2016, Vol. 30
内镜下甲状腺手术始于上世纪末，一般认为内镜下甲状腺切除术适用于良性肿瘤。多认为结节不应大于3~4 cm或腺体体积小于30 mL。随着医生经验的逐步积累和内镜技术的成熟与进步，内镜下手术的适应范围也被扩大。内镜手术的最终目的不是追求小的损伤，应以治疗为基础，不提倡盲目扩大手术适应证。Miccoli等[1]也认为并不是所有的甲状腺疾病均适合行内镜下甲状腺手术。当然，对于刚开展微创外科的医生，最主要的是应根据自己所积累的经验和内镜下手术的熟练程度，严格选择病例，由简到繁，由易到难。
本世纪初有学者报道内镜下甲状腺乳头状癌手术[1, 2]，之后，文献报道不同入路甲状腺乳头状癌内镜手术方法及疗效[4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16]，并取得了满意效果，仍存争议。内镜下手术选择术前检查未发现有包膜外侵犯或无淋巴结转移。内镜下甲状腺癌手术是近年来甲状腺手术学研究领域的热点之一。为此,对内镜下甲状腺癌的手术这一领域进行简要介绍。
1 颈前小切口(MIVAT)甲状腺乳头状癌手术Miccoli等[1]报道了MIVAT治疗低-中危PTC患者171例与开放组50例患者，结果显示：术前、术后131I摄取率两组间无差异，随访(3.6±1.5)年(1~8年)，sTg、sTSH、复发率等两组间无统计学差异。同时分析了两组患者的术后并发症：永久性甲状旁腺功能减退(内镜组3.5%、开放组6.1%)和喉返神经麻痹发生率(内镜组2.9%、开放组2.0%),两组间无统计学差异。因此，MIVAT治疗低、中危PTC可达到与传统手术相当效果。
Miccoli等[3]认为的适应证为：①低危T1DTC；②无颈部淋巴结转移；③无伴甲状腺炎；④无远处转移。相对适应证为：①中危T1DTC；②伴甲状腺炎。
2 腋下入路内镜辅助下甲状腺乳头状癌手术Kang等[4]介绍实施581例中410例是恶性肿瘤。所有病例均成功行内镜手术，患者平均年龄为(36.9±9.9)岁(6~65岁)。男女比例为1∶57.1。手术时间为(135.5±47)min和住院时间(3.4±0.9)d。肿瘤大小为(0.78±0.5)cm。581例术后并发症：暂时性低钙血症19例,暂时性声嘶13例,永久性喉返神经麻痹2例,血肿9例,气管损伤3例,食管损伤1例,胸壁出血4例,乳糜漏1例。
在410例恶性肿瘤患者中，除了初期30例，所有患者均行预防性单侧中央区淋巴结清扫术。133例行单侧腺叶+峡部切除术，200例行单侧甲状腺全切除+对侧甲状腺次全切除术，77例行双侧甲状腺全切除术。26例术前影像学检查怀疑颈侧区淋巴结转移。13例术中冰冻病理活检诊断侧区淋巴结转移。在13例中，11例行改良根治性颈侧区淋巴结清扫术，2例行择区性淋巴结清扫术。112例(27.3%)出现中央区淋巴结转移，13例(3.1%)出现颈侧区淋巴结转移。在中央区淋巴结清扫病例中，切除淋巴结(4.6±3.2)枚(1~21枚)，在行改良根治性或择区性颈侧淋巴结清扫术的患者中，切除淋巴结(18.8±6.4)枚(7~28枚)。
术后病理类型：甲状腺乳头状癌405例，滤泡状癌(微浸润)5例。多灶性80例(19.5%)，双侧病变36例(8.7%)。甲状腺乳头状微小癌331例(80.7%)。
术后T分期：T1期259例(63.1%)，T2期7例(1.7%)，T3期144例(35.1%)。T3期患者中，肿瘤直径多数小于2 cm，但病灶侵犯甲状腺包膜。N分期: N0 298例(72.7%)，N1a 99例(24.1%)，N1b 13例(3.1%)，没有远处转移的病例。 临床分期: I期366例(89.2%)，III期43例(10.5%)，IVA期1例(0.2%)。
77例行双侧甲状腺全切除术，71例(除了6例属于极低危组)术后4~6周行放射活性碘消融治疗，放射活性碘消融后第2天行131I全身扫描，没有出现异常放射活性碘吸收的病例。术后4个月，TSH抑制治疗下复查患者血清甲状腺球蛋白水平。77例中，70例(90.9%)血清甲状腺球蛋白小于1 ng/mL，7例(9.1%)大于1 ng/mL，为(5.6±3.7)ng/mL。这7例是早期手术病例，血清甲状腺球蛋白升高主要为术野甲状腺组织残留(可能为对侧Berry区域韧带)。在短期规律随访过程，这些患者再次行放射活性碘治疗。所有恶性肿瘤患者在术后10~18个月均行颈部超声检查监测颈部局部复发情况。平均随访时间为22.5个月(9~82个月),所有病例均未出现复发。
腋下入路内镜辅助甲状腺手术的适应证为[4]：①低危PTMC；②无包膜外侵犯；③无颈部淋巴结转移；④无远处转移。手术禁忌证:①所有术前影像学检查确认为腺体包膜外或广泛软组织侵犯；病变位于后包膜(背侧)区，尤其在接近气管食管沟处的病例，为防止对气管、食管及喉返神经的损伤，同样被排除在外；②中央区淋巴结转移并粘结成团，与喉返神经粘连或侵犯喉返神经的晚期患者，或颈侧区多发性淋巴结转移，淋巴结转移灶结外浸润；③ 有远处转移。
有研究报道，腋下入路内镜辅助甲状腺手术与传统开放手术比较,两者手术的安全性、有效性相当[4, 5, 6]。腋下入路甲状腺手术的优点：美容效果好，术后生活质量好；避免注气相关并发症；可同期行CCND、SND或MRND。缺点主要是：处理对侧上极腺体及淋巴结较困难；皮瓣分离范围较大；手术时间偏长。
3 腋下入路机器人手术辅助PTC手术Lee等[7]报道腋下入路570例传统内镜甲状腺手术与580例机器人手术比较的结果：两组患者临床指标提示机器人组年龄较大、女性较少、手术时间较长、完成甲状腺全切及中央区淋巴结清扫的患者较多及清扫出的淋巴结个数更多。两组并发症的比较发现内镜组暂时性低钙血症发生率较低，其他无差异。比较两组手术疗效术后复发(1年后)，术后血清Tg(ng/mL)，经RAI治疗后摄碘率异常，两组间无统计学差异(P=0.854)。
比较经腋下机器人手术与开放手术治疗PTMC的术后并发症(暂时性低钙血症，永久性低钙血症，暂时性或永久性喉返神经麻痹，血清肿，血肿，乳糜漏)，其中机器人组192例，开放组266例，在117例甲状腺全切患者(90例传统开放，27例机器人)，两组间无统计学差异，认为腋下机器人治疗PTMC安全可行，疗效与开放手术相当[8]。 Kandil等[9]分析了144个研究共4 878例腋下机器人手术并发症，提示机器人手术与传统开放或内镜手术的术后并发症无差异。此外，Ban等[10]报道了单中心3 000例腋下机器人PTC手术并发症，结果如下：低钙血症(暂时37.43%； 永久1.10%),喉返神经麻痹(暂时1.23%,永久0.27%),血清肿1.73%,血肿0.37%,气管损伤0.2%,乳糜漏0.37%,Horners 综合征0.03%,血管损伤(颈总动脉0.03%,无名静脉 0.03%)。
腋下机器人PTC手术优点[7, 8]：① 3D视野、放大、稳定；②多臂、多关节、可弯曲，便于对侧腺叶切除及CNND；③ 不增加严重的手术并发症；④拓展手术应用。缺点：增加手术耗材费用。
腋下机器人辅助内镜手术能扩大手术适应证[7, 8]: ① DTC；②肿瘤直径≤4 cm；③微侵犯前包膜和带状肌。禁忌证：① 肿瘤侵犯邻近器官(喉返神经、气管、食管)；②颈侧多发淋巴结转移或淋巴结包膜外侵犯。
4 注气腋胸入路内镜PTC手术Chung等[11]报道注气腋胸入路内镜PTC手术适应证：① 低危组DTC，≤3 cm；② 无包膜外侵犯；③无颈部淋巴结转移；无远处转移。手术禁忌证：①晚期乳头状癌；②肿瘤位于背侧；③颈部手术史；④ 乳腺肿瘤史。
Youn等[12]总结512例经注气腋胸入路内镜PTC手术患者的术式如下：甲状腺全切术226例(44.2%)，甲状腺全切+中央区淋巴结清扫术82例(16%)，甲状腺全切+中央区淋巴结清扫术+侧颈淋巴结清扫术24例(4.7%)，甲状腺近全切除术19例(3.7%)，甲状腺次全切除术51例(10%)，一侧腺叶切除术110例(21.5%)。术后并发症：暂时性低钙血症125例(31.1%)，永久性低钙血症17例(4.2%)，暂时性喉返神经损伤104例(20.3%)，永久性喉返神经损伤9例(1.7%)，术后即时出血2例(0.4%)，迟发出血1例(0.2%)，气管损伤4例(0.8%)，食管损伤1例(0.2%)，切口感染8例(1.6%)，Horners综合征4例(0.8%)，术中颈前皮瓣损伤1例(0.2%)，气胸2例(0.4%)，皮肤烧伤1例(0.2%)。
5 胸前入路内镜PTC手术胸前入路甲状腺乳头状癌手术的手术适应证[13, 14]为：①T1，无包膜外和腺体外侵犯；②无颈部淋巴结转移；③无远处转移。而对于部分T2 < 3 cm，无包膜外和腺体外侵犯有待探索。手术禁忌证为：①甲状腺腺体外侵犯、颈部多发淋巴结转移或有淋巴结包膜外侵犯；②肿瘤位置位于背侧，尤其毗邻气管食管沟；③远处转移；④既往颈部手术史。我们总结分析156例T1PTC的手术结果见表 1。
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表1 胸前入路内镜手术治疗PTC(T1N0M0) Tab. 1 General data of patients with papillary thyroid carcinoma (T1N0M0) treated by endoscopic surgery via the approach before the breast |
内镜下各种入路甲状腺癌手术，往往会进行中央区淋巴清扫术或择区性颈淋巴结清扫术等。包括：①颈前小切口(CCND)[1, 3]，Lombardi等[15]报道了在低危组甲状腺乳头状微小癌行这一入路的内镜下择区性颈淋巴结清扫术的安全性和有效性；②锁骨下小切口(CCND或SND)[2]；③腋下入路(ccnd，snd)[5, 6, 7, 8]；④胸前入路[13, 14]；⑤改良(Macfee)水平双切口(SND或MRND)[16]等。
7 总结开展内镜下PTC手术，各入路手术方法的安全性和手术技巧熟练程度相当重要，术中遵循无瘤原则，防止肿瘤细胞种植，减少局部复发机会。内镜下甲状腺癌手术，患者入选标准的把握和术式最为重要。通常内镜下手术病例的选择和术式应遵循指南，确认多发病灶或双侧病灶的病例行双侧甲状腺全切除术。内镜下手术适用人群为低危组早期甲状腺癌。手术时间与常规开放手术相比仍稍长，但随着经验的积累，手术时间会呈下降趋势。
术者必须具有经同一入路或加一辅助切口、能进行内镜下甲状腺叶和中央区淋巴结清扫术或择区性或改良性颈清术的经验，才能开展此工作。大部分恶性肿瘤病例均行单侧预防性中央区淋巴结清扫术。只有术前影像学检查考虑单侧颈侧区1~2个淋巴结转移，无结外浸润证据的病例方行改良根治性颈部淋巴结清扫术。
目前内镜甲状腺癌手术仍存争议，然而，内镜或腹腔镜手术在治疗其他恶性肿瘤的安全性及根治水平已得到证实：常规开放手术和内镜或腹腔镜手术在复发及生存率方面无差别，且内镜技术在美观效果及术后生活质量上更具优势。但远期疗效有待进一步探讨。
综上所述，内镜手术可作为一有效治疗方法，选择性应用于甲状腺乳头状微小癌等早期分化型甲状腺癌。通过技术加强、经验积累及内镜器械改进，内镜下甲状腺切除术可克服安全性及根治水平上的限制，成为早期分化型甲状腺癌一种新的治疗方法。
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