分化型甲状腺癌(differentiated thyroid cancer，DTC)起源于甲状腺滤泡上皮细胞,占甲状腺癌的90%以上,主要包括甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)和甲状腺滤泡状癌(follicular thyroid carcinoma,FTC),少数为Hurthle细胞或嗜酸性细胞肿瘤。颈部淋巴结转移是PTC主要的生物学特性之一,约20%~90% PTC诊断时病理证实颈部淋巴结转移,转移部位最常见为同侧颈VI区淋巴结。甲状腺癌患者的颈部淋巴结转移，是复发率增高、存活率降低的危险因素。低分化型甲状腺癌也属于分化型甲状腺癌范畴，此类型肿瘤的临床生物学特点为高侵袭性 、易转移 、预后差。

颈清扫术主要根据颈部淋巴结分区来进行，美国头颈协会和美国耳鼻喉头颈外科学会(1991)制定的分区方案如下：① Ⅰ区：包括颏下及下颌下区淋巴结；② Ⅱ区：从二腹肌水平到舌骨水平，副神经之前为Ⅱa区,而副神经之后为Ⅱb； ③ Ⅲ区：从舌骨水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处；④ Ⅳ区：为肩胛舌骨肌水平到锁骨水平；⑤ Ⅴ区：由斜方肌前缘、 胸锁乳突肌后缘及锁骨构成的三角区域；⑥ Ⅵ区：颈前区淋巴结，又称中央区淋巴结，上起舌骨,下界为锁骨上切迹,侧方以双侧颈动脉鞘为界,包括有气管前、气管旁、喉前淋巴结等；⑦ Ⅶ区：前上纵隔淋巴结,含锁骨下、前纵隔或胸腺周围的淋巴结。

甲状腺乳头状癌颈淋巴转移途径有一定的规律,目前认为甲状腺乳头状癌淋巴转移的一般途径为：甲状腺癌原发灶-Ⅵ区-侧颈淋巴结-远处转移。

甲状腺乳头状癌不论其原发灶部位如何，Ⅵ区淋巴转移率常比其他区域高。Ⅵ区作为甲状腺癌腺外转移的第一站，还被认为是PTC的前哨淋巴结，通过对Ⅵ区淋巴结的清扫及病理分析可预测侧区淋巴结发生转移的危险性,评估进行功能性淋巴结清扫术或选择性淋巴结清扫术的价值。另有学者对于cN0患者行预防性颈侧区淋巴结清扫术发现Ⅵ区淋巴结阴性、 侧颈淋巴结转移者占32.89%，说明DTC也存在跳跃性转移，例如位于甲状腺上极的 PTC中有30%并不向中央区转移，其转移的第一站常为上颈外侧淋巴结。而位于甲状腺中下极的PTC则易转移至中央区、颈侧区和上纵隔淋巴结,甚至甲状腺下极肿瘤转移到对侧颈Ⅵ区淋巴结。

颈部淋巴结的诊断包括影像学和细胞学诊断。若中央区淋巴结最小径≥8 mm或侧颈区最小径≥10 mm时经活检证实转移可考虑实施中央区淋巴结清扫术和侧颈淋巴结清扫术。临床可见甲状腺癌淋巴结转移最小径可以小到3~5 mm。常用的影像学检查方法包括实时超声、CT、MRI及PET-CT等,这些方法各有其优势和不足。实时超声检查具有无创、便捷、廉价以及有效等优点，特别是近年来使用高频彩超，使甲状腺癌颈部淋巴结转移诊断的准确性大为提高,与术后病理符合率可达66%~83%。甲状腺癌颈部淋巴结转移在实时超声下的影像学改变特点为淋巴门消失、沙砾样钙化、囊状坏死以及强回声等。

对于甲状腺癌的某些难于确诊、位置较深的转移淋巴结，可根据临床需要选择性CT、MRI及PET-CT等办法,这些方法都有较好的定位诊断作用，PET-CT尚有原发灶的定位作用。颈部转移性淋巴结常常有以下特点：①呈圆形或类圆形，边缘规则，增强结节样强化，混杂低密度影，且强化强度与正常血管、甲状腺强化强度接近；②转移性淋巴结内部密度改变亦有特点，其内细颗粒状钙化及同时伴有病灶钙化、囊性变伴强化壁结节，此为甲状腺乳头状癌转移的特征性表现。

颈部淋巴结细针穿刺活检是临床诊断PTC淋巴结转移最有价值的诊断方法之一。在超声引导下行细针穿刺活检是除手术病理之外，诊断甲状腺癌颈淋巴结转移的最准确方法。甲状腺球蛋白(Tg)是由甲状腺上皮细胞合成的大分子糖蛋白，在正常甲状腺组织及甲状腺癌转移淋巴结中呈高表达。通过对颈部转移淋巴结细针穿刺活检洗脱液进行 Tg 水平测定，辅助诊断 PTC的颈部淋巴结转移。

颈清扫术可降低复发率、延长高危患者的生存期，但该手术具有喉返神经损伤、甲状旁腺功能低下、淋巴漏、慢性颈痛等并发症，手术导致的不适会不同程度地影响患者术后生存质量。颈清扫术的时机和范围的选择也一直备受关注，成为甲状腺外科的争论焦点，不同学者对颈部淋巴结是否清扫以及清扫的范围仍未达成共识。

对于cN+患者，颈清扫术已得到学者认同，但清扫范围仍未统一；而cN0患者其是否行颈清扫术以及清扫范围学者们仍未达成共识。在甲状腺外科中，目前应用的主流的颈清扫术方式包括中央区清扫术、颈择区性清扫术、颈功能性清扫术、颈根治性清扫术和颈扩大根治术清扫术5种手术方式，这5种术式的范围不同。

考虑到颈清扫术可能会增加喉返神经和甲状旁腺功能损伤的风险，国外各种甲状腺手术指南提出需对颈清扫术掌握手术指征。美国国立综合癌症网(NCCN)指南从2011年开始更新了淋巴结清扫的意见，更新内容中对Ⅲ 、Ⅳ 区淋巴结的重视程度高于Ⅱ、Ⅴ区。国内2012版《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》对颈淋巴结清扫术的建议相对比较积极，总体原则是在有效保护甲状旁腺和喉返神经的基础上，对DTC患者行中央区清扫术。新的2015版美国甲状腺协会(ATA)指南，表明对于没有转移的T1、T2级病变的DTC患者，临床判断中央区淋巴结未被累及(cN0)的和大多数的FTC，行甲状腺叶切除术，不做预防性中央区清扫术。

中央区淋巴结包括咽后淋巴结、甲状腺周围淋巴结、环甲膜淋巴结、气管周围淋巴结、喉前和气管前及两侧气管旁的淋巴结，这是甲状腺癌最常见转移的一组淋巴结。近10年来越来越多的资料显示，颈部淋巴结转移已成为影响甲状腺癌预后的重要因素之一。颈中央区清扫术开始针对一个独立的区域，从以往侧颈区清扫术中分离出来。20%~90%的DTC患者在确诊时即存在颈部淋巴结转移，多数发生在颈部中央区。28%~33%的颈部淋巴结转移在术前影像学和术中检查时未被发现，而是在预防性颈中央区清扫术后得到诊断，并且因此而改变了DTC的病理分期和术后处理方案。

颈中央区清扫术的手术指征：原有的指南均建议在有效保护甲状旁腺和喉返神经的情况下，对甲状腺乳头状癌患者行病灶同侧的颈中央区清扫术。ATA2015年新版指南进一步明确定义治疗性与预防性颈清扫术指征如下：①术前超声发现直径>8~10 mm的可疑淋巴结，细针穿刺结果会影响手术方案时，应行可疑淋巴结的细针穿刺及洗脱液Tg检测。术前检查提示中央组淋巴结转移需行中央组淋巴结清扫的患者；②对于术前检查提示中央区淋巴结无转移(cN0)，但是甲状腺癌原发灶T3或T4级，或术前检查提示侧颈淋巴结转移(cN1b)，或中央组淋巴结性质会影响后续治疗的患者，建议行单侧或者双侧预防性中央组淋巴结清扫；③对T1或T2级甲状腺癌，无侵犯，不合并淋巴结转移(cN0)，尤其是甲状腺滤泡癌，行甲状腺叶加峡部切除术即可，无需行预防性中央区淋巴结清扫术。作者主张对所有DTC均行颈中央区清扫术；作者同时认为，双侧DTC应行双侧颈中央区清扫术。原发病灶位于峡部的DTC应考虑行双侧中央区淋巴结清扫术；对单侧DTC，中央区有较多淋巴结转移，尤其是气管前有转移淋巴结的患者也要考虑对侧中央区淋巴结清扫术。

颈中央区清扫术的范围包括上界为舌骨水平、下至胸骨切迹或无名动脉以上水平，内侧界气管前外侧，外侧界为颈动脉鞘内侧缘，包含气管旁、气管前及喉前淋巴结及脂肪组织等。

颈中央区清扫术手术方法：首先应暴露喉返神经，沿喉返神经表面清扫Ⅵ区淋巴结脂肪组织。作者习惯先清扫喉返神经外侧淋巴、脂肪组织，贴颈总动脉表面清扫直至锁骨头水平、直至无名动脉表面；在锁骨水平跨越喉返神经表面，贴气管清扫喉返神经内侧淋巴脂肪组织，右侧清扫更要注意喉返神经深部淋巴结。此处常需识别与保护甲状旁腺及其血供，清扫气管前淋巴、脂肪组织时，有时需要切除部分胸腺及甲状腺最下静脉。

DTC颈侧区淋巴结清扫指征：建议对临床颈部非中央区淋巴结转移(cN1b)的DTC患者，行侧颈区淋巴结清扫术。建议根据中央区转移淋巴结的数量和比例，DTC原发灶的位置、大小、病理分型和术中对非中央区淋巴结的探查情况等，进行综合评估，对部分临床颈部中央区淋巴结转移(cN1a) 患者行择区性颈清扫术。比如：位于甲状腺上极的PTC，除常规清扫中央区，还应增加清扫Ⅱ、Ⅲ区的淋巴结。对风险较高的滤泡亚型及非包膜型PTC，手术范围宜适当扩大，应包括Ⅱ～Ⅵ区淋巴结。笔者认为，颈侧淋巴结清扫术范围应严格遵循二腹肌后腹水平到锁骨水平的颈择区性清扫术，坚持无瘤原则，做到连续整块完整切除，将颈部的淋巴脂肪结缔组织及穿行其间的淋巴管网一并清扫干净，避免得过且过的不规范手术操作方式，明确反对颈部淋巴结挖除术或摘除术。