甲状腺结节为临床常见疾病，大多数良性结节可观察随访，无需特殊治疗，即使考虑治疗外科手术是常规考虑的主要治疗方法^[1]。近些年，随着微创技术的发展，超声引导下经皮热消融术如超声引导下经皮射频消融术(radiofrequency ablation,RFA)、经皮微波消融术(microwave ablation,MWA)及经皮激光消融术(laser ablation,LA)等逐渐应用于甲状腺良性结节的治疗^{[2, 3]}。目前，RFA已被认为是良性甲状腺结节非手术治疗的一种有效和安全的选择^{[4, 5]}，由于热消融技术可以有效地减少甲状腺结节体积、缓解结节相关症状并且避免手术创伤，国际上多家临床中心将其应用于良性实性结节的治疗。韩国及意大利均对甲状腺结节RFA治疗发表了共识，两篇共识中同时均提及反对该手段用于初治可手术的原发性甲状腺癌。然而，近年来国内部分临床医生除了应用RFA治疗甲状腺良性结节以外，甚至开展了针对甲状腺癌原发灶甚至转移灶的治疗。对此，国内甲状腺界产生了巨大的争议。依据现有的研究报道，笔者认为热消融技术用于原发性甲状腺癌及甲状腺滤泡性肿瘤尚未成熟，现拟就此相关问题进行探讨，为临床医生提供参考。

2012年韩国甲状腺放射学会执行委员会专家已达成共识，射频消融术可用于良性甲状腺结节以及不可手术的复发性甲状腺癌的治疗，但不推荐用于甲状腺滤泡肿瘤(follicular neoplasm，FN)或原发性甲状腺癌^[6]。近期发表的意大利甲状腺结节射频消融治疗共识称良性甲状腺结节符合一定适应证以及手术禁忌且¹³¹I治疗无效的复发性甲状腺癌可推荐射频消融治疗，而甲状腺滤泡肿瘤或原发性甲状腺癌不是射频消融治疗的适应证^[7]。

1、热消融术是一项在实时超声监测下通过穿刺设备使定位病灶产生热凝固坏死的微创治疗新技术，最早多数是作为姑息治疗手段用于不能手术及复发恶性肿瘤的治疗，即使在目前也主要用于严格指征控制下部分原发性肝癌及不能手术的原发性肾癌。但不同的器官特性及其与周围组织关系，决定了该手段不能完全复制到甲状腺癌的治疗中。以目前治疗研究较多的原发性肝癌为例，RFA能量范围需覆盖整个肿瘤边缘、甚至建立一个安全边缘(5~10 mm)，对于周围脏器、大血管关系密切的病灶也需要限制适应证或采用特殊隔离措施。而甲状腺的体积与肝、肾相差巨大，周边气管、喉返、动脉、旁腺等重要组织器官严重制约了该安全边缘的建立，对于原发灶靠近这些组织器官者此问题更为突出。如操作者参照此安全边缘操作必然会增加手术并发症。其次甲状腺乳头状癌具有多灶性的特点，反复消融一方面增加了残留的可能，更容易造成并发症增加。为控制消融并发症，理智的选择是降低单次功率及安全边际；对于良性结节只要结节缩小即可完成治疗目的，但从甲状腺癌根治角度则造成了不可避免的残留风险。目前已有部分学者报道了原发性甲状腺癌RFA治疗后残留或转移的病例。此外虽有部分文献对于乳头状癌射频消融安全性进行了报道，但文献所列随访病例无伦理申明，且随访时间仅仅3~18个月，这对于甲状腺癌判断复发转移是远远不够的。

2、热消融术在甲状腺癌颈部淋巴结转移癌治疗上存在严重缺陷。有报道称可通过超声发现可疑转移淋巴结并经穿刺证实后进行治疗性处理^[8]，首先，对颈部淋巴结转移癌的处理，外科治疗强调规范的区域性淋巴结清扫以确保引流区域手术的彻底性，即使是鼻咽癌等对放疗敏感的头颈部肿瘤也需注重照射野覆盖淋巴结分布和引流区域，而热消融技术仅仅做到了选择性地消除部分淋巴结转移癌。其次，甲状腺癌的颈淋巴结转移灶与原发灶一样，因与周围重要脏器或组织关系密切，无法通过提高能量或作用时间制造足够安全边际，在Ⅵ、Ⅱ~Ⅳ区均更为显著；再者，超声和颈部CT在颈部淋巴结转移癌识别的敏感性很低，如果对这些患者选择热消融技术治疗淋巴结转移癌很容易遗留阳性淋巴结。

3、甲状腺细针穿刺细胞病理结果为滤泡性肿瘤者恶性率为15%~30%^[9]，2015年美国甲状腺协会(American Thyroid Association,ATA)发布的成人甲状腺结节和分化型甲状腺癌治疗指南^[10]指出，滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤在没有进行分子检测或分子检测也无法判断良恶性时推荐手术切除来确定诊断。Dobrinja等^[11]报道，6例RFA治疗的Thy3结节患者观察随访期间，2例由于病灶增大进行手术，均被证实为恶性，认为RFA不仅没有消除病灶，反而延误了患者的手术治疗，RFA不应该作为穿刺细胞病理为Thy3结节的一线治疗方法。肝癌的RFA治疗研究显示不完全的RFA可加快残存肿瘤细胞的演进而导致肿瘤再生长^[12]，Park等^[13]报道，在不可手术的复发性甲状腺癌的RFA治疗后出现了肿瘤再生长。RFA是否可能促进滤泡细胞肿瘤转化或者不完全的RFA治疗是否会导致残留癌细胞加快演进需要进一步研究来证实，但目前RFA尚不能用于甲状腺滤泡性肿瘤治疗。

4、参考韩国及意大利关于射频消融的共识如下：2012年韩国发表了甲状腺结节射频消融治疗共识，推荐的适应证包括：(1) 良性甲状腺结节符合以下情况：①出现局部症状如颈部疼痛或不适、呼吸困难、异物感及咳嗽等(患者用视觉模拟评分0～10分方法自测)；②影响外观(外观自测评分：a.未触及肿块；b.可触及肿块不影响外观；c.吞咽时影响外观；d.影响外观);③自主功能性结节合并甲亢；(2) 复发性甲状腺癌:患者为手术禁忌或拒绝手术者。同时提出甲状腺滤泡肿瘤和原发性甲状腺癌不推荐射频消融治疗。

2015年6月Garberoglio等^[7]发表了意大利版甲状腺结节射频消融治疗适应证声明，内容如下：(1) 绝对适应证：①非功能性良性结节(体积大于20 mL)出现局部症状或影响外观，手术禁忌或拒绝手术者；②自主功能性结节伴有甲亢或亚临床甲亢，手术和放射性碘治疗禁忌或拒绝者；③不可手术及放射性碘无效的复发性甲状腺癌的姑息治疗；(2) 相对适应证(大部分赞同)：非功能性良性结节(体积小于20 mL)伴有早期局部不适，呈迅速增大者；(3) 相对适应证(少部分赞同)：联合低剂量放射性碘治疗自主功能性甲状腺结节(体积大于20 mL)改善局部症状；(4) 禁忌证：①囊性甲状腺结节，经皮乙醇注射为首选；②原发性甲状腺癌或滤泡性肿瘤，手术为标准治疗。

总之，热消融技术治疗原发性甲状腺肿瘤发生癌灶残留和淋巴结转移灶遗留风险较高，尚不能作为可手术原发性甲状腺癌或滤泡性肿瘤的常规治疗手段，即使对其潜在应用价值研究也需要更多的符合伦理的临床、基础实验研究支持。