对于内科保守治疗无效的继发性甲状旁腺功能亢进症(secondary hyperparathyroidism，SHPT)，外科手术是惟一有效的治疗方法，当前主流术式为甲状旁腺全切+自体甲状旁腺移植术(total parathyroidectomy with autotransplantation，TPTX+AT)。甲状旁腺解剖复杂、变异多，术中快速、准确识别并完整切除全部腺体较为困难，一直以来甲状旁腺全切除术(total parathyroidectomy，TPTX)对该领域学者都是一挑战。本研究探讨亚甲蓝(methylene blue，MB)染色法在TPTX+AT术中定位甲状旁腺的临床价值，现报告如下。

2013年11月至2015年10月，广州中医药大学第二附属医院耳鼻喉头颈外科行TPTX+AT的SHPT患者49例，按住院单双号分为两组，试验组25例，男5例，女20例，(53.08±12.94)岁，透析龄(7.20±3.63)年；对照组24例，男9例，女15例，(51.33±11.99)岁，透析龄(6.71±2.91)年。两组术前甲状旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)均＞1 900 pg/mL；均行B超及^99mTc-MIBI双时相显像初步判断甲状旁腺数目、位置、大小以及是否存在异位甲状旁腺；全部行颈前入路的PTX，试验组术中通过MB染色定位甲状旁腺，对照组无任何显影方法辅助。

纳入对象为根据2009年美国肾脏病与透析患者生存质量指导指南(kidney disease outcomes quality initiative,KDOQI)^[1]有手术指征者：①SHPT合并一系列难以改善的临床症状：皮肤瘙痒，骨骼及关节疼痛，骨质疏松等；②药物治疗无效，高钙、高磷血症；③PTH＞800 pg/mL；④术前影像学检查检测到增大甲状旁腺组织(至少有一个直径＞1 cm或体积＞0.5 cm³)。排除合并有心血管、肝脏和造血系统等严重疾病不适宜气管插管全麻手术者。两组性别、年龄、透析龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

试验组染色剂制备：选取MB注射液(规格：10 mg·mL^-1；济川药业，中国泰州)，按5 mg·kg^-1(透析前、后的平均体质量)的MB用量计算，将计算好用量的MB溶液配入250 mL的0.9％生理盐水中。施行麻醉的同时开始静滴，滴速80～90滴/min。手术均由同一组医生完成,术中试验组结合甲状腺、甲状旁腺蓝染着色差进行识别和定位(图 1，图 2),对照组术中无任何显影方法辅助。TPTX后，两组均采用Tisell法^[2]行自体移植(autotransplantation，AT)，选取体积最小、均匀蓝染、无腺瘤样增生的甲状旁腺组织约60～80 mg，切成1 mm×1 mm×2 mm，分4组移植于左肋弓下2横指皮下脂肪处，并以不可吸收线标记，以便于术后复发时寻找切除。两组切除的所有“甲状旁腺”均快速病理确认，待最后一个“甲状旁腺”切除后15 min，行PTH测定(QPTH₁₅)以判定是否全切。

图1(Fig. 1)

图1 静滴MB约30 min后淡蓝染甲状腺几乎褪色，甲状旁腺呈深蓝染色，颜色对比鲜明。 Fig. 1 About 30 minutes after the intravenous drip of MB, the light-blue of thyroid almost faded, while the parathyroid was dark-blue stained, showing different colors.

图2(Fig. 2)

图2 甲状旁腺与喉返神经毗邻，甲状旁腺蓝染，神经不被染色。 Fig. 2 The parathyroid was near the laryngeal recurrent nerve. The parathyroid was stained, while the laryngeal recurrent nerve was not.

①手术时间。自切开皮肤至切除最后一个“甲状旁腺”时间；②MB不良反应发生情况；③手术成功率。成功标准须满足以下任意一条：QPTH₁₅＜150 pg/mL^[3]；术后第1天PTH＜60 pg/mL^[2]；④两组甲状旁腺的检出率；⑤两组对甲状旁腺的阳性预测值。

采用SPSS 17.0软件，对于计量资料，计算 ± s组间比较进行t检验，对于不符合正态分布的资料，采用秩和检验；计数资料用百分比表示，组间比较用χ²检验或Fisher确切概率法。P≤0.05 为差异有统计学意义。

试验组甲状腺、甲状旁腺全部蓝染。但染色持续时间及染色程度明显不同。

甲状腺最长染色时间约为静滴MB后30 min，甲状旁腺可达120 min以上。

甲状腺与甲状旁腺均为蓝色，前者为疏松性淡蓝染色，后者为致密性深蓝染色。

两组手术时间分别为(94.92±13.55)、(138.21±45.54)min，试验组手术时间短于对照组，差异有统计学意义(秩和检验，Z=-4.90，P＜0.01,见表 1)。

表1(Tab. 1)

表1 两组手术相关指标比较( ± s) Tab. 1 Comparison of indexes related to operation in the two groups 组别 手术时间(min) 手术成功率 不良反应发生率 试验组 94.92±13.55 24/25 1/25 对照组 138.21±45.54 18/24 0/24 Z -4.90 P ＜0.01 0.05* 1.00* *采用精确概率法

表1 两组手术相关指标比较( ± s) Tab. 1 Comparison of indexes related to operation in the two groups

试验组手术成功率高于对照组，差异有统计学意义(Fisher确切概率法，P=0.05，见表 1)。

手术失败者术后1个月，均复查^99mTc-MIBI双时相显像以判断残留甲状旁腺的位置及数目。两组甲状旁腺检出率分别为99.00%、92.86%，组间差异有统计学意义(Fisher确切概率法，P=0.03)。两组对甲状旁腺的阳性预测值分别为97.06%、91.92%，组间差异无统计学意义(χ²检验,χ²=2.57，P=0.11)(见表 2、3、4)。

表2(Tab. 2)

表2 不同实际数目甲状旁腺的病例数(例) Tab. 2 The cases of different numbers of parathyroids 组别 5个旁腺 4个旁腺 3个旁腺 总数 试验组 2 21 2 100 对照组 2 22 0 98

表2 不同实际数目甲状旁腺的病例数(例) Tab. 2 The cases of different numbers of parathyroids

表3(Tab. 3)

表3 两组术中切除组织及病理检查结果 Tab. 3 Results of the resected tissue and pathologicalexamination in the two groups 组别 切除肉眼鉴定为甲状旁腺的数目 病理证实的数目 试验组 102 99 对照组 99 91

表3 两组术中切除组织及病理检查结果 Tab. 3 Results of the resected tissue and pathologicalexamination in the two groups

表4(Tab. 4)

表4 两组检出率、阳性预测值比较 Tab. 4 Comparison of the detection rate and positive predictive value of parathyroid glands 组别 检出率 阳性预测值 试验组 99/100 99/102 对照组 91/98 91/99 χ2 2.57 P 0.03* 0.11 *采用精确概率法

表4 两组检出率、阳性预测值比较 Tab. 4 Comparison of the detection rate and positive predictive value of parathyroid glands

试验组异位甲状旁腺(图 3，图 4)5个，除了1个腺内型甲状旁腺残留，其他异位甲状旁腺均通过蓝染颜色对比被识别并切除。对照组异位甲状旁腺4个，其中2个上纵膈异位甲状旁腺残留。两组异位甲状旁腺的检出率分别为80%、50%。

图3(Fig. 3)

图3 异位于胸腺内的被脂肪囊包绕的甲状旁腺。 Fig. 3 The ectopic parathyroid in the thymusgland, which was surrounded by a fat capsule.

图4(Fig. 4)

图4 异位于颈动脉鞘内的甲状旁腺 Fig. 4 Ectopic parathyroid in the carotid sheath

试验组术后MB相关不良反应发生率为4%(1/25)。1例出现轻度呕吐，呕吐物为蓝色胃内容物。两组差异无统计学意义(Fisher确切概率法，P=1.00,见表 1)。

TPTX术即使对于有经验的外科医生也往往是一种挑战，术中对甲状旁腺的快速精准定位是手术成功的关键。目前术中甲状旁腺定位方法包括以MB染色为代表的正显影法及以纳米碳染色^[4]为代表的负显影法。纳米碳染色法主要用于甲状腺癌手术中染色甲状腺及淋巴结，负显影甲状旁腺以达到原位保护目的，但其对于增生肥大下移远离甲状腺的下甲状旁腺，难以通过色差对比识别定位。静滴MB染色定位甲状旁腺已有40余年历史，为术中甲状旁腺的辨认创造了有利条件，但其安全性一直受到质疑^[5]。国内SHPT患者TPTX术中运用MB染色定位甲状旁腺的相关文献仅见个案报道。

本研究发现MB在甲状腺与甲状旁腺中的染色时间及染色程度显著不同。染色时间上，功能正常的甲状腺最长染色时间约30 min，与文献报道基本一致^[6]。甲状旁腺褪色缓慢，最长染色时间达120 min以上，本试验组1例二次手术时发现静滴MB后72 h甲状旁腺仍蓝染，与文献报道的正常甲状旁腺的染色时间显著不同^[7]。为了获取最佳色差的手术时间段，达到甲状腺已褪色而甲状旁腺仍深蓝染的对比效果，建议暴露甲状旁腺前30 min开始静滴MB。试验组1例静滴MB后60 min蓝染甲状腺才开始褪色，究其原因认为该患者因合并有甲状腺机能减退，使MB在甲状腺中的代谢时间延长所致。此后对于合并有甲状腺机能减退者，将开始静滴MB时间适当提前亦获得同样效果。染色程度上，甲状腺呈疏松性淡蓝色，甲状旁腺呈致密性深蓝色。二者颜色上的差异使术中极易辨别与甲状腺关系密切的上甲状旁腺。下甲状旁腺虽然解剖变异多，但大多位于甲状腺周围，其与不被染色的周围组织颜色对比度大，极易发现。对不同时间段甲状腺及甲状旁腺染色进行量化评分以及继续观察最长染色时间等研究尚待进一步深入。

本研究中MB对甲状旁腺的染色率为100%，发现明显增大的甲状旁腺蓝染不均一，腺瘤样增生或钙化的部分蓝染程度较弥漫增生部分稍弱，但不影响整体与褪色的甲状腺组织的肉眼色差鉴别。

本试验证实MB染色法能快速、准确定位甲状旁腺，减少探查范围，降低术中及术后并发症。研究中发现，增生瘤变的甲状旁腺形态不规则，如多发分叶状、哑铃状或周围卫星灶等，术中易残留部分分叶组织导致手术失败，MB对甲状旁腺的染色率为100%，因此试验组只需切除蓝染组织，而对照组除了切除瘤体，还需要对其周围的结缔组织进行探查并切除。在探查可疑异位甲状旁腺时，试验组通过蓝染即可定位，对照组则相对盲目，探查范围较大，甚至需将可疑位置的难以与甲状旁腺鉴别的胸腺、脂肪、淋巴结组织一并切除。甲状旁腺与喉返神经关系密切，但喉返神经不被染色，二者颜色上的对比有利于在切除甲状旁腺的同时保护好喉返神经。对照组有2例由于手术时间较长术中诱发高血钾危象并保守降钾无效而行紧急术中血液透析,试验组术中无一例因高钾危象行术中紧急血液透析。

试验组对甲状旁腺的阳性预测值未达到预期，切除蓝染组织中有误切的非甲状旁腺组织。分析原因，MB除了染色甲状旁腺，还染色淋巴结及部分甲状腺结节，造成误判。随着研究的深入，手术误判逐渐减少。观察到淋巴结为淡蓝染，相对较小，无血供、无分叶等瘤样增生特征；甲状腺结节多为相对规则类圆形，着色多偏向褐色，无特定血供等。尽管三者着色特点有所不同，但是否尚有其他的特性如染色时间差等，还需进一步研究。

甲状旁腺的胚胎学发生特点使其极易发生异位，尤其是异位于甲状腺内的甲状旁腺更易被忽视。本试验组1例腺内型甲状旁腺是通过甲状腺扪诊及透光实验发现的：扪诊甲状腺内硬度较大椭圆形肿物，透光时肿物深蓝染。当出现不确定因素时建议术中行甲状腺透光实验以避免腺内型甲状旁腺残留。

MB不良反应主要与其剂量及静滴速度相关^[8]。其与5-羟色胺再摄取抑制剂(serotonin reuptakeinhibitors，SRIS)共用可诱发神经毒不良反应，术前必须停止使用SRIS。本试验组不良反应发生率为4%，未见神经毒性不良反应发生，与国外报道基本一致^[8]。仅见1例一过性轻度呕吐，呕吐患者71岁，麻醉复苏后即发生，呕吐物为淡蓝色胃液，予胃肠减压和止吐药肌注后反应停止。此不良反应是否完全由MB所致，还是与患者本身的基础疾病、麻醉复苏等多因素共同相关，尚需进一步研究明确。

综上所述，SHPT患者TPTX+AT术中，在合适的剂量、滴速及避免与SRIS共用的前提下，亚甲蓝正显影法是快速、安全、经济、有效的甲状旁腺定位方法，值得临床上推广应用。