近年来，随着白内障超声乳化手术的广泛开展，减少术后并发症，提高手术效果，避免因严重手术并发症所致永久性视力丧失引起了白内障手术医师的高度重视^[1]，尤其是术后因角膜上皮功能障碍所致的角膜上皮水肿与持续性上皮脱落。白内障患者术后发生角膜上皮功能障碍，临床通常表现为相应的眼痛、眼部异物感及视功能恢复不理想等症状。本研究对29例白内障超声乳化术后角膜上皮功能障碍患者采取自体血清联合不含防腐剂的人工泪液点眼治疗，取得了满意疗效。

选取2013年5月至2015年5月在遂宁市中心医院眼科表面麻醉下行白内障超声乳化联合人工晶体植入术，术后发生不同程度角膜上皮水肿与持续性上皮脱落患者29例(29眼)，其中男11例，女18例；61～87岁，平均72.9岁；合并2型糖尿病6例，睑板腺功能障碍3例，干燥综合征1例，未发现其他合并症19例。本组患者出现角膜上皮脱落分别发生在2个时间段，其中8例术后即出现角膜上皮水肿，上皮持续性脱落或糜烂，术后视力无改善；21例白内障术后视力提高，但在随访1～2周内发生视力减退，裂隙灯下检查发现术眼角膜水肿、上皮缺损、糜烂，后弹力层未见明显皱褶。29例均无明显眼部分泌物，前房无积脓。

术前予以0.3%加替沙星滴眼液(舒万特，江苏云阳药业有限公司)点眼，合并糖尿病者使用0.3%妥布霉素滴眼液(托百士，Alcon公司)点术眼1～2 d。术前准备以1：4比例稀释的5%聚维酮碘消毒结膜囊后生理盐水冲洗，采用0.5%盐酸丙美卡因(爱尔卡因，Alcon公司)点眼3～4次，表面麻醉术眼。术中采取透明角膜切口或巩膜隧道切口行白内障超声乳化联合人工晶体植入，所有患者均植入后房型人工晶体，使用林格式液行冲洗及前房灌注。术后涂妥布霉素地塞米松眼膏(典必殊，Alcon公司)包眼，术后1 d解除包扎，采用0.1%普拉洛芬滴眼液(普南扑灵)点眼2周，3次/d；妥布霉素地塞米松滴眼液(典必殊，Alcon公司)点眼1周，3次/d，后改为点眼1周，2次/d，而后点眼1周，1次/d后停药。

排除感染、角膜内皮失代偿及高眼压所致角膜水肿、角膜大泡情况下，本组术后1～2周出现角膜上皮功能障碍者，停用之前药物，抽取自体静脉血，在检验科离心，配制100%浓度的血清点眼，同时加用不含防腐剂的人工泪液点眼，睡前使用抗生素眼膏涂眼，防止感染。术后即发生角膜上皮糜烂、水肿者，通过减少妥布霉素地塞米松滴眼次数，加用不含防腐剂的人工泪液点眼，上皮2～4 d仍未能修复者，考虑角膜上皮功能障碍，配制自体血清点眼。同时治疗患者眼部合并症，如睑板腺功能障碍。自觉刺激症状较重者予以佩戴角膜绷带镜。

血清制备、保存、使用等过程均遵循无菌原则。抽取患者肘静脉血，置于无抗凝剂无菌管中，室温下直立静置2 h后离心10 min(4 000 rmp)，抽取上清液保存于眼药水瓶中^[2]。一般每次制备血清12～15 mL，分别保存于4瓶眼药水瓶中。嘱患者3 d点完1瓶，未使用的血清避光保存于冰柜中。

观察患者临床表现，包括眼痛、眼部异物感、畏光流泪等症状；采用裂隙灯检查及角膜荧光染色观察结膜充血、角膜上皮修复、上皮水肿消退及荧光素染色情况，并比较治疗前后视功能恢复情况。

使用spss 19.0 软件，行配对样本t检验。检验水准取ɑ=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

治疗后1～2周，29例患者眼痛、眼部异物感、畏光流泪等眼部刺激症状逐渐减轻、消失，其中2例反复出现角膜上皮剥落者上皮愈合后遗留浅层角膜云翳，影响部分视功能。裂隙灯检查显示，结膜充血逐渐减轻，角膜上皮愈合，平均愈合时间为(12.60±3.91)d。荧光染色未见着染或仅有少许点染。

采用配对样本t检验进行治疗前后视力变化对比分析,治疗后视力有明显提高，治疗前后视力变化有统计学意义(P=0.001)。

表1(Table 1)

表1 治疗前后视力变化(例)Tab. 1 Vision change before and after treatment(n) 时间 ＜0.1 0.1～0.2 0.25～0.3 0.4～0.6 0.8 治疗前 7 18 3 1 0 治疗后 0 0 2 20 7

表1 治疗前后视力变化(例) Tab. 1 Vision change before and after treatment(n)

角膜上皮是外界环境与角膜基质间的屏障，是保护角膜及眼内结光滑光学界面的前提。因此，维持角膜正常生理功能及屈光功能具有重要作用。正常角膜上皮创伤愈合迅速，通过角膜缘干细胞分化，表层上皮向缺损部迁延完成^[3]。但在某些病理情况下，角膜缘功能正常的角膜上皮缺损在2～4 d内仍未愈合，被称为持续性角膜上皮不愈，与角膜上皮细胞再生、连接、黏附及移行功能异常有关，考虑为角膜上皮功能障碍^[4]。

白内障术后，由于角膜上皮层基底细胞黏附功能障碍，导致角膜上皮通透性增加，上皮缺损，甚至糜烂。结合临床观察，考虑患者发生上皮功能障碍的原因可能与以下几个方面有关：①接受白内障手术的患者多为老年人，其角膜缘干细胞增殖能力降低，导致上皮损伤后修复能力下降^[5]。②药物对眼表的毒性作用。患者在手术前使用碘伏清洁结膜囊，术中使用表面麻醉剂，术后滴用多种抗生素及抗炎的眼药水，均可能损伤角膜上皮^[6]。糖皮质激素可抑制结缔组织细胞DNA合成、分裂和增殖，减少胶原纤维和基质合成，影响角膜愈合，使角膜上皮糜烂^[7]。部分患者未能遵医嘱、随访，可能长时间滴用激素类眼液。药物中的防腐剂通过损伤结膜杯状细胞，导致泪膜黏蛋白层减少，干扰角膜上皮疏水屏障，影响泪膜稳定性而造成眼表损伤^[8]。③患者自身可能合并其他并发症，如糖尿病等代谢性疾病、睑缘炎、睑板腺功能障碍。糖尿病患者由于角膜上皮屏障作用被损害，角膜上皮细胞增生减少，与基底膜连接减弱，容易并发点状角膜炎、角膜血管翳及角膜溃疡^[9]。研究表明，睑缘炎与睑板腺功能障碍导致脂质成分改变，破坏泪膜稳定性，且眼表炎症所致的长期刺激是角膜病变发生的主要原因^[10]。

白内障术后角膜上皮功能障碍初期多表现为点状角膜染色和角膜水肿，随病变进展或因误诊为病毒性角膜炎，使用抗病毒药物，导致病情迁延不愈。因此，早期诊断及正确治疗对患者至关重要。一旦诊断，需立即停用以往的药物，使用不含有防腐剂的人工泪液点眼润滑眼表。血清富含细胞因子、纤维联结蛋白、氨基酸、有机物等，可改善组织营养，促进细胞增殖分化，加速眼表上皮的再生与修复。采用100%浓度自体血清治疗白内障术后角膜上皮细胞功能障碍，因采自自身，不含防腐剂，只要严格无菌操作，不存在疾病传播、过敏反应等问题，同时也未触及相关伦理问题。且高浓度血清可提供更大浓度的生长因子，对眼表修复也有更大的促进作用^[11]。Noble等^[12]研究证实，在促进眼表修复及改善主观症状方面，血清治疗优于常规疗法。白内障术后角膜上皮水肿的上皮功能障碍患者容易与角膜内皮失代偿相混淆，临床上需仔细鉴别，防止误诊或延误病情。若患者眼部刺激症状较重，可佩戴角膜绷带镜，缓解因上皮缺损、神经末梢暴露所致的疼痛，同时可减少因眨眼时眼睑对上皮的摩擦，为上皮修复提供了机械性保护^[13]。

目前，临床上治疗白内障术后角膜上皮功能障碍主要侧重早诊断与早治疗，在排除角膜内皮失代偿及感染后，及时予以自体血清、人工泪液点眼来促进上皮修复，具有良好疗效。本研究结果表明，自体血清联合不含防腐剂的人工泪液治疗可促进白内障术后角膜上皮功能障碍患者角膜上皮愈合，改善视功能。但角膜上皮功能障碍可涉及各个亚科，患者可能存在相关合并症，因此应注意治疗相关性疾病。另外，术前应全面了解白内障眼部情况及治疗相关眼表情况，减少术前、术中、术后用药，避免因防腐剂或可能造成眼表损害的药物所致术后角膜上皮功能障碍。