随着鼻内镜手术的广泛开展，鼻窦CT扫描已成为鼻内镜手术术前不可缺少的一项常规检查项目，窦口鼻道复合体区的结构解剖变异在慢性鼻-鼻窦炎发生中的作用日益受到关注。儿童鼻窦炎主要的临床症状为鼻塞、流脓涕、头痛，伴发中耳炎等，加之儿童年幼不会擤鼻，鼻涕倒流引发咳嗽、支气管炎等一系列上下呼吸道疾病，临床症状常不典型，与一般的上呼吸道感染难以区别，诊断较困难。随着对于儿童鼻窦炎的深入研究，有大量研究证实，窦口鼻道复合体通气和引流障碍是鼻窦炎反复发作的关键所在^[1]。回顾性分析167例慢性鼻窦炎患者的高分辨螺旋CT片，分析与鼻腔-鼻窦疾病手术危险性相关的解剖变异，为临床鼻内镜手术方案提供影像学参考，报告如下。

回顾性分析2000年1月至2005年12月因慢性鼻窦炎收入住院治疗的患者167例的临床资料。参考文献[2, 3]，将4~16岁共61例纳入儿童组，其中男44例，女17例，平均14岁；17~74岁共106例纳入成人组，其中男76例，女30例，平均30岁。临床症状以头痛、鼻塞、脓涕、张口呼吸为主要表现，患者鼻部症状持续12周以上，症状不能完全缓解甚至加重。鼻窦CT扫描显示窦口鼻道复合体和(或)鼻窦黏膜炎性病变。排除标准：既往无鼻腔、鼻窦手术史和面部外伤史。选取无鼻部疾病史的50例为对照组，其中男24例，女26例，4～75岁，平均30岁。

应用高分辨螺旋CT作鼻腔鼻窦冠状位、轴位扫描。冠状位扫描时患者取仰卧位，头过伸，以外耳连线为基线，并与听眦线垂直，扫描范围自额窦前缘至蝶窦后缘；观察窦口鼻道复合体及其与周围解剖结构的关系。轴位扫描时患者取仰卧位，扫描基线为听眦下线或听眦线，扫描范围自额窦顶部至上颌窦底部；观察筛窦前后关系、蝶筛关系及蝶窦前后壁等，分别采集图像，并对各组的扫描结果进行分析。

数据采用Graphpad Prim 6软件作图，并采用t检验方法分析。P < 0.05表示差异具有统计学意义。

CT扫描结果见，儿童组61例中，45例有解剖变异;成人组106例中，98例有解剖变异，见表 1。两组窦口鼻道复合体区的解剖变异与慢性鼻-鼻窦炎发生的关系见图 1、2。儿童组病变范围及程度：单纯上颌窦炎15例，上颌窦炎+前组筛窦炎+额窦炎22例，后组筛窦炎+蝶窦炎10例，单侧全副鼻窦炎慢性炎症6例，双侧全副鼻窦炎8例。成人组病变范围及程度：单纯上颌窦炎21例，上颌窦炎+前组筛窦炎+额窦炎35例，后组筛窦炎+蝶窦炎19例，单侧全副鼻窦炎慢性炎症10例，双侧全副鼻窦炎21例。

表1(Tab. 1)

表1 鼻窦炎伴窦口鼻道复合体解剖变异的分布情况[n(%)] Tab. 1 Bony anatomic variations with sinusitis[n(%)] 解剖变异 儿童 成人 总数 单侧 双侧 总数 单侧 双侧 鼻中隔偏曲 28(45.90) — — 66(62.26) — — 中鼻甲气化 16(26.23) 14(22.95) 2(3.28) 57(53.77) 45(42.45) 12(11.32) 钩突气化 9(14.75) 9(14.75) — 36(33.96) 36(33.96) — Haller气房 5(8.20) 3(4.92) 2(3.28) 7(6.60) 5(4.71) 2(1.89) 上颌窦发育不良 4(6.56) 4(6.56) — 0(0) — — 反常中鼻甲 3(4.92) 2(3.28) 1(1.64) 39(36.79) 39(36.79) 9(8.49) Ondi气房 2(3.28) 2(3.28) — 8(7.55) 7(6.60) 1(0.94) 筛大泡 4(6.56) 4(6.56) — 11(10.38) 9(8.49) 2(1.89)

表1 鼻窦炎伴窦口鼻道复合体解剖变异的分布情况[n(%)] Tab. 1 Bony anatomic variations with sinusitis[n(%)]

图1(Fig. 1)

图1 窦口鼻道复合体区的解剖变异与成人慢性鼻-鼻窦炎发生的关系(*P < 0.05) Fig. 1 Relationship between bony anatomic variations and adults chronic sinusitis(*P < 0.05)

图2(Fig. 2)

图2 窦口鼻道复合体区的解剖变异与儿童慢性鼻-鼻窦炎发生的关系 Fig. 2 Relationship between bony anatomic variations and pediatric chronic sinusitis

窦口鼻道复合体(ostiomeatal complex，OMC) 是指上颌窦开口、筛漏斗、半月裂孔和中鼻道的总称,为额窦、上颌窦和前筛气房的共同引流通道，OMC区的解剖变异使窦腔内机械性气压发生变化，使窦内黏膜相互接触磨擦，导致黏膜充血、渗出，引起纤毛障碍以致窦腔感染的发生^[4]。

儿童在出生时钩突、漏斗、半月裂和筛泡虽已经发育完成，且OMC 结构与成人基本一致，但相对狭窄,一旦出现各种诱发因素，引起阻塞，导致鼻窦正常功能紊乱并加重黏膜的病变、纤毛功能受损、分泌物郁滞等，这些病理生理学改变又反过来加重感染^[5]。本组窦腔慢性炎症改变共61例占89.7%，多为上颌窦炎症伴累及前组筛窦和额窦炎症，其次为单纯上颌窦炎症15例，后组筛窦炎伴蝶窦炎10例；儿童窦口鼻道复合体区的解剖变异中以鼻中隔偏曲最为常见，其次为中鼻甲气化和钩突气化，以Haller气房、上颌窦发育不良、中鼻甲反常曲线、Onodi气房和筛大泡较为少见。Eryilmaz等^[6]在对44名儿童(3~16岁)鼻窦CT分析中发现，炎症常累及的部位是上颌窦和前组筛窦，其次是后组筛窦、蝶窦及额窦；发现70.5%的患者的窦口鼻道复合体区有至少一种解剖变异，其中最常见的是鼻中隔偏曲，其次为甲泡、鼻丘气房。Sivasli等^[7]研究47名儿童(2~16岁)的鼻窦冠状和轴位CT片时，统计的结果为儿童的上颌窦最常累及，其余按顺序依次为筛窦、蝶窦、额窦；最常见的解剖变异为中鼻甲气化，其余依次为上鼻甲气化、Haller气房和鼻丘气房，筛大泡、上颌窦发育不良、Onodi气房和钩突气化相当少见。本统计结果与上述两位学者的结果基本相似，但由于观察的对象人种及病程的长短不一致，结果不完全一致。图 2 所示儿童鼻窦炎发生与窦口鼻道复合体解剖变异关系，没有显著性差异。Sivasli 同样也得出此结论，认为是全身因素和环境因素对儿童鼻窦炎发生的影响更大^[7]。同时Eryilmaz A将患者分为三组，即单一解剖变异组，两种或两种以上解剖变异组和无解剖变异组，发现三组的窦腔不透光率分别为78.9%，83.3%和84.6%，三组差别无统计学意义，也证实解剖变异与儿童鼻窦炎的发生无必然联系。Haruna等^[8]在研究95例儿童中鼻甲气化与鼻窦炎发生关系时发现，中鼻甲气化与儿童鼻窦炎的发生没有密切关系，只是当堵塞OMC区，影响鼻窦引流时会加重儿童鼻窦炎的症状。

儿童并非单纯的大人缩小版，CT扫描发现鼻窦黏膜变厚和存在解剖变异时，不提示有鼻窦炎或需要手术^[9]，儿童随着年龄的增长有鼻窦纤毛自行修复的可能，解剖变异随着颌面部的发育有自行改善的趋势^[10]，因此对儿童慢性鼻窦炎的诊断显然不宜仅凭CT扫描来判定，而要根据症状和体征作综合分析，同时鼻窦CT不透光和窦口鼻道复合体区的不影响窦腔引流的解剖变异不能成为手术适应证的惟一依据^[11]。目前对少儿慢性鼻窦炎多首选保守治疗，除了解剖变异之外，感染与变态反应造成的黏膜水肿是鼻窦炎的主要病因，黏膜水肿可以导致狭窄的窦口和引流通道受阻，局部黏膜缺氧、鼻腔纤毛活动减弱，而腺样体肥大阻塞正常引流通道而促进了鼻腔黏膜炎症的恶性循环，当药物治疗无效或效果不满意时，在征求患者家长的意见后，宜实施手术治疗^[12]。Lieser等^[13]指出在以下情况下宜针对儿童鼻窦炎施行手术：①腺样体切除、据药敏结果指导应用抗生素后失败时；② 解剖结构异常，阻塞了正常的鼻窦引流，促发了慢性鼻窦炎时；③当伴随鼻息肉病，为方便局部类固醇激素的应用时；④出现眶或颅内并发症时；⑤伴随囊性纤维化时。Ramadan等^[14]收集了202例患鼻窦炎并且药物治疗失败的儿童病例并分成三组，1组接受了鼻内镜手术治疗和腺样体切除术，2组仅接受内镜手术，3组仅接受了腺样体手术。12个月后的随访结果显示，1组中有87％的患儿症状改善，2组和3组的症状改善率分别为 75％和 52％，说明在药物保守治疗失败后，鼻内镜手术和腺样体手术能有效改善症状。传统上不主张对儿童施行鼻中隔及鼻窦手术，陶泽璋等^[15]对10例12～15岁青少年鼻中隔矫正手术后随访至18岁，结果证实鼻部及局部发育无明显异常。本研究中儿童鼻中隔偏曲发生率随年龄增长而增高，鼻中隔偏曲患儿鼻窦炎发生率高于鼻中隔居中者，这与国内的一项临床研究的结论相同^[16]。

成人组统计的结果显示窦腔慢性炎症改变共106例，以上颌窦、前组筛窦和额窦累及最多，窦口鼻道复合体区病变累及范围可分为 4 型：① 漏斗型：单纯上颌窦慢性炎症改变；②窦口鼻道复合体型：上颌窦+额窦+前组筛窦慢性炎症改变；③蝶窦隐窝型：后组筛窦+蝶窦慢性炎症改变；④息肉型：鼻腔内大量息肉垂至后鼻孔，可见成人组以窦口鼻道复合体型多见。窦口鼻道复合体区的解剖变异以鼻中隔偏曲最多见，其余依次为中鼻甲气化、中鼻甲反常曲线和钩突变异，以Haller气房、Onodi气房和筛大泡少见，并无上颌窦发育不良病例，与儿童组结果略为不同。图 1所示鼻中隔偏曲、中鼻甲气化、钩突气化及反向中鼻甲与成人鼻窦炎的关系，有显著性差异(P < 0.05)，在临床中我们通过鼻窦CT的冠状、轴位片观察，若显示的解剖变异影响了窦腔的引流，宜用鼻内窥镜手术改善引流，使鼻道和窦口通畅，以提高患者的生活质量。

任何情况下不管是在X线平片、CT片还是MRI片下，发现鼻腔鼻窦任何异常图像，并不能单凭此来对儿童下鼻窦炎的诊断，特别是急性鼻窦炎，影像学分析只是对儿童鼻窦炎诊断的一个辅助手段^{[17, 18]}，这有别于成人鼻窦炎的诊断，因此区别对待不同年龄患者的鼻窦CT片，有利于临床诊断，合理指导不同手术方案。