甲状腺腺叶切除术是甲状腺外科核心手术。在我国，实施甲状腺手术的科室主要有普外科、头颈外科、甲状腺外科、耳鼻喉科等。因科室不同、理念差异、操作习惯和规范欠统一，术后疗效、术后并发症以及患者满意度均存在差异。

建立起甲状腺腺叶切除标准操作流程，不但能规范手术操作、更好地控制手术并发症，更便于年轻医生的培训和技术传承，我们在综合国内外多家中心甲状腺手术操作技术的基础上，结合自己的经验建立了“集程序化、精细化操作与质控为一体的手术操作方式”，经初步临床验证，收到了良好效果。

程序化，即将甲状腺腺叶切除术连续的手术操作，优化、分解为多步骤的程序化“清单”，严格按照手术操作的程序进行，一步一步完成，如甲状腺腺叶切除术为32步手术操作步骤。

精细化操作，即对手术每一步的操作进行标化，包括用什么器械，如何操作，操作标准。如颈部划线：患者立位，颈部第二皮纹切口；15号小刀片的皮肤切口，切开真皮后的针式电刀切开皮肤全层。

术中质控：是针对年轻医生培训进行的，每一个操作完成的情况如何，由上级医生验收后再进行下一步操作，将质控贯彻到手术过程中。

具体步骤及质控点^[1]：

1. 划线(患者立位)通常取颈部第2自然皮纹,两端至胸锁乳突肌内侧缘；

2. 切口(垫肩仰卧位)避免颈部悬空并放置头圈,15号小圆刀切开皮肤表皮层，针式电刀切开至真皮层；

3. 爱丽丝2把钳夹皮缘，电刀沿颈阔肌深层掀翻皮瓣；

4. 皮瓣掀翻上至甲状软骨上缘水平，下至胸锁关节水平；

5. 皮针4号线上、下2针固定皮瓣；

6. 沿颈白线切开，上至甲状软骨水平下至胸骨水平(甲状腺下缘水平) ；

7. 分别分离胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌(如断离需请示)至甲状腺外侧缘；

8. 两把血管钳夹持甲状腺真被膜及甲状腺组织向对侧牵拉；

9. 于甲状腺真被膜外分离(精细镊子提起，直角钳分离)；

10. 外侧缘甲状腺分离后，分离甲状腺中静脉，1号线结扎( 或超声刀切断)；

11. 暴露甲状腺上极，于近甲状腺组织处，分别分离甲状腺上静脉、上动脉分别一号线结扎( 60 岁以上患者用4号线结扎动脉，必要时双扎近心端)；

12. 紧贴甲状腺真被膜分离，辨认上旁腺，于上旁腺以远(近心端)双极电凝 处理动脉和静脉分支，上旁腺用4号缝线标记,甲状旁腺处禁止大面积电凝止血；

13. 紧贴真被膜层面分离甲状腺,近Berry韧带外侧缘处及气管食管沟周围(禁用单极电刀)；

14. Zuckerkandl结节处强调紧贴真被膜的分离；

15. 仔细辨认下甲状旁腺，自甲状腺真被膜上分离、保护血运、 4号缝线标示；

16. 注意甲状腺下动脉与喉返神经关系，注意保护喉返神经表面纤维膜；

17. 分离甲状腺下极，强调甲状腺下动脉三级血管的分别加扎；

18. 强调甲状旁腺和喉返神经周围双极电凝的使用；

19. Berry韧带的断离用双极电凝或尖刀切断；

20. 单极电刀于气管前筋膜表面将甲状腺分离；

21. 至甲状腺峡部电凝或超声刀切断，甲状腺断端1-0缝线连续缝合；

22. 术中强调不定期进行生理盐水冲洗术野；

23. 拉钩牵拉开气管和带状肌肉，显露喉返神经位置、观察；

24. 必要时(VI区清扫时)解剖喉返神经，注意保护神经表面纤维层

25. 注意保护甲状旁腺(已缝线标志)；

26. 生理盐水冲洗术野，观察甲状旁腺血运；

27. 在盐水充满术野时要求麻醉师过度肺膨胀3~5次，观察出血可疑处；

28. 术野置可吸收止血纱布；

29. 双侧带状肌肉缝合2~3针；

30. 缝合颈阔肌；

31. 缝合真皮层，打结在内；

32. 7-0丝线间断缝合皮肤。

手术流程分为32个步骤，每个步骤都有着明确的要求和质控点。首先是手术切口设计(图 1)：手术切口划线应在患者清醒、立位状态下进行，通常取颈部第二自然皮纹，4~6 cm长,可根据甲状腺及肿瘤的大小适当向两侧延长(步骤1)。如需行颈侧淋巴结清扫，可进一步向两侧延长。这种切口的设计较胸骨上一横指的“低位”切口，有如下优点：沿颈部自然皮纹切口，愈合后切口更隐蔽，有美容效果；切口暴露甲状腺上动脉更容易，有效地避免了甲状腺上动脉因切口低位显露困难，结扎、切断不可靠的风险，确保手术安全性，同时也可避免因盲目钳夹结扎造成的喉上神经损伤；颈部第二自然皮纹切口有别于传统的低位胸骨上切口，此处张力更小，术后可以明显减轻瘢痕的形成。通常术后3~6个月，手术切口处的瘢痕将会与原来的自然皮纹融为一体，对患者的外观影响达到最小。

图1(Figure 1)

图1 沿第二颈纹划线

患者仰卧于手术台，垫肩枕头圈(步骤2)。循术前划线，用15号刀片切开皮肤至真皮层，针式电刀低功率切开皮肤全层及皮下组织至颈阔肌筋膜深面(图 2)，改用常规电刀。因颈阔肌在颈前正中区缺失，切开时注意防止伤及颈前带状肌或颈前静脉。2把爱丽丝对称钳夹皮下组织及颈阔肌，避免钳夹皮肤(图 3)。在切开皮肤时，采用15号小圆刀使得定位更精确。针式电刀切开皮下组织时，需在低功率、电切模式下进行，可有效减少对皮肤的灼伤，减少坏死碳化颗粒的形成，减轻术后瘢痕的形成。在手术过程中，时刻注意拉钩对切口皮缘的过度牵拉，防止皮缘缺血坏死，影响外观。

图2(Figure 2)

图2 针式电刀切开皮下组织

图3(Figure 3)

图3 皮瓣掀翻

颈部皮瓣掀翻首先需用爱丽丝2把钳夹皮缘(步骤3)，用电刀紧贴颈阔肌深面进行分离皮瓣，两侧稍过皮肤切口两端，利于上下分离。上至甲状软骨上切迹，下至胸骨上窝，下界可根据甲状腺下极位置适当减少分离(步骤4)。操作于颈浅筋膜与颈深筋膜浅层之间进行，避免损伤深层之颈前静脉及带状肌以及浅面皮肤。皮针4号线上、下2针固定皮瓣(步骤5)，暴露术野。

沿颈白线切开双侧带状肌即胸骨舌骨肌，上至甲状软骨上切迹水平，下至胸骨上窝(步骤6)。颈白线为双侧舌骨下带状肌之间的无血管颈深筋膜浅层区，其间的交通支可采用先凝后切的方式处理，较粗大的血管需行结扎(图 4)。因甲状腺峡部就位于其下方，进行此步操作时，应注意避免伤及下方的甲状腺组织和其表面的血管。

图4(Figure 4)

图4 切开颈白线

分别分离胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌至甲状腺外侧缘(步骤7)。甲状腺腺叶一般可以充分暴露，而不需切断胸骨甲状肌，必要时将带状肌向外侧适当牵拉(图 5)。如上极暴露仍有困难时，可将胸骨甲状肌自甲状软骨附着处切断(需请示上级医生，质控点)。但如发现肿物突破甲状腺前被膜并与之粘连，需将受累胸骨甲状肌部分一并切除。

图5(Figure 5)

图5 分别游离颈前带状肌

暴露甲状腺外侧缘(图 6)时采用两把血管钳夹持甲状腺真被膜及甲状腺组织向对侧牵拉(步骤8)。牵拉时力量要适度，避免撕裂腺体组织，造成不必要的出血。血液进入筋膜间隙将严重影响术野，特别是对甲状旁腺及喉返神经的辨认。如操作不慎导致出血，需迅速止血后，用生理盐水反复冲洗术腔。这是预防手术并发症重要手段之一。

图6(Figure 6)

图6 甲状腺外侧缘的显露

被膜解剖技术的应用^{[2, 3]}是整个手术操作核心。精细镊子提起假被膜，直角钳分离(步骤9)。如图 7所示，甲状腺假被膜被轻轻提起后，真假被膜之间的间隙便可以清晰地显露。此时循间隙内进行分离，血管使用双极电凝或超声刀进行预处理，术中几无出血。术野清晰对于甲状旁腺以及喉返神经的辨认起着至关重要的作用。另外，紧贴真被膜分离可以最大程度地完整切除目标腺叶。

图7(Figure 7)

图7 甲状腺真被膜外的分离

甲状腺外侧缘充分暴露后，分离甲状腺中静脉，1号线结扎或超声刀切断(步骤10)。甲状腺中静脉一旦结扎后，通过调整腺体组织的钳夹部位，腺体可进一步向内侧翻转，术野进一步扩大、清晰(图 8)。需要注意的是部分患者甲状腺中静脉阙如。

图8(Figure 8)

图8 中静脉的处理

喉上神经喉外支的保护是处理上极的关键。多数情况下，喉上神经喉外支与血管伴行下降，故须逐一游离上极每一单支血管(甲状腺上动脉、上静脉)，贴近腺体逐一用1号线结扎(步骤11)。60岁以上患者，有动脉硬化之虞，需用4号线结扎动脉，必要时双扎近心端。得益于上提的颈部第二皮纹切口设计，上极显露非常清晰，处理变得从容。甲状腺上动脉可以在直视下于入腺体处轻松结扎(图 9)，避免了喉上神经喉外支的损伤。

图9(Figure 9)

图9 上极血管逐一近腺体结扎

甲状旁腺常为椭圆形，水滴状或球状，直径3~8 mm，其特征性颜色为黄褐色。在胚胎发育过程中，起源于第四咽囊的上旁腺紧贴于甲状腺原基的后表面，随甲状腺一起下降，移行距离相对较短；而起源于第三咽囊的下旁腺随胸腺一起下降，移行距离相对较长。所以上旁腺的位置相对比较固定，通常位于甲状腺后被膜上2/3水平，喉返神经与甲状腺下动脉交点上约1 cm处。异位上旁腺的发生率＜1%，可能异位于颈后部、咽后间隙、食管后间隙及甲状腺内。上旁腺的位置相对恒定，位于甲状腺背侧中、上三分之一交界处。确保上旁腺功能的正常是避免术后低血钙的基础前提。紧贴甲状腺真被膜分离，于真假被膜之间的结缔组织内辨认上旁腺，于上旁腺以远双极电凝处理动脉和静脉分支，甲状腺被膜解剖技术可防止甲状旁腺血供危象。分离后，上旁腺用缝线标记(图 10)，防止Ⅵ区淋巴结清扫时误伤或丢失^{[4, 5]}(步骤12)。

图10(Figure 10)

图10 缝线标记上旁腺

Zuckerkandl结节(图 11)的处理时强调紧贴真被膜分离，喉返神经多行走于Zuckerkandl结节深面，分离需特别谨慎，须紧贴真被膜分离，尽可能减少对喉返神经的刺激(步骤14)。

图11(Figure 11)

图11 Zuckerkandl结节

甲状腺下动脉与喉返神经的解剖关系存在多种变异，此处强调甲状腺下动脉三级血管的分别结扎(步骤17)，一来避免喉返神经的损伤，也同时保证甲状旁腺的血供。仔细辨认下甲状旁腺，自甲状腺真被膜上分离、保护血运、缝线标示(步骤15)。在无法确定的情况下，术者需采集假定的甲状旁腺活检术中快速病理确定。暴露喉返神经：随着下旁腺的进一步解剖、保护以及Zuckerkandl结节分离，喉返神经将逐渐暴露(图 12)，术中并不一定需要刻意寻找、解剖出喉返神经。术中需注意保护喉返神经表面纤维膜，否则会造成喉返神经的损伤(步骤16)。该环节中，强调甲状旁腺和喉返神经周围双极电凝的使用；Berry韧带的断离用双极电凝或尖刀切断(步骤19)；于气管筋膜表面将甲状腺分离(步骤20)，至甲状腺峡部使用超声刀切断，甲状腺断端1-0缝线连续缝合(步骤21)。

图12(Figure 12)

图12 喉返神经的显露

术中强调不定期的生理盐水冲洗，尤其在术腔关闭之前(步骤22)。待术野冲洗清洁后，拉钩牵拉开气管和带状肌肉，显露喉返神经位置、观察(步骤23)。如需VI区清扫，解剖喉返神经时应注意保护神经表面纤维层(步骤24)。手术结束之前，仍需再次观察甲状旁腺血运(步骤25~26)，如发现血运较差，可行甲状旁腺自体移植。在盐水充满术野时要求麻醉师过度肺膨胀3~5次观察出血可疑处(步骤27)。目前没有证据证明术区引流可降低术后血肿发生^{[6, 7]}。常规腺叶切除或甲状腺全切手术，在彻底止血的前提下，可不用放置引流条或引流管，术腔可适当放置可吸收性止血材料(步骤28)，以减轻引流对切口美观的影响，增加患者舒适度，减少切口疼痛，缩短住院日,减少潜在感染机会^[8]。带状肌进行2-3针的左右对位缝合(步骤29),切口采用美容缝合法^[9]，即颈阔肌层和真皮层分别采用0号吸收线和6-0可吸收线间断内翻缝合，皮肤采用7-0单股尼龙无创伤线间断精细缝合(步骤30~32)(图 13)。缝合时要求严密缝合皮下及皮内组织，彻底消灭细小空腔，严格对位各层组织，使用无创伤缝线完成表皮固定，各步骤充分考虑减张及对位，不对皮肤产生切割及压迫，对血液循环干扰少，切口愈合较快，检查扫皮下空腔以及脂肪液化的可能性，切口更加平整^[10]，才能使术后产生的手术瘢痕达到最轻(图 14)。

图13(Figure 13)

图13 美容缝合，未置引流

图14(Figure 14)

图14 术后1年颈部切口愈合情况

甲状腺术后患者需进行切口和颈部康复。术后2周即可进行颈部康复操锻炼,包括:自行切口横行提捏,每日3组,每组5次;保持双肩固定的头部左右转动、下颌上抬,每日3组,每组5次,以减轻甲状腺术后颈部牵拉不适感。