腺样囊性癌临床少见，约占头颈恶性肿瘤的1%，发病部位以腭部常见，其次是鼻窦和口腔，位于舌根部者极少。该肿瘤98%患者表现为局部肿块，48%合并疼痛，30%伴溃疡，以局部溃疡为表现的鲜见^[1]。2011年6月13日，我们收治以溃疡空洞形成并大出血的舌根部腺样囊性癌患者1例，病例罕见，且由于患者及家属主观原因，急诊救治过程未采用气管切开、介入动脉栓塞或颈外动脉结扎等常规方案，后期治疗中未接受手术联合术后放疗的治疗方案，而被迫使用非常规方式进行治疗，从而造成案例异常特殊，诊治过程中的经验教训总结如下。

患者男，56岁，因右侧咽痛1个月，咽部大出血20 min,急诊就医于我院,时隔10～15 s就有10～15 mL鲜血从口中吐出，检查见右侧咽部鲜血不断涌出，无法明确出血部位。患者及家属坚决拒绝气管切开、介入血管栓塞、颈外动脉结扎等一切手术治疗，由于出血速度较快，气管插管过程易出现误吸窒息，未能行插管，予按压颈动脉、颌下冷敷，建立静脉通道，保持坐立前倾位避免误吸等处理。继续与患者家属沟通手术事宜，直至20 min后患者出现面色苍白、冷汗、血压下降至70/50 mmHg时出血减缓，接近停止，总出血量约1 500 mL。立即送入ICU，行纤维支气管镜引导下经鼻气管插管，药物镇静，呼吸机辅助呼吸。咽部仍有少许出血，考虑到抗休克治疗血压回升后可能再次大出血，用大量凡士林纱布行咽部填塞，出血停止。次日CT检查显示：右侧舌根肿物，伴空洞形成(图 1，2)。与患者家属充分沟通后，仅同意局部止血治疗及病理活检，拒绝其他手术，最终决定行气管插管全麻支撑喉镜下活检+超声刀止血术。

图1(Figure 1)

图1 矢状位见舌根溃疡空洞形成 Fig. 1 Sagittal images show ulcer cavity of tongue base

图2(Figure 2)

图2 冠状位见舌根溃疡空洞形成 Fig. 2 Coronal images show ulcer cavity of tongue base

患者气管插管全麻，支撑喉镜下暴露右舌根病变，见右侧舌根溃疡空洞口约1.0 cm×0.5 cm大小，周边组织团块状淋巴组织增生样改变，空洞深约2.0 cm；于空洞内基底及边缘活检。而后用超声刀将空洞口周边及洞内突出肉芽样组织逐步切除，形成洞口约2.0 cm×2.5 cm、深2.5 cm较光滑空洞，外侧为咽侧壁，洞口彻底敞开。使用超声刀处理创面，张开超声刀钳口，钳头紧贴空洞壁，进行凝固，深度达0.5 cm以上，对接近舌动脉的空洞内侧壁、前壁内侧、底部内侧重点凝固，检查创面全部凝固，无遗漏，无渗血，退镜，术毕。

病理报告腺样囊性癌，并可见肿瘤侵犯神经，拟行手术+放疗，但患者及家属拒绝治疗，于术后1周出院。出院时舌根伤口处伪膜覆盖，伸舌轻度右偏。出院后未进行任何治疗，出院4个月时随访，舌根部创面已完全愈合，轻度伸舌右偏，右侧舌根部轻度疼痛，进食无异常。术后13个月，伸舌轻度右偏无改善，轻度舌根处疼痛无变化，未见肿瘤复发迹象，颈部无肿大淋巴结。2012年11月，患者因右侧舌根疼痛加重复诊，检查发现右侧舌根0.5 cm浅表溃疡，行活检，病理报告腺样囊性癌，仍拒绝抗肿瘤治疗，拒绝复诊。2013年11月，右侧咽部疼痛加剧2个月，无法忍受再次就诊，检查见由此舌根部溃疡伴空洞形成，肺部多发肿瘤转移。患者及家属积极要求治疗，予TPF方案4疗程化疗，肿瘤稍缩小，未达部分缓解。2014年3月开始放疗(70 Gy)，顺铂同步化疗6疗程。肿瘤无明显变化。此后TP方案化疗1疗程，卡培他滨化疗2疗程。2015年7月吉西他滨+顺铂2疗程化疗。患者目前肿瘤情况与抗肿瘤治疗开始时相似，营养稍差，生活可自理，止痛药物控制舌根部疼痛，继续随访观察中。

舌根大出血临床少见，常与外伤、肿瘤、手术有关，可造成误吸窒息及失血性休克，急诊处理时有一定难度。首先要保证呼吸道通畅，多采用预防性气管切开或急诊环甲膜切开术，也可在设备、人力充分，患者无插管困难因素的情况下有选择地对一部分患者行气管插管^[2]。本病例拟行紧急气管切开，但患者清醒，可自行将血液吐出，只同意行局部止血处理，拒绝气管切开，因此采取气管插管，镇静状态下行下咽填塞止血。结合既往咽腔填塞经验，我们对咽腔填塞的体会是：①咽腔填塞必须在气管插管或气管切开后，患者在麻醉或镇静状态下进行，否则无法耐受；②应使用大片凡士林纱块，不可使用鼻腔填塞用凡士林纱条，否则极易进入食管。使用45 cm×25 cm凡士林纱块做成囊袋，填入咽腔达出血部位，而后在囊袋中填入凡士林纱块，纱块间用丝线绑扎连接，逐步压实，囊袋扩张形成较稳固整体，不易移位。口腔部分用大纱块填入凡士林囊袋(否则凡士林纱布消耗量太多)，填塞至门齿位置时囊袋打包固定；③除存在凝血功能障碍外，应尽早采取其他方法止血，取出填塞物。

舌根的血供主要为舌动脉，当舌根发生大出血时，常采用颈外动脉结扎、舌动脉结扎、介入舌动脉栓塞治疗，或者采用支撑喉镜暴露舌根病变，利用激光、等离子、电凝等进行手术治疗。局部治疗优点是可以避免血管结扎、介入栓塞造成的损伤，或降低经济负担，其风险为可能局部病变处理困难，出血汹涌，难以止血。对局部止血把握较大的病例宜优先考虑局部止血。本病例由于患者及家属拒绝行气管切开、血管结扎及介入手术，只同意局部手术治疗，为获得病理结果，降低再次大出血风险，不得已采取非常规处理方法。同意施行此方案基于以下考虑：①该患者无气管插管困难因素，即使麻醉喉镜挑起舌根诱发出血时，也可迅速完成插管，避免窒息。同时手术室内器械完备，紧急环甲膜切开可及时完成；②支撑喉镜可很好暴露舌根，有良好照明及吸引条件下，可发现出血点，进行有效止血；③超声刀有较好的止血能力；④即使局部止血失败，也可填塞压迫止血，及时行血管结扎手术止血。本例疗效满意，笔者认为经过充分准备，可以对部分病例采取局部手术止血。

超声刀通过高频震荡，使组织细胞内的蛋白变性成胶状而封闭血管，切割部位的组织温度低于80 ℃，不产生炭化，止血比较可靠，研究证实可对直径3 mm动脉有效止血^[3]。舌动脉直径在3 mm以内，超声刀对其有较好的止血效果，已广泛应用于舌部手术^[4]。本例患者出血超过1 000 mL，影像学显示舌根溃疡性病变空洞形成，符合舌动脉受侵犯出血，超声刀治疗后无出血，显示超声刀有较可靠的止血能力，可以用来处理舌根部出血。

本例为腺样囊性癌，该肿瘤多数为实质性肿瘤，以局部侵袭性生长、易侵犯神经为特点^[1]，溃疡空洞形成侵犯舌动脉者，临床罕见。患者在病理明确为恶性肿瘤后，拒绝手术、放疗等抗肿瘤治疗，坚决要求出院，术后17个月发现局部0.5 cm直径浅表复发灶，仍坚持拒绝治疗。复发1年后病情加重，出现肺部转移，患者及家属转变为积极要求治疗，目前已行15疗程化疗及原发灶根治性剂量放疗，疗效仅为控制肿瘤，仍强烈要求继续治疗。肿瘤治疗应坚持早诊断、早治疗原则，早期疗效更好，本例仅超声刀处理后就达到局部控制超过13个月的疗效，如果第一次就诊时接受抗肿瘤治疗，肿瘤控制情况很可能更好。

本例治疗方案是以患者固执选择为主导的特例，如因患者不配合而放弃处理，患者极有可能因再次大出血而死亡。通过本例，我们认为由于超声刀止血能力较强，对于某些特定的舌根出血患者，可以尝试采用全麻插管支撑喉镜下超声刀治疗。同时尽可能采取多方位沟通，说服患者接受规范治疗，降低风险，提高疗效。