随着眼科专业影像技术的迅猛发展，如新型的光学相干断层扫描(OCT)/OCTA、眼底荧光血管造影(FFA)/吲哚青绿眼底血管造影(ICGA)等检查技术，使得复杂的眼底疾病诊断变得容易。但是，对于合并屈光介质不清的这类眼底疾病，仍然离不开超声检查。普通的超声检查由于超声的分辨率或成像原理等限制对于复杂的病例尚存在漏诊、误诊或不能清楚判断病变性质的缺点^[1]。超声造影检查是近年来出现的一种实时、无创伤、无辐射的影像学检查方法^{[2, 3, 4]}，已经被成功应用于肝脏、心脏、甲状腺等脏器疾病，尤其是对肿瘤的诊断及治疗中^{[5, 6, 7]}，应用超声造影技术诊断眼内脉络膜黑色素瘤也有所报道^[8]。本研究利用超声造影检查来鉴别常规检查诊断困难的视网膜脱离、脉络膜脱离及眼内肿块，探讨其临床应用价值。

收集绵阳市中心医院眼科2012 年1月至2014年12月因屈光介质不清、瞳孔膜闭等因素导致眼科常规眼底检查及眼部B超诊断困难并采用超声造影检查的21例(21眼)的临床资料，其中男12例，女9例，21～75岁。

分析常规检查结果与超声造影的影像学特征，分别与最终手术中诊断结果及病理结果比较，对比其诊断准确度。超声造影检查采用声诺维(注射用六氟化硫微泡)作为造影剂，使用意大利Esaote公司生产的MyLab90型彩色超声诊断仪，常规超声及彩色超声检查使用的探头频率为9～18 MHz，超声造影使用的探头频率为3～9 MHz。常规超声检查时注意调整仪器的发射功率在20％左右，保持机械指数在0.4以下。应用低声压实时造影成像技术进行超声造影检查。按照药品说明书配置造影剂，取2.4 mL造影剂弹丸式沿肘静脉注射人体内，用5 mL生理盐水冲管，在注射的同时启动仪器的计时装置开始计时，观察病变内造影剂随时间推移的充盈情况。记录造影过程，录像资料输出备用。

由于视网膜内血管细小，超声微泡到达血管内信号较微弱，通过仔细分辨能准确辨别在玻璃体腔内游离的视网膜上有微弱血流信号，随时间的推移信号由弱变强然后很快减弱。

与视网膜脱离明显不同的是脱离的脉络膜血供丰富，超声微泡到达的信号强，但强烈的血流信号仅限于脱离的脉络膜上，脉络膜脱离的腔里没有血流信号。

隆起的病变内部随时间推移完全被造影剂填充。病变内部造影剂的浓度在造影之初强于正常的眶内组织，随时间的推移病变内造影剂的浓度逐渐下降，在造影的晚期，病变内的造影剂浓度低于正常眶内组织。

大多在混浊的玻璃体腔没有明显的血流特征，少数增殖性糖尿病视网膜病变合并的玻璃体积血可见点状或散在的血流信号，但没有随时间的推移信号由弱变强然后很快减弱的规律。

21例(21眼)因合并白内障、瞳孔膜闭、玻璃体混浊等原因，导致眼科常规裂隙灯检查、眼底检查不能窥见眼后节情况，结合常规B超检查诊断结果为：视网膜脱离12例，脉络膜脱离2例，玻璃体混浊6 例，脉络膜肿瘤1例。

联合超声造影检查21例(眼)诊断结果为：视网膜脱离8例，脉络膜脱离6例，玻璃体混浊4 例，脉络膜肿瘤3例；4例常规检查诊断为视网膜脱离患者超声造影检查结果为脉络膜脱离，2例常规检查诊断为玻璃体混浊患者超声造影检查结果为脉络膜肿瘤。

结合术中诊断及病理结果等最终诊断结果为：经超声造影检查诊断为8例视网膜脱离者玻璃体手术中确诊均为复杂的孔源性视网膜脱离伴严重的PVR形成，6例脉络膜脱离中5例为孔源性视网膜脱离合并脉络膜脱离，1例为葡萄膜渗漏综合征，该例患者术中联合了后巩膜切开减压术。3例脉络膜肿瘤病理结果均证实为脉络膜黑色素瘤。

见图 1。76岁老年患者，常规彩超检查(左图)提示玻璃体混浊伴下方球形隆起(*号所示)，隆起处血流信号不明显，判断为玻璃体浑浊伴脉络膜肿瘤，而经超声造影检查(右图)没有发现“病变内部随时间推移完全被造影剂填充”等特征影像，而仅有视网膜血管微弱的充盈信号，故判断为视网膜下出血或视网膜下纤维瘢痕。该病例经手术清除玻璃体积血后确诊为视网膜下出血。

图1(Figure 1)

A：常规超声多普勒检查； B：超声造影检查；*号表示隆起的包块，箭头提示包块边界(为了清楚显示病灶，两图眼球倾斜角度不一致)。 图1 典型病例超声检查 A: routine Doppler ultrasound； B: contrast-enhanced ultrasound; *:bulging mass， arrow: mass boundary (eyes with different oblique-angle). Fig. 1 Ultrasound examination results

视网膜脱离、脉络膜脱离、脉络膜肿瘤等常见的眼底疾病在屈光介质清楚的情况下，凭借眼科常规检查就不难诊断，结合OCT、FFA、脉络膜造影等检查几乎可确诊大部分患者。当合并屈光介质不清或屈光通路被阻，如严重的白内障、瞳孔膜闭、严重的玻璃体混浊等使得以上的检查手段无法开展。此时只能借助超声、CT或MRI等辅助检查，由于眼底结构复杂而精细，常规的CT或MRI相对应眼部组织的要求而言，其分辨率较低且费用较高，使得超声检查成了主要的诊断工具。

超声造影成像借助静脉造影和超声造影谐波技术能清楚显示微细血管及组织血流供应情况，增强了图像的分辨率，提高了诊断的敏感性和特异性，成为了超声医学史上实时二维成像、彩色多普勒成像后的第三次革命。目前该技术已广泛用于肝脏、心血管系统的检查和辅助治疗中，然而在眼科应用较少。在国内北京同仁医院杨文利、魏文斌教授，重庆医科大学周希瑗教授等通过动物和临床试验证实其安全有效性^{[8, 9, 10, 11]}，并应用于脉络膜黑色素瘤检查和缺血性视神经病变辅助评估的研究^{[9, 10, 11]}。该项技术除用于诊断脉络膜肿瘤外，还用于对复杂的、诊断困难的视网膜脱离、脉络膜脱离及眼内肿块等疾病的临床鉴别诊断。

本研究总结其规律如下：①视网膜脱离超声造影特征为在玻璃体腔内游离的视网膜上可见微弱血流信号，并有随时间的推移信号由弱变强然后很快减弱的规律；②脉络膜脱离造影特征和视网膜脱离明显不同的是脱离的脉络膜血供丰富，超声微泡到达的信号强，但强烈的血流信号仅限于脱离的脉络膜上，脉络膜脱离的腔里没有血流信号；③脉络膜黑色素瘤造影特征为隆起的病变内部可以完全被造影剂填充，并且其造影剂的浓度随时间改变，最初强于眶周组织，但在造影的晚期，病变内的造影剂浓度低于正常眶内组织；④单纯的玻璃体混浊的造影特征为在混浊的玻璃体腔没有明显的血流特征，但在少数增殖性糖尿病视网膜病变合并的玻璃体积血可见点状或散在的血流信号，这种血流信号没有特定的规律。

本研究中21例疑难病例超声造影结果与最终手术中确诊及病理确诊的结果比较，发现超声造影检查的诊断与最终诊断相符合，并发现了常规检查误诊及漏诊6例，为临床治疗方案的设计提供了重要的保障。

超声造影能成功的检查出视网膜脱离、脉络膜脱离及眼内肿块的临床特征，诊断准确性较高，用于眼部检查安全有效，对于常规检查存在困难的病例有一定帮助。但由于本研究是回顾性研究且病例资料积累相对较少，总结的影像学规律可能存在欠缺或不完整，需要进一步的临床病例积累或临床随机对照研究来加以验证。