喉返神经损伤是甲状腺手术中最常见的并发症，对甲状腺手术中喉返神经解剖的认识和理解可明显降低喉返神经的发生率。对于一个有经验的头颈外科医生，喉返神经的损伤率应在1%以下。单侧喉返神经损伤可表现为声音嘶哑、进食呛咳、发声疲劳，而双侧喉返神经损伤可出现呼吸困难，甚至窒息，严重影响患者的生活质量。

传统教科书和以往文献往往强调喉返神经与甲状腺下动脉总干或一级分支的关系，将二者间关系简单分为神经走行在甲状腺下动脉之前、之后或分支之间。实际临床中发现，喉返神经与甲状腺下动脉及分支的解剖关系复杂，不同个体、性别，甚至种族间均存在明显差异^[1]。喉返神经在入喉前除分出支配气管、食管、咽缩肌及甲状腺的数支喉外支外，其入喉的终末主干往往在入喉前分为前支和后支，而甲状腺下动脉的二、三级终末分支变异则更多。Yalcxin^[2]对100侧颈部标本行显微解剖测量，将喉返神经与甲状腺下动脉分支间的解剖关系概括为20种类型，可见二者关系的复杂程度。Moreau等^[3]对34例血管铸型的新鲜颈部标本进行解剖，发现12例甲状腺下动脉后支及其分支与喉返神经共同伴行入喉，另有2例甲状腺下动脉变异为血管网状结构，上行中完全包绕喉返神经。我们对80侧甲

状腺术区喉返神经和甲状腺下动脉及其分支进行术中解剖观测，发现51.3%的甲状腺下动脉的二、三级分支发出后，与神经在近入喉区域相夹持、勾绕或小段伴行，其中19侧喉返神经存在明确的与其伴行或勾绕入喉的甲状腺下动脉二、三级分支^[4]。这些小动脉分支位置较深,在甲状腺手术中，若不显露喉返神经，沿甲状腺真被膜钳夹结扎小动脉至神经入喉周围的危险区域时,容易将动脉与神经一并拢起结扎。或操作不慎,该处纤细的小血管断裂退缩出血,此时再行喉返神经解剖会比较困难,如果不显露神经即行止血,常常会在止血过程中钳夹、缝扎或切断喉返神经,从而造成近入喉区域的喉返神经损伤，这也正是喉返神经在高位损伤的解剖学基础。

甲状腺手术造成的喉返神经损伤多为永久性麻痹，暂时性麻痹的概率很小^[5]，而传统的治疗方法是先观察3~6个月，以期健侧声带代偿能部分改善发声质量。然而，约40%~60%患者健侧声带由于解剖或其他原因不能越过中线，或患者声带外展位固定而无法代偿，大多数患者的发声疲劳和声音嘶哑并不能得到有效改善。

甲状腺手术中喉返神经损伤的性质包括切断、缝扎或结扎、电灼及钳夹等。损伤的程度包括神经水肿、轴突损伤、纤维断裂等，较为复杂。由于操作习惯及理念有一定差异，文献报道国外资料中喉返神经损伤以电凝烧灼损伤为主，而国内资料报道神经损伤更多为缝扎结扎造成。目前尚无准确的检查方法判断神经损伤的程度及预后，更无法判定神经损伤的类型。陈世彩等^[6]报道，即使是甲状腺手术所致的喉返神经的断裂伤，仍有75.4%的病例可记录到神经自发电位，29.5%的病例可记录到诱发电位，因此即使肌电图检测存在自发电位并能够引出诱发电位，也不能说明声带能恢复运动功能。尽早对损伤的喉返神经进行探查减压无疑是明确损伤原因并进行早期处理的最好方法。对于术中发现神经被缝扎或瘢痕粘连者，给予充分减压，可以恢复神经的完整性，减少神经错向再生的机会，使喉内肌重新获得神经再支配，恢复声带运动功能。我们早期报道7例单侧甲状腺术后喉返损伤者，6例为近喉处神经被缝扎，1例为瘢痕粘连，无神经被切断者^[7]。近期报道15例22侧喉返神经损伤病例中，神经被切断者9侧(占40.9%)，神经被缝扎者13侧(占59.1%)^[8]。国内其他学者报道，探查甲状腺手术后单侧喉返麻痹者65例中，神经被切断的比例为48%，而神经被结扎及瘢痕粘连者占52%^[9]，可见甲状腺手术喉返神经损伤患者中约半数的神经未被切断，通过探查减压的方式可恢复神经功能的比例是很高的。

对于甲状腺术后即刻出现的喉返神经麻痹，尤其是术中没有显露喉返神经者，因尽早行喉返神经探查与减压术。Elies等^[10]报告甲状腺手术后证实有声带麻痹者，手术探查最迟不超过术后7 d，其报道的10例喉返神经松解减压中8例获得成功。郑宏良等^[11]对8例神经被缝扎患者行喉返神经减压术，病程4个月内的6例中，5例恢复了声带的内收和外展功能，病程4个月以上的2例患者减压后均未恢复声带运动。我们对7例甲状腺手术所致喉返神经麻痹的患者行喉返神经减压术，其中6例于3个月内行减压术，术后1周至3个月声带动度恢复，发声满意。1例于术后4个月行减压术，随访1年未见声带运动恢复。可见手术减压时间越早，神经功能恢复越快，效果越好。对于喉返神经损伤6个月以上者，由于失神经支配后喉内肌肉会明显发生萎缩，再行减压已没有明显效果。

对于双侧喉返神经损伤的患者，无论是既往两次手术造成神经先后损伤，还是近期一次手术造成双侧神经损伤，均可尽早行喉返神经探查术，部分患者可转变为单侧麻痹或神经功能完全正常的状态，从而达到改善呼吸、拔除气管套管的作用。另外，对于少数的甲状腺良性病变，由于结节囊内出血突然增大或桥本氏甲状腺炎病例腺体结节较硬，可使穿行于甲状腺下动脉主干或分支与结节间的喉返神经受到急性卡压,造成神经麻痹。我们既往对6例此类特定的良性病变所致的喉返神经麻痹患者行结节剜除或腺体部分切除,喉返神经充分减压后，神经功能也均得到完全的恢复^[7]。

手术在全麻下进行，沿原手术切口进入。由于既往手术瘢痕粘连，喉返神经的位置有可能较表浅，向前发生移位。喉返神经的寻找应避开前次手术区域,于颈根部气管食管沟与颈总动脉间,或于环甲关节下方仔细寻找,在手术显微镜下轻柔操作。若发现神经被缝线结扎，则用锐性器械拆除线头，尽量避免对神经的再损伤。对于有条件者，可术中采用喉返神经监测仪，以协助寻找和解剖喉返神经。

对于单侧声带麻痹患者，治疗的目的在于改善发声，减轻饮食呛咳，纠正发音疲劳感。神经损伤在3个月以内者，应首选全麻下喉返神经探查减压术。若探查发现神经已被切断无恢复可能，可同期行支撑喉镜下自体脂肪筋膜声带注射术或神经修复手术(如颈袢喉返神经吻合术后或神经肌蒂移植术等)；若神经损伤时间超过3个月，则不再行神经探查术，可选择行支撑喉镜下自体脂肪筋膜声带注射术、Ⅰ型甲状软骨成型术或杓状软骨内移术治疗，以改善发声质量。

对于双侧喉返神经麻痹患者，进一步治疗的目的在于通过神经减压恢复神经功能或手术扩大声门，缓解呼吸困难，去除气管套管。对于损伤时间在3个月以内者，应针对神经功能恢复进行处理，尽早行双侧喉返神经探查术。若术中发现一侧喉返神经为线结缝扎，即可争取通过神经减压使声带运动恢复，实现拔管，甚至可过渡至单侧喉返神经麻痹的治疗。对于损伤时间大于3个月者或探查发现无神经恢复可能者，可采用支撑喉镜下CO₂激光手术(包括CO₂激光声带切除和杓状软骨切除术)或颈外进路声带外展固定术(Woodman手术)来扩大声门，争取拔除气管套管。对于高龄、肺功能较差的患者，行气管切开术永久戴管也是一种治疗选择。