喉结核临床表现多样，症状、体征无特异性，传统认为喉结核病损好发于喉的后部，如杓间区、杓状软骨等^[1-2]。喉结核患者病程较长，就医条件大多较差，有时会伴有抗生素的不合理使用，容易误诊漏诊。2011年10月至2014年8月，我科共收治喉结核患者8例，确诊及时，报告如下。

1 资料与方法 1.1 临床资料

8例中男5例，女3例；19～77岁，平均29岁；病程1～9个月。所有患者都伴有肺结核，其中浸润型肺结核4例，血行播散型肺结核1例，空洞型肺结核3例。8例中伴有右肘关节脓肿1例；伴有鼻咽结核2例，其中伴鼻中隔双侧溃疡1例。

1.2 诊断和治疗

8例患者经电子鼻咽喉镜检查，均发现喉部溃疡或增生性改变；肺DR或CT都提示肺结核，痰涂片阳性3例，阴性5例；结核菌素试验强阳性3例，阳性4例，阴性1例；结核抗体(TB-IgB)阳性4例，弱阳性(±)3例，阴性1例。

黏膜麻醉间接喉镜下用声带息肉钳取活体组织2～3块，取活检后电子鼻咽喉镜检查取材部位正确，深度足够。3例一次、4例二次取活检确诊喉结核，转传染科或市疾控中心治疗；1例一次取材未能确诊，拒绝再取活检，因已确诊肺结核，转科行诊断性抗结核治疗。

1.3 典型病例 1.3.1 合并鼻咽结核

患者男，29岁，会厌、杓会厌襞、杓状软骨密布虫蚀状溃疡，并附有白色假膜(图 1)，鼻咽后壁附有大量假膜，同时鼻中隔双侧片状溃疡，双侧颈部淋巴结肿大，病检为喉结核、鼻咽结核，考虑合并有颈淋巴结结核。抗结核治疗后鼻中隔溃疡消失，不排除鼻腔结核。

患者女，25岁，仅表现为咽痛，电子鼻咽喉镜检查发现舌根、会厌黏膜水肿和点状溃疡，软腭鼻咽面散在点状溃疡，鼻咽后壁黄白色溃疡。病检为喉结核，鼻咽结核。喉、喉咽结核多覆盖白色假膜，鼻咽结核则常覆盖黄白色假膜^[3]。

以上2例合并鼻咽结核患者，鼻腔、鼻咽部症状不明显，可能很多不伴有鼻咽喉症状的肺结核患者，因为未接受鼻咽喉专科检查，导致喉结核、鼻咽结核漏诊^[4]。经治疗后肺、喉、鼻咽结核痊愈可能并不同步，终止治疗时不要忽视了鼻咽喉专科检查。29岁男患者经抗结核治疗8个月，内科医生认为肺结核临床治愈予以停药，电子鼻咽喉镜复查喉、喉咽溃疡、假膜消失(图 2)，鼻咽后壁仍附有少量假膜。

1.3.2 继发性喉结核

患者女，77岁，右肘关节寒性脓肿，已确诊肺结核，会厌喉面可见明显增生性改变，右肘关节红肿，并有白色脓性分泌物，考虑为喉结核性肉芽肿，病检为喉结核，未能采取及时有效治疗，1个月后死亡，患者女，56岁，主诉声嘶，右侧声带、喉室、室带全长可见淡红色新生物，声带运动不受限(图 3)，经抗结核治疗7个月后喉增生病变消失(图 4)。除该例声带呈增生性改变外其他7例声带病变轻微甚至不明显。

耳鼻喉科医生对较重的继发性喉结核的病情、治疗及预后的评估有很大的局限性。 8例喉结核都伴有肺结核，说明继发性喉结核居多。

2 结果

8例患者转传染科或市疾控中心行抗结核、对症治疗，7例治疗后鼻咽喉症状和体征消失，肺CT检查未见异常，痰涂片阴性，临床治愈。1例77岁患者病检为喉结核，回村卫生室治疗，1个月后复诊已合并多器官衰竭，家属放弃治疗，入院第2天死亡。

3 讨论

本组8例不仅发生于喉的后部，还可出现于声带、室带、会厌等处，并常累及舌根、双侧梨状窝等喉咽部位。6例病程2～9个月，长期未得到正规治疗，就诊时病情较重，主诉咽痛，伴发热，且均为中度或高热，而不是潮热盗汗，伴有消瘦、乏力，电子鼻咽喉镜下发现舌根、会厌、杓会厌襞、杓状软骨黏膜苍白，肿胀，密布点状或虫蚀样溃疡，溃疡表面附有白色假膜。

喉结核应根据病检结果确诊，间接喉镜下用喉息肉钳钳取会厌舌或喉面、杓状软骨黏膜送病检阳性率高，部分患者仍需多次取活检才能确诊。电子鼻咽喉镜下用活检钳取活检因取材过少易漏诊。如想全麻取活检麻醉设备消毒务必严格，严防结核传播。1例喉结核是在确诊肺结核的基础上通过抗结核等诊断性治疗的基础上来确诊的，但要密切观察病情变化，排除肺结核合并喉恶性肿瘤^[5]。痰涂片、结核菌素试验、结核抗体、PCR结核杆菌DNA、痰结核杆菌培养、活检组织抗酸染色等检查有助于结核病的诊断，但不能独立作为喉结核的诊断依据，或者耗时太长，阴性率高，容易漏诊，临床应用受限。肺部X片是诊断肺结核的重要方法，单纯胸部正位片容易使心影、肺门、血管、纵膈等遮掩的病变难以显示，肺CT易发现隐蔽而微小的结核病灶，有时胸片不能确诊时要行肺CT扫描以确定有无肺结核。

本组全为继发性喉结核，可发生于各个年龄段及喉的各部位。喉结核症状和体征缺乏特异性，要注意与喉癌、慢性喉炎、会厌炎等鉴别，取活检可以鉴别。结合病史、症状，电子鼻咽喉镜检查如发现喉溃疡或增生性改变，常规抗感染无效，要及时取活检。必要时要反复多次不同部位取材，甚至可以行诊断性抗结核治疗，以免反复取活检延误病情。喉结核一旦确诊，应及时转专科就诊。本文病例数太少，喉结核原发性和继发性的比例，喉结核发病特点、治疗及其转归都有待进一步总结。