外鼻肿瘤好发于老年患者，因位置浅表外露而易于诊断，少数患者因不重视或认识不足而耽搁病情，增大了术后修补的难度。近来外鼻恶性肿瘤有增多的趋势，或与人类乳头瘤病毒感染和紫外线过度照射等因素有关^[1]，其中基底细胞癌和鳞状细胞癌占多数,手术彻底切除为首选治疗方式。颜面部是人类重要的特征性结构，外鼻处于颜面部中央，自然形态要求高，因此肿瘤切除术后体表组织缺损的修复至关重要^{[2, 3]}，既要保证缺损修复的愈合和外鼻原有功能的正常，又要保持外观自然美感^{[2, 3, 4]}。我们行外鼻肿瘤切除27例，采取隧道皮瓣修复组织缺损，取得了较为满意的效果，现报告如下。

2012年6月至2014年6月青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院耳鼻咽喉头颈外科外鼻肿瘤切除27例，男18例，女9例，31～90岁，中位年龄59岁；病程6个月~50年；病理结果示良性肿物7例，其中脂溢性角化病4例，多形性腺瘤2例，血管瘤1例；恶性肿瘤20例，其中基底细胞癌14例，鳞状细胞癌6例。临床表现：仅局部外观病变而无其他不适感觉患者13例；局部瘙痒或伴有糜烂、渗液、出血迁延不愈14例。有明显刺激病史患者7例，刺激原因包括抓挠挤压、药膏涂擦治疗、激光冷冻反复治疗等。病变累及鼻翼处18例，鼻尖部6例，鼻小柱2例，鼻背鼻根部1例。肿瘤术后缺损大小自0.8 cm×1. 5 cm~2. 0 cm×3.5 cm不等。

术前病理已明确7例，其余20例在麻醉成功后取肿瘤核心部分送快速病理，结果明确后设计隧道皮瓣及穿行路径。逆行设计修复皮瓣的形状和大小，记号笔做好蒂部的位置和隧道的途径。

依据缺损面积大小和患者身体基础情况，24例采用1%利多卡因局部浸润麻醉，3例采用气管插管全身麻醉。根据Mohns显微手术和王佩华提出的安全界理论^[1]，良性肿瘤距瘤体边缘2 mm切除瘤体，恶性肿瘤距瘤体边缘5 mm切除，基底部直达软骨部。同时对恶性肿瘤患者，在缺损缘进行多点快速冰冻病理检查，如有肿瘤细胞残存或怀疑残存，则在对应方位扩展5 mm切除组织再送快速病理，直至切缘阴性。

根据缺损部位、大小及形状标记蒂的走行路线和皮瓣的大小。其中鼻唇沟隧道皮瓣使用最广泛，自皮瓣的远端锐性分离皮瓣延伸至蒂部，皮瓣需带有皮下组织，甚至少量肌肉组织。于鼻翼外侧完好的皮肤和鼻翼软骨间游离，形成隧道，将皮肤瓣经隧道转移至缺损区，皮下组织作为蒂，留置在隧道中。对位缝合缺损区皮肤和供皮区皮肤，必要时在缺损区荷包加压缝合(图 1～6)。如果缺损较大，可采用推进转移皮瓣和隧道皮瓣联合修复缺损区。术后7例给予荷包加压，20例敷料常规覆盖；4例口服抗生素预防感染，7例给予改善血循环治疗。术后7~8 d拆线。

图1(Fig. 1)

图1 手术路径 A:基底细胞癌术前;B:肿瘤切除及缺损和皮瓣设计;C:制作岛状瓣;D:岛状瓣通过皮下隧道转移到缺损处;E:修复完毕;F:术后5天情况,皮瓣成活,血运良好。 Fig. 1 Surgery approach A:Preoperative appearance;B:Resection approach and design of the defect and flap;C:Island flap;D:The island flap was transferred to the defect through the tunnel flap;E:Repair is completed;F:The skin flap survived 5 days after operation,and the blood circulation was good.

27例患者隧道皮瓣均一期修复成活，肤色相近，外观自然，鼻腔功能保存良好。随访3个月~2年，1例鳞状细胞癌术后1年复发，再次手术切除，术后放疗，随访至今，未再复发。

外鼻肿物易于发现，彻底手术切除是主要的治疗方式。外鼻结构复杂，亚结构较多，三维立体结构精密而且多样，而且皮下组织少，皮肤与鼻部软骨连接紧密，皮肤游离度相对较差，缺损区皮肤直接缝合难度较大。少数患者勉强直接缝合，由于张力过大，易形成瘢痕挛缩影响功能和外形。目前各类方式的皮瓣成为术后缺损Ⅰ期修复的重要方法。黄晓光认为：合适的皮瓣既要使供区的功能外观损害最小，又要使受区获得最佳功能和外观，操作还要简单易行^[6]，因此邻近轴形皮瓣就成为较佳的选择，既肤色相近，又有足够的血运保障皮瓣的成活。轴形皮瓣又称为动脉皮瓣，通常分为三种类项：岛状皮瓣、隧道皮瓣和穿支皮瓣。前两者的区别在于隧道皮瓣需要通过皮下或者深部组织进行一定距离跨度的移位，不仅含有知名血管，还包含有一定厚度的皮下组织，利于血运的保护和深部缺损的充填。而穿支皮瓣是指动脉血管口径较粗，能够进行血管吻合的轴型皮瓣，通常直径>0.5 mm^[6]。随着皮瓣解剖学和显微外科的发展，隧道皮瓣逐渐显示出了它的优越性，既扩展了带蒂皮瓣长宽比例的限制和修复部位的局限，又因为包含较大的皮下和肌肉组织而提高了缺损区的抗感染性和填充性、可塑性。外鼻血运丰富，既有来自颈外动脉的面动脉主干分支，又有来自于颈内动脉的眼动脉分支，两者进一步分出鼻背动脉、鼻外侧动脉、鼻翼动脉、鼻翼下缘动脉、鼻中隔动脉等多条知名动脉在外鼻和鼻孔周围呈网络状或环形分布，浅出皮下形成皮下动脉网，进一步吻合成丰富的真皮下动脉网^[5]。虽有少数患者外鼻血供存在变异，但均走行鼻颊沟并相对恒定^[5]。我们选取皮下组织作为隧道皮瓣的蒂部血运，简称为软组织隧道皮瓣，不仅包含固定名称的知名动脉，还含有较为完整的皮下动脉网和真皮下动脉网。同时保证蒂的位置与鼻背方向一致。利用鼻翼沟和鼻唇沟的生理皱褶，隐藏供皮区的愈合痕迹，争取达到不易察觉的效果，是较佳的选择。

基底细胞癌和鳞状细胞癌是外鼻肿瘤中最常见的恶性肿瘤，但两者有明显的区别，因此在手术的操作时也要区别对待，有利于减少术后缺损和减少复发。基底细胞癌来源于上皮的基底层，恶性程度低，生长缓慢，与正常皮肤有清晰的分界，皮损外观多样化。Lever等^[7]认为，基底细胞癌转移少，转移率仅为0.01%，复发多为手术切除不彻底所致。鳞状细胞癌进展快，恶性程度高，早期就可出现难以治愈的溃疡，边缘欠规则，质地较硬易出血，易累及皮下组织^[1]。术后4个月复发的患者，病理即为鳞状细胞癌，皮瓣中央隆起、质地硬，而周边无隆起，说明复发很可能源于首次手术中基底部组织切除不彻底。目前手术切缘的病理学诊断仍是医生判断手术彻底性的“金标准”，但在病理学诊断为切缘阴性的患者中，仍有10％～30％的病例出现了复发^[8] 。手术虽然对创缘四个点和深度一个点的组织取材，快速冰冻明确是无肿瘤细胞，但外鼻亚单位较多，三维立体结构难统一，而且肿瘤底部是面，边缘是线，以点代面代线都容易出现纰漏。在我们的经验中，基底细胞癌距瘤体边缘3～5 mm,底部以肌层或者骨部(软骨部)较为安全，目前未发现复发病例。李军辉等^[9]认为，面部的基底细胞癌和鳞状细胞癌切缘边界为5～8 mm，深部到达表情肌较为安全。鳞状细胞癌则需距瘤体边缘1～2 cm，深部包括肌层，甚至软骨层，徐学文等^[10]认为，鳞状细胞癌切除范围较基底细胞癌范围要大，切缘距肿瘤边缘0.5～2 cm较为安全，有转移征象者则应扩大至2 cm以上。本组1例鼻尖部鳞状细胞癌复发，考虑因为鼻尖部结构较复杂，深部切缘不够，病变残留。

鼻唇沟皮瓣在鼻部缺损修补中占有重要位置，不仅可以将皮瓣设计为皮下蒂、血管蒂和真皮蒂等轴型皮瓣，而且蒂的方向可任意选择^[11]。我们通常将鼻唇沟隧道皮瓣的蒂部设在上方鼻颊沟或者下方鼻唇沟内，取得了较为满意的效果。我们的体会是：①软组织蒂部要包含适量的皮下组织，宽度多在1.5 cm左右，锐性分离最好在部分表情肌和口轮匝肌进行，尽量避免损伤真皮下组织，以利于皮瓣血运的保护，特别是静脉的回流;②良好的血运有效地增大了供皮区皮瓣的范围，甚至可以延伸至口角外侧，可提供3. 0 cm×5.0 cm皮瓣;③鼻唇沟隧道皮瓣较随意皮瓣不易受局部组织量和移位长度的限制，可以修复较大和较深的术后组织缺损;④部分患者鼻尖部缺损较深，需要的软组织蒂部较粗，潜行分离鼻翼下隧道时孔径相较蒂部过细，穿越隧道时过紧，影响皮瓣穿越，而且皮瓣穿过后，隧道内压力过大，阻碍血运的循环，易导致皮瓣坏死。为此，我们适当切除隧道内的皮下组织，必要时横行切开隧道表面，放置蒂部后再行对位缝合;⑤术中需彻底止血，避免缝扎止血，电凝止血功率不能过大，最好使用双极电凝，皮瓣吻合需紧凑，吻合处应无积血或坏死物;⑥当原发病为结节延伸时，需扩大切除2～3 mm;⑦术后部分患者出现轻微的局部臃肿，可在术后3个月得到恢复，外观满意;⑧隧道皮瓣应避免张力性转移和缝合，同时注意避免邻近组织和特征性标志的扭曲或变形，否则术后会更加明显^[9]; ⑨隧道皮瓣穿越隧道时，操作需轻柔，力求一次性到位，避免对皮瓣蒂部的损伤^[12];⑩额部经鼻根部隧道皮瓣修复鼻部缺损，跨度较大，血运保护更为重要。

总结27例隧道皮瓣修复外鼻肿瘤切除术后缺损经验，我们认为隧道皮瓣血运丰富，易位跨度大，修复组织宽度和深度选择性较高，不仅避免岛状皮瓣因为过度分离知名动脉而损伤皮下组织的静脉回流，而且不需要进行显微血管的吻合，大大降低了手术的复杂程度。