骨垂直板及犁骨组合构成。

鼻外伤的外力方向主要有垂直及斜行两个方向。垂直方向的力一般作用于鼻部最高区域鼻梁, 鼻骨远端及鼻背软骨受压后向下移位, 相应地鼻内鼻中隔的方形软骨与筛骨垂直板上部受到力的传导作用, 随之向下移位, 鼻中隔下缘附着于硬腭上, 坚硬的硬腭很少出现骨折移位, 鼻中隔上下径的空间在外力的作用下骤然减小, 鼻中隔以偏曲的方式化解了外力的撞击。

斜行外力可以分解为垂直向下及水平向鼻梁方向的力, 垂直方向的力所造成的结构损伤如上所述, 而水平方向向内的力, 造成斜行的鼻骨向内下移位, 挤压鼻梁及锥形结构的对侧鼻骨, 间接造成鼻梁向对侧偏移, 对侧鼻骨膨隆移位, 支架结构扭曲转向, 与鼻梁紧密相连的鼻中隔同时移位, 而鼻中隔高位出现的扭曲及中低位的偏曲。

由此可见, 外鼻支架有移位的外伤, 合并鼻中隔偏曲的概率很大, 鼻骨移位越明显, 鼻中隔偏曲越严重。

2 近期鼻骨与鼻中隔复合外伤的临床特点

鼻骨与鼻中隔复合外伤, 临床上表现为外鼻畸形及鼻内通气功能障碍。病史上, 患者外鼻出现肿胀、塌陷或膨隆畸形; 鼻腔单侧或双侧持续性鼻塞; 受伤后出现鼻内出鲜血, 大多可自止, 如果当时出现大量鲜血, 伤后数天内间断发作, 少量多次, 突发突止, 要警惕颈内动脉管损伤导致的假性动脉瘤, 应行鼻窦CT检查蝶窦外侧壁是否存在骨折, 必要时做颈内动脉CTA或数字减影造影, 明确诊断, 尽早处理, 预防假性动脉瘤突然破裂导致危及生命的大出血。

体征检查可见下列全部或部分表现:鼻梁偏斜及/或塌陷, 一侧鼻背塌陷, 对侧鼻背膨隆, 鼻锥体结构转位扭曲; 鼻中隔高位及/或前部“C”形偏曲, 中下部偏曲成嵴, 方形软骨向前下脱位; 鼻腔内可见鲜血或陈旧血; 合并脑脊液漏时可见无色清凉液体搏动性流出。

辅助检查是确诊骨折部位及严重程度最重要的手段, 首选鼻骨三维CT检查。CT可显示外鼻、鼻中隔的骨折部位及移位情况。通常可以发现鼻骨、上颌骨额突有骨折及移位, 同时鼻中隔黏膜肿胀、方形软骨、筛骨垂直板及犁骨骨折及移位, 呈C形或成嵴偏曲。三维重建图像可见外鼻骨折部位的立体显示, 为手术提供更为直观的图像^[1]。鼻骨及鼻中隔复合外伤, 临床诊断依据明确, 鉴别诊断清晰, 只要医生考虑到鼻骨骨折可能并发鼻中隔偏曲, 漏诊率不高。

3 复合鼻外伤对患者的影响

复合鼻外伤包括外鼻鼻骨骨折及鼻内的鼻中隔偏曲。由于外鼻支架呈现锥形, 鼻骨的微小移位都会在视觉上感知到外鼻的畸形, 对患者的容貌及心理造成不良影响, 尤其是年轻患者, 严重时可能出现精神障碍。鼻中隔偏曲, 造成一侧或双侧鼻腔狭窄, 改变了鼻腔阻力, 影响鼻腔空气动力学, 呼吸气流不畅, 鼻腔通气功能下降^[2]。复合外伤造成鼻外形及功能的双重影响, 应在考虑患者意愿的情况下, 同时予以治疗。

4 近期鼻骨与鼻中隔复合外伤鼻内镜下成形术的治疗要点

手术适应证是成形术首先要考虑的问题。鼻骨移位性骨折、外伤性鼻中隔偏曲诊断明确, 外伤在1个月之内, 患者要求恢复外形、改善通气, 一般情况能承受全身麻醉, 经济情况允许, 可以考虑手术治疗。

传统的鼻骨骨折复位术大部分在门诊局麻下进行, 将复位器置于鼻内骨折相对应部位的黏膜外, 借助视觉对鼻外形进行观察、触觉判断骨折对位情况, 而鼻骨整复器是在盲视下操作的。我们采用全麻鼻内镜下鼻中隔复位术是在明视下进行的, 在鼻内镜下于鼻骨骨折侧的梨状孔缘稍靠近骨侧做切口, 切开黏膜后剥离暴露骨折部位, 或通过鼻中隔黏膜囊向外侧剥离至骨折部位, 鼻内镜观察下利用剥离子将骨折的鼻骨断端对位^[3]。

随着内镜技术的发展, 鼻内镜下鼻中隔手术已经成为国内外鼻外科医生普遍采用的手术方法, 但各家对鼻中隔的处理不尽相同^[4-5]。我们对鼻中隔外伤的处理方式更注重微创原则。在改善通气的基础上尽量多保留组织, 尽可能少去除鼻中隔的骨及软骨组织, 以最大限度保护鼻中隔对外鼻的支撑作用。手术的主要步骤包括切口、剥离、软骨及骨的处理。外伤性鼻中隔偏曲, 方形软骨前缘常常向一侧脱位, 为便于术中移动方形软骨前缘, 不同于传统的鼻阈切开, 切口位置选择在凸面的方形软骨前缘切开; 对中隔凸面的黏软骨、黏骨膜及对侧的骨膜囊进行剥离; 方形软骨尽量保留, 对其C形偏曲采用“井”字划痕, 划透软骨全层, 使之呈叠瓦状复位在中线位置, 消除其张力, 保留其支撑作用; 如果鼻梁软骨部偏斜, 说明外鼻方形软骨高位偏曲, 要将方形软骨凹面黏膜囊做倒“U”形剥离, 充分游离方形软骨的上缘、前缘、下缘, 采用“摇门”的方法将方形软骨整体移位, 带动鼻梁复位^[6-7]。鼻中隔骨部矫正去除突出的棘及嵴, 在“C”形偏曲处行骨折移位向中线推移。手术在鼻内镜下一期完成, 兼顾外形的同时改善了通气功能。

5 鼻内镜下近期鼻骨与鼻中隔复合外伤成形术的优势

鼻内镜下整复鼻骨骨折可在黏膜下分离至骨折部位使骨折处充分暴露, 做到明视下精确对位骨折断端, 并可对重叠的骨质进行分离对位, 而传统的局麻下鼻骨复位术难以处理重叠的骨质^[3]。伤后早期行鼻内镜下鼻中隔矫正术能更早地恢复鼻腔通气功能, 减少患者痛苦^[8]。鼻内镜下外鼻鼻中隔一期成形术兼顾了外形要求与功能恢复, 解决了外伤带来的鼻内外的畸形, 在对患者的主客观评估中, 均取得良好的效果^[3], 减少了患者痛苦及花费, 是治疗鼻外伤的一种较好的选择。