简而言之，原发性甲状旁腺功能亢进是指由于甲状旁腺组织自身病变所致甲状旁腺过度分泌甲状旁腺激素。其本质是甲状旁腺细胞钙受体对血清游离钙敏感性下降而降低了对甲状旁腺激素分泌的抑制作用。

根据甲状旁腺病理性质及病变腺体数量及遗传基础不同等，将原发性甲状旁腺功能亢进的病因概括为以下几个类型。

绝大多数原发性甲状旁腺功能亢进是由于一个腺体的良性瘤性变所致，约占原发性甲状旁腺功能亢进患者的80%~85%左右。甲状旁腺瘤的大小和形态多样，卵圆形最为常见，也可表现为分叶状、饼形、腊肠样、串珠样者。腺瘤质量多为50 mg~数克，但笔者曾治疗过单一腺瘤重达40 g者。单发腺瘤更常见于下甲状旁腺，无明显侧别差异。由于下甲状旁腺具有较大的解剖学变异，异位甲状旁腺瘤并非罕见，约占15%。异位甲状旁腺瘤的常见部位分别为胸腺、甲状腺胸腺韧带、甲状腺内和动脉鞘等。双腺瘤较为少见，约占腺瘤患者的5%，其分布可以是同侧，也可以是双侧，其形态与单发腺瘤类似。尚有部分腺瘤具有明显分裂相等甲状旁腺癌细胞学特征，但缺乏肯定的血管或包膜侵犯被称之为非典型腺瘤。不论是单发腺瘤还是双腺瘤，其确诊均需要存在正常甲状旁腺的组织学支持。

甲状旁腺癌是少见病理类型，约占原发性甲状旁腺功能亢进患者的1%~5%,几乎均为单发，罕有多发者。

既往也称之为甲状旁腺增生，所有甲状旁腺(包括额外甲状旁腺)均有不同程度的增生性改变。增生之甲状旁腺其体积常有较大差异，部分腺体其形态和大小几乎与正常腺体类似，只有组织学检查方可与之鉴别。增生性甲状旁腺常有家族倾向，并有不同的基因改变，主要包括下列几个类型: ①多发性内分泌肿瘤Ⅰ型(MEN1),其病变基因位于11q13，该型中可能累及的组织来源多达20余种，而甲状旁腺、脑垂体及胰腺则是最常见的病变器官，其中95%患者40岁之前出现原发性甲状旁腺功能亢进；②多发性内分泌肿瘤Ⅱ型(MEN2) 其病变基因位于10q11.2，常见病变器官是甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤和甲状旁腺增生。此类患者中发生甲状旁腺功能亢进者远较MEN1少，约30%~50%。上述两种类型病变中甲状旁腺病变几乎全为腺瘤或增生；③甲状旁腺功能亢进-颌骨肿瘤综合征(HPT-JT) 是由于1q25-q31染色体HPRT2基因失活所致，除原发性甲状旁腺功能亢进表现外，尚有颌骨肿瘤改变。与其他多腺性疾病不同的是，此类患者约15%甲状旁腺病理类型为癌；④家族性低尿钙高钙血症(FHH) 是由于位于3q13.3-q21的CaSR基因失活。甲状旁腺细胞表面钙受体数量下降，需要较高水平的游离血钙方可抑制甲状旁腺激素分泌，肾脏中的钙受体数量减少导致尿钙重吸收增强。此类患者的血钙升高和甲状旁腺激素常轻度升高或在正常范围之内，但尿钙降低，尿钙和肌酐清除率之比小于0.01。此类患者几乎不发生由于高钙血症或甲状旁腺激素升高而产生的不良反应；⑤家族性孤立性原发性甲状旁腺功能亢进症(FIPH)，十分少见，患者常无其他内分泌肿瘤或表现出现。

原发性甲状旁腺功能亢进的诊断大致包括三方面，即确定甲状旁腺功能亢进，排除继发性甲状旁腺功能亢进及病变甲状旁腺的定位诊断。原发性甲状旁腺功能亢进是目前最易误诊漏诊的内分泌疾病之一，提高其诊断水平的关键在于提高对该病常见表现的警惕。有下列一项或多项表现者应考虑原发性甲状旁腺功能亢进的可能: ①原因不明的骨质疏松症，尤其是伴有骨膜下骨皮质吸收者；②无法解释的骨痛乏力者; ③反复发作或活动性泌尿系结石或肾钙盐沉积症；④原因不明的消化道症状，如恶心、呕吐、纳差、反酸、便秘、腹痛者；⑤无法解释的精神神经症状，如性格改变、抑郁等；⑥长骨骨干、肋骨、颌骨等“巨细胞瘤”者，特别是多发者；⑦高钙尿症伴或不伴高钙血症者；⑧补充钙剂或维生素D制剂或应用噻嗪类利尿剂时出现高钙血症； ⑨阳性家族史者以及新生儿手足抽搐症患儿母亲。

血钙和PTH的同步升高是原发性甲状旁腺功能亢进最重要诊断依据，高尿钙、高尿磷、低血磷和高尿cAMP也是重要佐证。由于病变处于不同阶段及个体差异，根据甲状旁腺功能亢进的程度和临床表现不同，原发性甲状旁腺功能亢进分为三个类型： ①经典型，即同时存在PTH、血钙和尿钙升高，并伴有不同的临床症状，如乏力、骨痛、便秘、纳差、反酸、骨质疏松和泌尿系结石等。由于患者的主要表现不同，经典型原发性甲状旁腺功能亢进又分别表现为骨型、肾型、骨肾型、消化系统型和神经肌肉型等；②无症状型，即PTH和血钙轻度升高(血钙不超过正常高限0.25 mmol/L，PTH不超过正常范围两倍)，但无临床症状或症状轻微。由于血钙常规普查和PTH测定的普及，大量无症状型PHPT被发现。无症状PHPT占欧美国家PHPT的80%，我国该型比例逐渐增高，香港该型近30年间由5%升至59%； ③血钙正常型(NPHPT) 即PTH升高，但白蛋白校正的血总钙或游离钙需一直正常，必须排除引起继发性甲旁亢的原因(维生素D水平应持续≥30 ng/mL，CCR＞60 mL/min)，还需排除其他可能造成血清PTH升高的用药和疾病：如应用噻嗪类利尿剂和锂制剂，或存在与钙吸收不良有关的胃肠道疾病等。其主要成因是：①PHPT的早期；②血清白蛋白降低可导致血钙水平下降；③肾功能不全时，血磷值增高，可影响血钙值；④严重维生素D缺乏或骨软化症合并存在时；⑤病程长，骨病变严重，骨库耗竭者，血钙水平常正常；约40%的NPHPT患者进展为高钙血症，需要手术治疗，因此，可将NPHPT视为PHPT的早期阶段，而非无症状甲旁亢。

值得指出的是，虽然PTH的升高是评价甲状旁腺功能最直接指标，但仍有10%~15%原发性甲状旁腺功能亢进患者PTH处于正常值范围内。此类患者血钙，尤其是游离钙持续或间断升高，或者钙抑制试验结果阴性，反映了甲状旁腺细胞的钙受体对钙抑制作用的降低。但当PTH低于35 pg/mL时要高度警惕其他导致高钙血症的因素，如维生素D中毒、恶性肿瘤的溶骨作用等。对于血钙正常而PTH或尿钙仅轻度升高者可以通过高钙刺激试验或噻嗪类利尿剂兴奋试验获得诊断。原发性甲状旁腺功能亢进应与三发性甲状旁腺功能亢进相鉴别，虽然后者甲状旁腺激素分泌也具有自主性，但多有长期肾衰病史，血钙起初为低血钙，继而升至正常或高于正常，而血磷则升高明显。

即确定病变甲状旁腺的数量和部位。由于多数病变甲状旁腺位置深在，体积较小，质地较为柔软，因此，少有局部压迫或侵袭症状，除非个别体积较大的腺瘤或癌，或气管前异位者，少有可触及包块者。因此，影像学检查是实施定位诊断的必要手段。

超声检查具有快捷、无创、可重复性强且具有较高敏感性和特异性等多重优点，已成为原发性功能亢进患者定位诊断的首选检查手段。甲状旁腺腺瘤的典型超声表现是边界清晰的较为规则的低回声均质结节。但甲状旁腺瘤可以发生钙化、囊性变或胆固醇结晶沉积等，其超声表现也有相应变化。甲状腺向后外方突出生长的结节或离体甲状腺组织是需要与甲状旁腺肿瘤相鉴别的重要内容之一。前者常与正常甲状腺组织有组织连续性和血流连续性，而位于甲状腺被膜的甲状旁腺瘤则与甲状腺组织有明显的线性分隔。甲状旁腺瘤可有较为粗大的供血血管，这在超声多普勒检查中具有显著特点。但甲状旁腺瘤与离体甲状腺组织的超声鉴别诊断价值较小。如果甲状旁腺瘤位于上纵膈，或甲状旁腺瘤过于扁平，或位于甲状腺内，或位于明显弥漫性增生性病变的甲状腺组织后等，则超声检查有其明显局限性。另外超声医师的经验也是影响其诊断结果可靠性的重要因素。

Tc99是目前最具特异性的甲状旁腺病变的定位手段，主要是利用甲状旁腺和甲状腺对其具有不同的排泄速度，采用双时相显像方法确定甲状旁腺肿瘤或增生。该检查不仅与甲状旁腺病变大小有关，也易受囊性变的影响。对异位甲状旁腺肿瘤或增生具有较高的检出率是其突出优点之一。对其影像因素主要是甲状腺肿瘤和结节性甲状腺肿，虽然结合甲状腺显像可以提高其准确率，但仍不能完全排除甲状腺来源疾病的干扰，SPECT的应用可以提高其较小病变和远处病变的检出率。由于增生性甲状旁腺变化较大，核素检查的准确性显著降低，大概只有20%~40%的甲状旁腺增生患者可获得正确诊断。

不是原发性甲状旁腺功能亢进定位诊断的一线方法，也不是必须的。但可以较好地提供病变甲状旁腺与血管及气管、食管关系。

对甲状旁腺癌，特别是复发性甲状旁腺癌有一定意义。

由于引流异常甲状旁腺组织的静脉血PTH水平明显高于其他静脉血，因此，可以根据不同静脉血的PTH水平，推测异常甲状旁腺的解剖范围，对于甲状腺内异位甲状旁腺瘤具有较大定位诊断意义，但这也受引流静脉变异的影响。静脉分段取血定位法对术前无创性定位诊断失败者实施手术探查时具有较大意义。

也是发现甲状旁腺肿瘤的方法之一，在行胸廓内动脉造影时可显示胸腺内的异位甲状旁腺病变，也可实施栓塞辅助治疗。但该方法创伤敏感性不高，仅适用于其他定位手段失败者。

PTH检测也有助于病变甲状旁腺的定位诊断，但由于潜在的医源性播撒危险性应慎用。术前穿刺对于原发性甲状旁腺功能亢进患者定位诊断应慎用，对怀疑甲状旁腺癌者禁用。

原发性甲状旁腺功能亢进的治疗选择主要取决于病变程度。

是目前最有效最可靠的措施。手术指征包括：①有症状的原发性甲状旁腺功能亢进者；②血钙超过正常值上限0.25 mmol/L；③肾结石或24 h尿钙≥400 mg；④肾功能损害，CCR低于60 mL/min；⑤任何部位骨密度值低于峰值骨量2.5个标准差，或出现脆性骨折；⑥年龄小于50岁；⑥ 内科治疗或随诊难以实施者。

无论是麻醉方法还是手术方法的选择都需结合病变腺体的性质、部位、范围、患者一般情况和心理要求、手术医生的技术特点等综合因素而决定。由于原发性甲状旁腺功能亢进的病因特点及术前的准确定位手段和术中甲状旁腺激素的快速检查方法的应用，除对增生性或复发性原发性甲状旁腺功能亢进患者仍需传统的双侧颈部探测之外，该方法已基本摈弃，取而代之的是微创手术，直接切除病变腺体。至于实施开放式手术，还是内镜辅助下手术或完全腔镜下手术(机器人手术也有应用)可以根据患者意愿及术者的技术特点和设备条件来选择。甲状旁腺的腔镜手术虽然也是可靠的手段之一，尤其具有隐蔽伤口的优势，但主要适用于术前有明确定位且肿瘤体积较小的腺瘤患者，如肿瘤体积过大、或有手术区域放射手术史或合并严重甲状腺疾病影响甲状旁腺瘤顺利完整摘除或为甲状旁腺癌者则仍宜实施开放性手术。否则不仅容易导致出血和喉返神经损伤等并发症，还会导致肿瘤的溃破、遗漏或播撒等。值得强调的是，若非甲状旁腺癌已经发生转移或侵犯血管等，无论是临床表现及影像学检查，还是术前穿刺、术中冰冻病理检查均不能可靠地区分甲状旁腺瘤和甲状旁腺癌，术中所见，如病变腺体的质地、有无完整包膜和有无周围组织粘连等均可为病理诊断提供有益的帮助。换言之，如果甲状旁腺癌仅仅依靠组织学标准，那么甲状旁腺癌很容易被漏诊。对于有甲状旁腺癌的高危因素者，如年轻患者、症状和体征明显、甲状旁腺肿瘤边界不清等最好在全身麻醉条件下手术。如果为甲状旁腺瘤仅行肿瘤摘除即可，若为甲状旁腺癌或不能排除甲状旁腺癌者务必在正常组织内切除标本，手术标本除甲状旁腺肿瘤外，还需包括局部淋巴结，如果与甲状腺关系密切尚需切除同侧甲状腺叶，并尽可能做到局部气管食管和重要血管的骨骼化。需要强调的是即便甲状旁腺良性肿瘤，一旦包膜破裂，也可导致肿瘤的扩散和局部复发，而且良性肿瘤的播撒和侵袭性癌的区分非常困难。对于复发性或转移性甲状旁腺癌而言，获得根治的可能性显著下降，顽固的高钙危象是其主要致死原因，因此，对于此类患者积极手术，减少PTH分泌仍然是延长生命的重要措施之一。笔者曾对外院多次术后复发的甲状旁腺癌患者实施挽救性手术后随诊4~5年仍无复发迹象。国外也有报道部分肺转移的患者仍可通过多次手术而获得治愈或缓解。

增生性甲状旁腺疾病较腺瘤性疾病的外科治疗较为困难，其主要原因是难以发现和去除所有增生性甲状旁腺组织，尤其存在额外微小腺体或未成熟腺体时更易发生。针对这一情况，术中超声检查和血PTH检测具有一定帮助。另一方面，增生性甲状旁腺手术，特别是二次手术后发生术后甲状旁腺功能低下的风险则较大。目前，在对甲状旁腺增生患者的手术中两种方法并存，一是实施甲状旁腺次全切除，保留病变程度相对较轻的甲状旁腺1/3~1/2，另一方法是实施甲状旁腺全切加腺体自体移植。可以根据术中所见及可能再手术的风险和患者意愿来选择。不论采用何种方法，冷冻保存切除组织都是有益的。

对轻度高钙血症患者和无临床症状的患者，术前多无需特殊治疗。对中度高钙血症患者，多数情况下采用水化治疗即可。当血钙＞3.5 mmol/L时，无论有无临床症状，均需立即采取有效措施降低血钙，以缓解症状，提高患者手术耐受性。其基本原则包括生理盐水扩容、使用利尿剂促进尿钙排泄(禁忌用噻嗪类利尿剂)，应用抑制骨吸收药物如双磷酸盐、降钙素等，必要时可重复血液透析或腹膜透析。

手术成功后，PTH常于数小时内降至正常，血钙也多于术后2 d内降至正常范围，甚至出血低钙血症。如术前碱性磷酸酶升高明显且伴纤维囊性骨炎者，术后易出现严重的低钙血症，其主要原因是：①由于骨饥饿存在，术后血PTH浓度骤降使大量钙和磷迅速沉积于骨中；②暂时性甲状旁腺功能减退；③部分骨和肾对PTH作用的抵抗：发生于合并有肾 功能衰竭、维生素D缺乏、肠吸收不良或严重的低镁血症。严重的低钙血症如不及时有效纠正，亦可致患者死亡，须引起高度重视。另外，术后出血和喉返神经的损伤也是甲状旁腺手术较为常见的并发症，需要术后密切观察，及时发现处理。

严重骨质疏松或纤维性囊性骨炎者应高度警惕骨折风险，在手术搬运、体位摆放等医疗护理过程中需严加防范。

术后随诊是原发性甲状旁腺功能亢进术后的重要内容，其内容包括：症状、体征、PTH、血钙、血磷、骨转换指标、肌酐、尿钙和骨密度等。成功术后血钙和PTH恢复正常所需时间与患者的病变程度及术后辅助治疗的有效性有关。如果病情严重可每周复查血钙，甚至更短。之后术后定期复查的时间为3~6个月一次，病情稳定者可逐渐延长至1年一次。术后随诊也是发现复发的最主要手段。若手术后6个月内出现原发性甲状旁腺功能亢进，称之为持续性原发性甲状旁腺功能亢进，提示定位诊断遗漏或病变组织切除不彻底。若术后6个月之后，低血钙或正常血发展为高钙血症者，则称之为复发性原发性甲状旁腺功能亢进，其原因主要包括过度增生的出现，病变组织残留或恶性变。复发性甲状旁腺功能亢进患者的再手术发生喉返神经损伤和甲状旁腺功能低下的风险明显增大，对于术后持续性或复发性原发性甲状旁腺功能亢进患者是否再手术及手术时机需结合高钙血症的程度、患者的意愿和术者的技术水平等具体情况综合考虑。

术后症状缓解程度与术前PTH水平有较大相关性，PTH常于手术结束时即已恢复正常，血钙多于术后48 h内恢复正常。骨痛常于术后数小时内即有明显改善，而骨密度恢复需要较长时间，以术后第1年内增加最为明显，但纤维性囊性骨炎则难以恢复。成功术后肾型原发性甲状旁腺功能亢进患者再生结石的风险显著降低，但已形成的泌尿系结石不会消失，已造成的肾功能损害和高血压也不易恢复。与甲状旁腺功能亢进相关的高尿酸、糖耐量异常和血压升高等也可恢复正常或缓解。腺瘤所致甲状旁腺功能亢进者通过完整切除，几乎均可达到根治。增生性甲状旁腺功能亢进患者复发率和永久性甲状旁腺功能低下率均较高。甲状旁腺癌患者预后则显著降低，5年和10年生存率分别约为85%和50%。

对不能手术或不接受手术的PHPT患者的治疗旨在控制高钙血症、减少甲旁亢相关并发症。主要措施包括适当多饮水，避免高钙饮食，尽量避免使用锂剂、噻嗪类利尿剂。同时结合药物治疗，如双磷酸盐或拟钙化合物等。