继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism,SHPT)是肾功不全透析患者常见并发症，严重影响患者生活质量和生存期。手术治疗是惟一有效方法，传统方式包括甲状旁腺次全切除术、甲状旁腺全切除加旁腺移植术、甲状旁腺全切除术。前两种方法是依旁腺大小和重量进行手术，而次全切保留旁腺大小和重量难以原位测量，移植术中旁腺移植的量标准不一，致复发和持续性旁腺功能亢进；在全切术中是否存在额外旁腺难以确定，故在SHPT手术治疗最佳方式上存在着争议。目前国外已广泛应用术中甲状旁腺激素测定(IOPTH，Intraoperative parathyroid hormone)预测SHPT手术是否成功，旁腺切除是否彻底。这种方法是依据术中监测旁腺分泌PTH(parathyroid hormone)功能进行手术。2008年3月至2012年9月，对SHPT患者105 例行手术治疗，研究应用IOPTH测定评判手术是否成功和治愈，报道如下。

105例中男53例，女52例，26～72岁，平均(45.22±10.98)岁。血透61例，透析时间12～240个月,腹透44例，透析时间5～240个月,平均(55.64±39.12)个月。临床表现骨疼痛、乏力、皮肤瘙痒、软组织钙化等。

105例SHPT术前PTH 206～5 000 pg/mL，平均(2 006.84±1 118.50)pg/mL，血钙1.88～2.80 mmol/L，平均(2.39±0.21)mmol/L，血磷1.02～4.28 mmol/L，平均(2.61±0.59)mmol/L，尿素氮8.10～44.03,平均(21.70±7.70)mmol/L，肌酐234～1 751 μmol/L，平均(1 032±320.82)μmol/L。105例行高频超声甲状旁腺检查，发现旁腺肿物阴影1个21例、2个34例、3个13例、4个19例，阴性18例，检出率82.86%，肿物阴影最大直径约3.5 cm。

PTH升高伴有临床症状，如骨痛、皮肤痒、乏力等症状。

全组病例由同组医生完成，均在气管插管全麻下行双侧颈部探查，找到所有旁腺并明确旁腺部位、大小、形态，术中依旁腺大体形态分弥漫性肿大与结节性肿大。对弥漫性肿大行旁腺近全切除，结节性肿大行旁腺全切除。切除顺序由下往上、由大至小进行，近全切除者在切除3个旁腺后，保留最小旁腺做近全切，使残留旁腺呈扁平状保留约1/5~1/6或保留0.2 cm×0.3 cm大小。全切者行探查所见旁腺全切不伴自体移植，术中切除的旁腺组织常规冰冻病理检查。105例患者行近全切除69例，全切除36例，其中全切(术中仅探查到1个、2个、3个旁腺也列为全切)包括1个旁腺2例，2个旁腺2例，3个旁腺12例，4个旁腺20例。术中探查出旁腺400个，最大约3.5 cm×2.5 cm、最小约0.5 cm×0.3 cm，呈浅褐色或淡黄色。在外观病理形态上，同一病例旁腺可均匀增大，也可大小不一；可均匀弥漫性或结节性改变，也可二种混合改变。绝大部分上极旁腺位于甲状腺背面中上1/3交界处，下极位于甲状腺下极背侧或下缘。发现旁腺5个2例，4个87例，3个12例，2个2例，1个2例。其中5个旁腺1例的额外旁腺位于右甲状腺上极，1例位于胸腺部。3个和2个旁腺的全程探查甲状腺背部及胸腺部未发现其他旁腺。1个旁腺2例的1例是第一次手术切除3个旁腺，一年后复发再次手术发现1个旁腺增大亢进。合并甲状腺乳头状癌3例。

于麻醉后切开皮肤前行第一次周围静脉采血，测PTH为基数(PTH₀)，最后一个旁腺近全或全切除后10 min行第二次采血(每次抽取3 mL血置EDTA试管中)，测PTH(PTH₁₀)，计算PTH的下降百分比(PTH₀-PTH₁₀/ PTH₀)，化验采用电化学发光法，检查时间约18 min，正常参考值15～65 pg/mL。参照Seehofer D^[1]等设定标准：① PTH15≤150 pg/mL；② PTH₁₅/PTH₀≤30%，则预示手术成功。本研究参照Seehofer D标准进行适当修改，即对麻醉后切开皮肤前测PTH以及旁腺切除后10 min测PTH进行比较，当甲状旁腺近全或全切后，IOPTH符合以上标准中的一条则预示手术成功，如IOPTH结果未达标则行残留旁腺补切或探查是否有额外旁腺至IOPTH符合标准。观察术后第1 d、7 d、6个月后PTH、钙、磷变化，治愈标准为PTH正常或低下。在K/DOQI(Kidney Disease Outcome Quality Initiative)指南定义CKD(chronic kidney disease)5期PTH目标范围为150～300 pg/mL^[11]，按K/DOQI指南设定PTH>300 pg/mL为复发。所有患者术后均常规补钙4～6 g，最高达16 g(静脉加口服)，静脉补钙停止后，口服补钙无症状给予出院。石蜡病理报告：甲状旁腺增生104例，多发性(3个旁腺)腺瘤1例，术后无喉返及喉上神经损伤表现。105例SHPT中随访75例，随访率71.43%，随访时间6~54个月，平均(23.63±15.63)个月。随访过程死亡3例。

使用SPSS 13.0对数据进行统计学分析。虽然部分亚组的PTH不服从正态分布，但是血钙、血磷和部分亚组PTH服从或接近服从正态分布，因此数据的分布全部用 ± s表示,对两组间比较，使用t检验，对两组以上的使用One-way ANOVA进行分析，并使用LSD方法进行两两比较。P < 0.05为差异有统计学意义。

105例中PTH₁₀/PTH₀≤30%，即达标者96 例，占91.43%，其中PTH₁₀≤150 pg/mL的15例；PTH₁₀/PTH₀＞30%，即未达标者9例，占8.57%。达标与未达标者IOPTH及术后PTH、钙、磷变化见表 1，达标者PTH术后第1天、第7天明显下降，与未达标者存在显著的统计学差异；达标者术后血钙下降明显，第7天与未达标者比较有统计学差异；达标者术后血磷有明显下降，但与未达标者比较差异无统计意义，可能与磷代谢缓慢有关。以IOPTH达标设定为阳性，IOPTH达标且术后第7天PTH正常或低下为真阳性，IOPTH达标但术后第7天PTH高于正常设定为假阳性。96例阳性中出现9例假阳性，假阳性率9.38%，2例失访。如按K/DOQI指南，在87例真阳性中，随访大于6个月的60例，其中仅3例出现复发，复发率为5%。如将随访6个月以上真阳性(60例)与假阳性(7例)相加统计，出现PTH>300 pg/mL仅7例，复发率为10.45%(7/67)。如严格按PTH高于正常设定为复发，其复发率仅为23.33%(14/60)。

表1(Tab. 1)

表1 达标与未达标者IOPTH下降及术后PTH、钙、磷变化 Tab. 1 The changes of IOPTH between the cases reached the standard and those who failed and the level of PTH, serum calcium and serum phosphorus after operation 项目 达标(96例) 未达标(9例) t P 术前      PTH(pg/mL) 2 039.92±1 156.12 1 685.67±702.63 0.91 0.370     血钙(mmol/L) 2.41±0.22 2.34±0.14 0.93 0.350     血磷(mmol/L) 2.66±0.59 2.23±0.49 2.12 0.040 IOPTH变化      PTH0(pg/mL) 1 883.21±1 137.20 1 327.49±615.80 1.44 0.150     PTH10(pg/mL) 326.01±199.10 538.19±292.15 2.93 0.004 术后第1天     PTH(pg/mL) 34.87±42.86 334.45±262.93 -10.23 < 0.001      血钙(mmol)l 1.89±0.33 1.99±0.33 -0.86 0.390     血磷(mmol/L) 2.10±0.59 2.09±0.46 0.17 0.940 术后第7天     PTH(pg/mL) 35.82±59.41 416.80±339.71 -9.89 < 0.001     血钙(mmol/L) 1.66±0.34 1.96±0.31 -2.51 0.014     血磷(mmol/L) 1.60±0.51 1.75±0.28 -0.86 0.390

表1 达标与未达标者IOPTH下降及术后PTH、钙、磷变化 Tab. 1 The changes of IOPTH between the cases reached the standard and those who failed and the level of PTH, serum calcium and serum phosphorus after operation

60例真阳性术前、术后PTH、血钙、血磷水平变化，见表 2，PTH在术前、术后第7天、术后6个月三组间比较(F=145.10,P < 0.01)差异有统计学意义，术后第7天与术后6个月比较，无统计学差异，P>0.05。血钙在术前、术后第7天、6个月三组比较(F=66.28,P < 0.01)，差异有统计学意义。血磷在术前、术后第7天、6个月三组比较(F=41.76,P < 0.01)差异显著有统计学意义，但术后第7天与术后6个月比较，无统计学意义P>0.05。可见术后第7天及随访6个月后血钙、磷与术前比较均有显著的统计学差异，尤其是血磷的下降对临床症状改善有积极意义。进一步分析60例真阳性病例，其中46例完全符合手术成功及治愈标准(即PTH正常或低下)，14例出现PTH升高。46例治愈患者中，从表 3中可见血钙在PTH低下组、正常组、升高组三组方差分析比较(F=2.55,P>0.05)差异无统计学意义。PTH低下组全切占38.1%(8/21)，PTH正常组全切占32%(8/25)，说明全切致旁腺分泌PTH低下的低血钙完全可通过补钙而纠正，而全切也不是致所有患者旁腺分泌PTH低下。血磷在PTH低下组、正常组、升高组三组方差分析比较(F=2.75,P>0.05)差异无统计学意义，说明PTH下降对高血磷的降低起了积极作用。

表2(Tab. 2)

表2 60例真阳性患者术前、术后PTH、血钙、血磷变化 Tab. 2 The changes of PTH, serum calcium and serum phosphorus before and after operation in the 60 true-positive patients 项目 PTH(pg/mL) 血钙(mmol/L) 血磷(mmol/L) 术前 1 860.43±1 160.6a 2.38±0.23 2.65±0.58c 术后第7天 18.80±17.30 1.71±0.35b 1.67±0.52 6个月后 67.88±138.10 2.03±0.36 1.89±0.73 F 145.10 66.28 41.76 P < 0.01 < 0.01 < 0.01 注：a术前与术后第7天及6个月后比较， P＜0.05; b术后第7天与术前及6个月后比较， P＜0.05; c术前与术后第7天、6个月后比较， P＜0.05。

表2 60例真阳性患者术前、术后PTH、血钙、血磷变化 Tab. 2 The changes of PTH, serum calcium and serum phosphorus before and after operation in the 60 true-positive patients

表3(Tab. 3)

表3 真阳性患者中46例完全手术成功与治愈的PTH、血钙、血磷变化 Tab. 3 The changes of PTH, serum calcium and serum phosphorus in the 46 true-positive and successful operation patients 治愈标准 PTH(pg/mL) 术式 例数 PTH(pg/mL) 血钙(mmol/L) 血磷(mmol/L) < 15 近全/全切 13/8 5.07±4.28 2.04±0.38 1.72±0.67 15～65 近全/全切 17/8 32.52±15.73 1.93±0.30 1.82±0.73 >65 近全/全切 12/2 225.22±225.02 2.19±0.37 2.27±0.72

表3 真阳性患者中46例完全手术成功与治愈的PTH、血钙、血磷变化 Tab. 3 The changes of PTH, serum calcium and serum phosphorus in the 46 true-positive and successful operation patients

以PTH₁₀/PTH₀＞30%设定阴性，PTH下降未达标且术后第7天PTH高于正常为真阴性，OPTH下降未达标但术后第7天PTH正常或低下设定为假阴性。8例真阴性中，6例为3个旁腺全切，说明未达标者可能存在旁腺切除不彻底或存在额外旁腺。虽然真阴性中由于PTH快速下降致术后短期内血钙、磷代谢发生改变，而长期没有发生改变，表 4中血钙在术前、术后第7天、6个月三组比较(F=5.20,P < 0.05)差异有统计学意义。血磷在术前、术后第7天、6个月三组比较(F=3.75,P < 0.05)差异有统计学意义。血钙术后第7天与术前比较有统计学差异，血磷术后第7天、6个月与术前比较无统计学差异，这一现象与真阳性术后第7天、6个月的血钙、血磷与术前比较均发生显著的统计学差异不同。

表4(Tab. 4)

表4 阴性患者术前、术后PTH、血钙、血磷变化 Tab. 4 The changes of PTH, serum calcium and serum phosphorus before and after operation in the the negative patients 项目 血钙(mmol/L) 血磷(mmol/L) 术前 2.34±0.14 2.50±0.23 术后第7天 1.96±0.31a 1.75±0.28b 6月后 2.17±0.29 2.47±0.79 F 5.20 3.75 P 0.14 0.039 注：a术前与术后第7天比较，P＜0.05； b术后第7天与术前及6个月后比较， P＜0.05。

表4 阴性患者术前、术后PTH、血钙、血磷变化 Tab. 4 The changes of PTH, serum calcium and serum phosphorus before and after operation in the the negative patients

基于PTH半衰期短(3～5 min)的特性，在SHPT中亢进旁腺切除术后，对保留旁腺的分泌PTH功能进行量化测定，以预测术后PTH分泌功能及手术是否成功，保留的旁腺是否足够维持钙磷代谢平衡。目前国外已广泛应用IOPTH指导SHPT的手术治疗，但文献报道由于旁腺切除术后测定PTH时间点不同，PTH下降比例不同，术后PTH值多少为治愈标准不同，手术方式不同，故对IOPTH能否预测SHPT手术成功也有不同观点。如Kara等报道^[2]42例SHPT，其中27例行次全切，15例行全切伴自体移植，设定术后15 min测PTH，术后一周PTH值 < 300 pg/m为手术成功，认为在次全切PTH下降90%、全切PTH下降95%能准确预测手术成功。也有文献报道采用术中PTH < 400 pg/mL作为手术成功的标准，笔者认为此种判断标准可用于PTH基础值较高的患者，而对于PTH基础值较低的患者无指导意义^[3]。

本研究设定IOPTH下降>70%判定手术成功，即PTH₁₀/PTH₀≤30%。术后随访PTH正常或低下判定为治愈，与日本文献报道IOPTH的cut-off值界定为全切后10 min下降70%的观点一致^[4]。105例SHPT患者行近全切和全切术，96例手术成功达标占91.43%，在手术达标与未达标间比较，PTH下降在术后第1天、第7天有显著差异，达标的术后血钙快速下降、血钙第1天均值1.89 mmol/L下降至第7天均值1.66 mmol/L，且第7天与未达标比较差异有统计学意义，说明达标后骨质对钙的快速吸收，“骨饥饿”现象明显。9例假阳性患者中行近全切6例、2~3个旁腺全切3例，分析可能原因是：①近全切者保留残留旁腺过多，或是保留少量残留旁腺存在结节性增生，结节性增生大多为病程晚期，分泌PTH功能比弥漫性增生强。虽增生旁腺大部切除后PTH快速下降达标，骨质吸收钙明显，血钙下降，而低血钙可能反馈刺激过多残留旁腺或有结节性增生旁腺分泌PTH，造成假阳性；②全切2~3个旁腺中出现假阳性，是因仍存在有其他旁腺。由于旁腺增生呈多发性，同一病例每个腺体间增生存在功能大小不同，造成不对称性增生，肿大旁腺功能亢进后，抑制小的旁腺分泌PTH功能。在肿大旁腺切除后，PTH快速下降显示手术成功，而余留小的旁腺分泌功能不再受抑制，又快速恢复分泌PTH功能。由于本组设定术后第7天PTH高于正常为假阳性，标准严格，达标后第7天血钙、磷下降与术前比较存在明显差异，访随6个月后仅1例PTH>500 pg/mL，可能补钙治疗的关系，血钙与术前比无差异，但重要的是血磷下降与术前比较存在统计学差异，对高血磷治疗起了积极作用。

在PTH低下组，近全切出现PTH低下可能是术中损伤旁腺的血供，造成旁腺PTH分泌功能低下或残留的少量旁腺组织完全坏死。在PTH正常组，全切术中出现PTH正常可能是存在微小旁腺，文献报道尽管行全切术，但胚胎期形成的微小“残余”旁腺组织，在肾脏疾病中仍可PTH升高^[6]。比较PTH < 15 pg/mL组与PTH 15~65 pg/mL组的血钙、磷水平变化无差异，PTH低下组中没有出现严重持续性低血钙。在传统观点中，一直担忧全切术后出现严重的血钙低下和代谢性骨病，在本研究中并没有发生，这与即时补钙处理有关。文献报道全切术在降低SHPT术后复发具有优势，是合适的术式选择^{[5, 7, 8]}。随着研究深入，后期手术方式也采取全切为主，由于旁腺增生是多发性、可呈弥漫性和结节性增生，这二类增生中只是病程中病理变化的不同过程，弥漫性增生病情可能早期，症状轻，而结节性增生病情可能晚，症状重。本研究发现同一患者所有旁腺可均匀弥漫性增生也可结节性增生，或两者混合。本组术式主要依据术中形态是弥漫性增生还是结节性增生，如呈弥漫性增生行近全切，呈结节性增生则行全切术，与文献报道的没有肾移植可能的行旁腺全切不同^{[5, 9]}。

随访中发现真阳性中14例出现不同程度的PTH升高，且多数发生在近全切者。可能原因是：①残留旁腺存在结节性增生；②保留残留旁腺虽量少，无论是结节性或弥漫性增生，但在病因末除、长期透析的情况下，残留旁腺长期受钙磷代谢紊乱刺激诱发增生。我们早前就提出SHPT术后PTH“宁低勿高”的观点：①预防在病因未除的情况下长期透析而诱发的旁腺增生复发；②残留微小旁腺长期透析刺激也可诱发增生^[10]。本研究定义的治愈标准为PTH正常或低下，在14例PTH升高的病例中，仅3例PTH明显升高，余病例PTH仅轻度升高，故PTH轻度升高是否属于SHPT复发也有待商榷:①在肾功不全患者大多数长期透析后有不同程度的PTH升高；②目前关于SHPT术后PTH值多少为治愈尚无定义。在近全切和全切术中，当PTH₁₀/PTH₀≤30%后按以上设定计算复发率是一个满意的结果，远没有文献报道SHPT术后复发性旁腺功能亢进高达28.7%%或35%^{[12, 13]}，这可能与治愈标准、手术方式及随访时间不同有关。如Kim等^[12]报道80例SHPT术后随访1年，57例PTH < 300 pg/mL(71.3%)，23例PTH>300 pg/mL(28.7%)，行次全切或全切加移植；手术方式是在次全切术中保留最小旁腺50%或几乎正常外观旁腺予以保留，结论是IOPTH术后40 min下降>85%能预测手术成功。可见文献报道的手术方式保留旁腺明显过多与高复发率相关。

未达标中出现1例假阴性,分析原因可能是PTH值低，PTH下降缓慢造成IOPTH未达标。文献报道IOPTH下降特点是：不管是绝对值还是百分比，PTH值基数越高下降越快；高基数PTH值比低基数者其百分比下降更大；高基数PTH值有较短的半衰期，低基数的有较长的半衰期^[14]。真阴性中2例近全切出现PTH持续升高可能与残留旁腺过多、或存在额外旁腺有关。重要现象是真阳性术后第7天、6个月的血钙、血磷与术前比较差异均有统计学意义，而真阴性血钙术后第7天与术前比较有统计学差异，6个月后无差异，只因PTH下降钙代谢发生短暂骨饥饿，血磷术后第7天、6个月与术前比较差异无统计学意义。说明PTH₁₀/PTH₀≤30%时，钙、磷代谢发生了明显变化，尤其是血磷下降，对治疗起了积极作用。

总之，SHPT的手术治疗中，由于设定的治愈标准、手术方式、随访时间不同，报道复发率差别极大。本组中应用近全切和全切术治疗SHPT，当PTH₁₀/PTH₀≤30%，手术成功率达91.43%，达标中术后血钙快速下降，“骨饥饿”现象明显，与未达标有明显差异。严格按术后PTH正常为治愈标准，假阳性率为9.38%，复发率为23.33%，如按K/DOQI指南设定PTH < 300 pg/mL为治愈标准，则复发率为5%，尤为重要的是随访PTH₁₀/PTH₀≤30%的血钙磷发生明显改变，而未达标则无变化。故应用近全切和全切术治疗SHPT，当PTH₁₀/PTH₀≤30%可预测手术成功和治愈。