甲状旁腺机能亢进是一类常见但易被忽视的内分泌系疾病，其中原发性甲状旁腺机能亢进系甲状旁腺组织原发病变致甲状旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)分泌过多导致的一组临床症候群。继发性甲状旁腺机能亢进(secondary hyperparathyroidism,SHPT)除了由于代谢因素引起以外，主要是慢性肾脏病患者的常见并发症之一，主要表现为钙磷代谢紊乱、异位钙化、骨折等，其增加了软组织和血管钙化的风险，是引起心血管事件与死亡的重要预测因子，患者的生活质量及生存时间严重受限。由于引发此疾病的终末期肾脏病治疗手段的不断提高与改进，其生存率及生存时间的延长，罹患甲状旁腺机能亢进的病例数也不断增加。有文献报道全国约有38万肾功能衰竭患者接受血液净化或腹膜透析治疗，并以至少每年10%~15%速度增加，据统计大约有67%的终末期肾脏病患者经血液净化治疗后具有不同程度的甲状旁腺机能亢进^{[1, 2]}。

临床上较为熟知的CKD继发甲状旁腺机能亢进的相关因素包括血钙及活性维生素D、钙敏感受体(CaSR)和维生素D受体(VDR)、血磷、代谢性酸中毒等。近年来随着对SHPT发病机制的深入研究，人们已从分子和细胞水平揭示了CKD-SHPT的发病机制^[3]。

Nechama等^[4]研究发现，在低钙饮食诱导的SHPT小鼠模型或腺嘌呤诱导的CKD鼠模型中Pin1的活性降低。赵玉等^[5]研究也发现，Pin1基因启动子区单核苷酸多态性与CKD继发性甲状旁腺机能亢进(CKD-SHPT)有一定的相关性。

CKD患者血清FGF23显著升高，而抗衰老蛋白Klotho 对钙、磷代谢以及甲状旁腺激素的合成与分泌的影响，Klotho 蛋白能够通过FGF23依赖以及非FGF23依赖的途径,调节钙磷代谢以及PTH，合成及分泌、参与SHPT的发生发展^{[6, 7]}。

还有研究提出,转化生长因子α(transforming growth factor-α，TGF-α)、表皮生长因子受体(epithelial growth factor receptor，EGFR)及内皮素-1(endothelin-1，ET-1)亦参与了SHPT 的发生发展过程，尿毒症状态下甲状旁腺细胞基因突变及克隆化增生可进一步加重SHEP。

由于伴随的临床症状严重影响了患者的生存质量，也因所需治疗占用了大量的社会和医疗资源，因此有效治疗此类疾病、提高患者的生存时间和生活质量，有着积极的社会意义。治疗SHPT应先控制高磷血症及纠正血钙，进而控制PTH。PTH无法达标，便可采用药物治疗；对药物无法控制的严重SHPT患者，则需行甲状旁腺切除手术治疗^[8]。目前治疗策略包括了药物治疗、外科手术治疗以及介入治疗三种方式。

主要包括磷结合剂及新型磷结合剂、维生素D及活性维生素D类似物、钙敏感受体(calcium-sensing receptor,CaSR)激动剂CaSR激动剂^[9]。近年来，一些新型药物也开始应用于临床并有较好疗效。

控制血磷是治疗早期SHPT的核心，传统含钙磷结合剂如碳酸钙虽然效果佳、价格低，但易引起高钙血症，加重血管钙化；新型磷结合剂(司维拉姆、碳酸镧)效果不劣于碳酸钙，同时不会导致高钙血症^{[10, 11]}。活性维生素D是治疗SHPT的标准药物，因促进肠道钙磷吸收增加而导致高钙血症和高磷血症，而维生素D类似物(帕立骨化醇、度骨化醇)可选择性作用于甲状旁腺维生素D受体(vitaminD receptor,VDR)，发生高钙、高磷的情况明显降低，目前已成为美国治疗SHPT的一线药物^[12]。CaSR 激动剂(西那卡塞)对SHPT疗效显著，有文献报道甚至可与外科手术相媲美。

所以新型磷结合剂、维生素D类似物和CaSR激动剂治疗SHPT效果显著，为临床治疗SHPT提供了更好的选择。

随着病程的进展，甲状旁腺细胞发展为类肿瘤样单克隆细胞增生时，多具有自主分泌PTH功能，药物治疗已无法控制，通常需要手术切除甲状旁腺。

据文献报道，甲状旁腺在人体的变异概率为10%~15%，加上甲状旁腺体积较小、位置隐蔽，这就会增加对继发性甲状旁腺机能亢进要求完整切除颈部所有4枚腺体为治疗目的的手术难度，成功治疗SHPT的关键问题是如何准确快速的定位病变的腺体^{[13, 14]}。

目前临床上常用的定位方法有超声、计算机断层扫描(CT)、核磁共振显像(MRI)，各有优缺点。超声检查，属于形态学检查，结果很大程度上受检查者经验的影响，且对于异位甲状旁腺不易发现，对甲状旁腺腺瘤诊断的灵敏度为50%~80%。CT由于扫描厚度限制、敏感性较低，但对于异位甲状旁腺检查方面较有优势，使用造影剂可使甲状旁腺显像更清晰。CT总体的敏感性为46%~80%，增强后可达到80%。MRI的敏感性虽然较高、可以多方位成像、组织分辨能力强，但费用高、检查时间长、禁忌证多，应用也受到了一定限制。

近几年双时相锝⁹⁹同位素标记的甲氧基异丁基异腈(^99mTc-MIBI)显像技术在各种影像学检查方法中应用越来越广泛。与超声、CT相比，^99mTc-MIBI显像既是影像学检查又是功能性检查，SHPT时摄取足够的MIBI就能显示出甲状旁腺有放射性浓聚。目前常用的方法有双时相法、减影法以及SPECT断层显像。

国内甲状旁腺的手术方法各异，由于术者技术水平参差不齐，平均手术成功率仅为80%^{[15, 16, 17]}。

目前临床上采取的手术方式包括甲状旁腺次全切除术(SPTX)、甲状旁腺全切术、甲状旁腺全切+自体前臂移植术(TPTX+AT)、^99mTc-MIBI术中引导的甲状旁腺切除术。由于对疾病认识的不同，治疗SHPT的最佳手术方式还存在争议。

SPTX是指术中切除3枚半的甲状旁腺，残留半枚甲状旁腺从而保留旁腺的功能。支持行甲状旁腺次全切的学者认为，相对于其他术式，SPTX术后低钙血症的发生率较低，同时也能明显改善患者的临床症状，术后复发率较低^{[18, 19]}。选择甲状旁腺全切术且不移植的外科医生，主要是由于SHPT患者术后复发或高发持续性SHPT，且术后容易发生顽固性低钙血症，需终身补钙和骨化三醇，还有患低转运骨病的风险^[20]。

TPTX+AT是指全部切除甲状旁腺，然后在前臂桡侧肌肉层中移植半枚甲状旁腺，该术式既可有效缓解症状，也可避免术后低钙的发生，且支持的术者和学者认为如果术后复发，可直接切除前臂种植的甲状旁腺，无需再次行颈部手术，大大降低了术后并发症的发生率，创伤小、手术简单易行、患者易于接受^[21]。有荟萃分析显示，SPTX与TPTX-AT相比，两者在预防甲状旁腺机能亢进复发(OR=0.825,P=0.639)、改善SHPT的疗效(组间血钙、血磷、PTH等P均＞0.05)相当，术者可根据经验自行选择^[21]。

自1995年Martinez首次描述了应用γ探测仪对注射^99mTc-MIBI的甲状旁腺亢进患者行术中探查，1997年Norman和Chheda报告了15例^99mTc-MIBI引导的甲状旁腺微创手术取得成功，从此，^99mTc-MIBI引导的甲状旁腺切除术逐渐用于临床^{[22, 23, 24, 25]}，通常剂量为10 mCi。病变的甲状旁腺最佳显像时间为注射试剂后的2~3 h，此时利用核素探针在以甲状腺为背景的术野探测，当术中组织放射性计数大于背景值时即可辅助定位甲状旁腺。利用甲状旁腺在体外放射值较高，我们可以进一步辨认切除组织的种类，即可以从甲状旁腺机能亢进性的角度在术中寻找旁腺。此法可更方便、准确、迅速地定位甲状旁腺，有助于发现变异甚至异位甲状旁腺，降低对术中快速PTH及术中冰冻的依赖，缩短手术时间，提高手术成功率^{[13, 17]}。低剂量的^99mTc-MIBI(1mCi)术中引导的手术方法在国外也处于起步研究阶段^{[25, 26]}，其可以在保证定位效果的前提下，降低对医生和患者的辐射危害，改善国内甲状旁腺同位素的诊疗常规，为其今后的发展打下基础^[27]。

目前腔镜下行甲状腺、甲状旁腺手术已被越来越多的外科医生认可，其入路可以分为胸乳入路、腋下入路等，优点在于术中出血较少、颈部不留瘢痕等。但是对操作者的解剖和腔镜技术有着较高要求。单侧的甲状旁腺囊肿和原发性甲状旁腺腺瘤可以考虑行腔镜下切除，但是继发性甲状旁腺机能亢进的治疗目前仍鲜有报道。

SHPT的介入治疗包括超声引导下经皮无水乙醇注射术、超声引导下经皮射频或微波热消融术。前者由于术后复发率高已逐渐淘汰，而后者由于损伤小、降低PTH疗效较好而得到认可^[28]。

综上所述，SHPT是一类较为常见的内分泌代谢疾病，尤其在CKD患者中,其发病机制的认识已深入到分子和细胞水平，涉及Pin1、Klotho蛋白、FGF23等。由于这类患者伴随的临床症状，严重影响了患者的生存质量，治疗此类患者的疾病、提高患者的生存时间和生活质量刻不容缓，目前治疗策略有药物治疗、外科手术治疗和介入治疗，药物治疗虽已取得较大的进展，但如何将Pin1、Klotho蛋白、FGF23等作为治疗的新靶点尚有待进一步研究。而外科手术治疗中，无论是术前定位方法还是手术术式，^99mTc-MIBI方法均在其中起到了至关重要的推动作用，低剂量的^99mTc-MIBI术中引导的手术方法仍处于研究起步阶段，仍需进一步的临床研究来证实其可行性和确切疗效。