下咽癌由于其发病位置特殊，发病位置隐匿，早期症状无特异性；其病理呈现出易黏膜下播散，易发生局部淋巴结转移的特点，容易侵犯颈其他重要结构；术后可能出现咽瘘、吞咽困难等对生活质量影响较大的并发症等。梨状窝癌占下咽癌发病病例70%左右，由于其紧邻喉部，在早期即可直接侵入喉内，造成喉结构和功能的破坏，梨状窝内侧壁癌尤甚。因此喉功能的保留是下咽癌手术中常面临的难题。目前对梨状窝癌的的治疗以手术结合放疗的综合治疗为主，治疗的目的是在实现局部控制提高生 存率的基础上,尽可能保留喉功能以提高患者的生存质量。国内外学者对保留喉功能的下咽癌手术在临床和基础方面都进行了诸多研究，大多数意见认为,该术式对于适应证范围内的病例能够在不降低生存率的情况下有效提高患者的生存质量^[1]。

梨状窝癌可发生于梨状窝内侧壁和外侧壁，由于喉内解剖屏障和间隙的存在，其具有不同的生物学行为，以往手术治疗须采取不同策略。梨状窝外侧壁癌多向外累及甲状软骨，较少向内侵入喉部结构。而梨状窝内侧壁癌可向内侧生长侵犯喉部，累及杓状软骨、环杓关节，或黏膜播散至杓状会厌襞、杓区、喉室带及环后区等，亦可向前直接侵入声门旁间隙^[2]。有学者通过病理研究证实，梨状窝内侧壁癌对喉的侵犯遵循一定规律，在谨慎选择适应证的前提下，保留喉功能的下咽癌手术是安全和可行的^[3]。我们多年来的临床实践发现，尽管梨状窝内侧壁癌对喉的侵犯发生率较高，但多以对声门上结构、声门旁间隙或甲状软骨的侵犯为主，环状软骨、声门下组织较少累及，对侧半喉多能保持完好，因此，在彻底切除肿瘤的基础上，通过残余结构的喉功能重建，是可以恢复较好的咽喉功能的^[4-5]。

梨状窝外侧壁癌因较少向内侵入喉部，通常仅需切除梨状窝及下咽外侧壁结构，而可不触动喉支架组织或喉内功能结构。肿瘤位于或侵及梨状窝内侧壁者，因喉受累的范围和程度不同，处理方法多样。Ogura提出的切除范围包括同侧甲状软骨板、 室带、杓状软骨、杓会厌皱襞及同侧部分会厌。Hirano等^[6]研究认为，31例梨状窝癌的全喉病理切片发现22例声门旁间隙受累，其中8例在声带水平，14例扩展至声门旁间隙，认为肿瘤侵犯限于室带水平者可采用Ogura的术式，如同侧声带受累，则应行同侧垂直半喉及梨状窝切除。王天铎^[7]把梨状窝内侧壁癌的切除分为两种情况:① 声带活动正常者切除患侧会厌、室带、杓会厌皱襞、梨状窝内壁及部分外侧壁、患侧甲状软骨上半段、患侧舌骨和会厌前间隙；② 声带活动受限或固定者切除患侧半喉、会厌和舌骨、会厌前间隙全部，梨状窝或部分颈段食管。在这些手术原则基础上，我们根据病变的不同情况，选择多种不同术式，分别采用同侧水平半喉、垂直半喉或水平垂直半喉加梨状窝内侧壁切除。T1、T2浅表型肿瘤患者则在不触动喉内结构情况下切除病灶。部分病例半喉固定主要由肿瘤团块压迫声门旁间隙引起，仅予以切除声门旁间隙或喉室底以外声门旁组织而保留声带及声门区黏膜，这一方法的使用以上述Hirano的研究为依据^[8]。根据我们的观察，梨状窝内侧壁癌较少侵犯整个会厌，多数病例可以把部分或全部会厌保留下来，仅进行会厌根部和同侧部分会厌切除。

对下咽癌生物学特性及局部侵犯特点为保留喉功能的下咽癌切除提供了理论基础，但在具体手术中，下咽癌手术面临难点在于：① 在一个高度皱襞化的腔隙性结构中，准确地判断肿瘤的黏膜和深部边界，完成精准的切除，这是下咽癌手术的精髓所在；② 在根治的同时保留喉、气食管以及颈部大血管重要结构；③ 有效利用残余黏膜和其他组织完成对上消化呼吸道的重建，有效避免术后的咽瘘、吞咽困难、误吸等并发症。

因此在下咽癌手术的实际操作中，突出的问题在于选择合适的咽腔入路点，既要距离肿瘤达到足够的安全距离，又不能牺牲过多重要黏膜，为咽腔重建制造不利，在此基础上扩大咽腔，保证直视下切除肿瘤。

传统的甲状软骨上角入路存在以下问题：① 入路点位于杓会厌皱襞、会厌咽皱襞等附近，是咽腔皱褶最为复杂的部位，难以把握合适的入路位置；② 入路位于肿瘤的上方，需要以手指辅助定位肿瘤，盲操作向下扩大暴露咽腔。

甲状软骨板前1/3下是声门旁间隙，是传统梨状窝癌手术不为重视的部位。我们在临床实践中总结探索了一种新的手术入路——声门旁间隙入路切除梨状窝癌。

适应证：T1~T2病变为最佳适应证，病变以黏膜播散型为宜，梨状窝癌对侧喉、会厌正常，声门旁间隙未受累或肿瘤局限累及声门旁而未累及声门下组织的情况下，即便患侧声带固定等也可考虑行该手术。

术前检查及评估：术前检查的目的是准确地判断肿瘤的位置、黏膜和深部边界。内镜检查是判断肿瘤黏膜边界最直接的方法。内镜检查需要记录肿瘤部位、肿瘤生长方式以及肿瘤对周围组织结构的侵犯情况。有条件时可以采用高清内镜结合窄带成像(narrow band imaging，NBI)及自体荧光内镜技术(autofluorescence endoscopy，AFE)，不仅能够提高肿瘤的早期发现率，还能够更加清楚地判定肿瘤邻近部位下咽周围受累边界^[9]。

增强CT扫描具有较高的分辨率，是下咽癌治疗前诊断和临床分期的主要评价方法。其能够清晰地显示肿瘤周围正常组织结构、肿瘤浸润程度及两者之间的关系判断肿瘤的深部边界，在本术式中，增强CT可以判断肿瘤对声门旁间隙的侵犯。MRI扫描具有更高的软组织分辨率，对明确下咽癌在咽喉部软组织内的扩展和侵犯程度也具有优势。

手术方法：

切除患侧舌骨大角，充分扭转暴露患侧喉体，于甲状软骨外缘切断咽下缩肌，剥离软骨膜后暴露甲状软骨板，于前中1/3处纵行切开甲状软骨板，将其向外侧牵拉适度松解组织后便可暴露声门旁间隙，于该处切开间隙内脂肪至甲杓肌(声带肌)，紧贴该肌外侧面向后方推进。对于梨状窝外侧壁癌，可适度推进后立即切开黏膜暴露咽腔，将外侧壁肿瘤连同甲状软骨板向外侧翻开，完成肿瘤的暴露，直视下切除；对于梨状窝内侧癌，可一直沿甲杓肌推进，首先完成肿瘤深部切缘的切除，将声门旁间隙以外的肿瘤切下向外侧牵开，在推进的过程中，可于杓会厌皱襞游离缘自然进入咽腔，或根据术前判断肿瘤的范围，在不越过杓状软骨肌突界限，切开黏膜进入咽腔，与外侧壁癌一样，向外侧牵开后暴露并直视下切除肿瘤。

切除范围同传统的咽部分切除术，对于外侧壁癌包括梨状窝的外侧壁和部分内侧壁前部黏膜以及附着的甲状软骨板；对于内侧壁癌包括梨状窝全部、声门旁间隙、杓会厌皱襞外侧黏膜以及附着的甲状软骨板^[10]。

一旦发现声门旁间隙饱满，甲杓肌有侵犯，则需停止向后方的推进，改向上方，自室带前联合进入喉腔，切除同侧的声室带和杓状软骨，完成垂直半喉切除，可将甲状软骨外膜、环后区黏膜向喉内翻转与患侧声门下切缘缝合。沿会厌软骨舌面自下而上锐性分离至接近会厌尖，将充分游离松解的会厌下拉与喉声门下切缘缝合，成形喉侧壁^[11]。

吞咽功能重建：

保留适度的黏膜缘以利于咽腔缝合。梨状窝重建时，可将梨状窝内侧壁后切缘与下咽外侧壁、后壁黏膜切缘一起向前外固定缝合于残余甲状软骨板后缘，这样可保持梨状窝入口的形态^[12]。

咽瘘和吞咽呛咳是下咽癌手术棘手的并发症，对于前者，术中关闭下咽时，注意将黏膜固定缝合于黏膜下组织或甲状软骨板后缘，使黏膜有依托，黏膜外无死腔，并能防止咽腔运动时黏膜撕脱，形成咽瘘。下咽关闭后，吻合口外侧的组织缺损可用甲状腺等填补，以尽量减小死腔，同时放置有效的负压引流。对于后者，在喉入口水平，横行缝合黏膜纵切缘以扩大咽腔，使食物能快速通过，避免堆积在喉入口处导致误吸；残余的会厌下拉，遮盖声门区，使喉入口向侧方开口，避免正对声门。

该手术方法的优势如下：① 可以进一步确保立体安全界限；② 先游离声门旁间隙使得肿瘤游离更容易切除；③ 切除的过程中可以保留更多的正常黏膜；④ 由于梨状窝黏膜的游离使缝合更加方便，术后不容易因为吞咽动作而发生缝合口裂开发生咽瘘；甲状腺加固咽侧缘能够减少咽瘘的发生。