晚期下咽癌和喉癌全喉切除术后复发常常侵犯下咽和颈段食管，不但给手术切除带来困难，还给缺损的修复与重建带来不同程度的挑战。通常，这类肿瘤切除术后的缺损包括下咽颈食管部分缺损和下咽颈食管环周缺损，在晚期复发的病例(如瘘口复发癌)，手术切除后造成的缺损还包括颈前软组织大块及全层缺损。此时，修复下咽颈段食管缺损的主要目的就是重建患者的饮食通道，保证患者的正常进食和营养。近年来我们采用多种方法修复肿瘤切除术后下咽及颈部缺损取得良好效果。现仅就我科2010年至2015年采用胸大肌肌皮瓣(pectoralis major myocutaneous flap,PMF)修复的59例患者的结果报告如下。

2010年1月至2015年12月白求恩国际和平医院耳鼻咽喉头颈外科共实施PMF修复晚期下咽癌、喉癌全喉切除术后复发、手术切除术后下咽颈食管缺损和喉癌下咽癌全喉切除术后巨大咽瘘患者共计59例，其中男56例，女3例，49~73岁，中位年龄57岁。其中晚期下咽癌放疗后复发或残留3例，晚期下咽癌诱导化疗肿瘤无反应9例，晚期下咽癌初治患者13例，喉癌下咽癌全喉切除术后复发28例，喉癌下咽癌喉全切除术后巨大咽瘘6例。患者术前均经过全面的身体和肿瘤情况评估，对手术的适应证做出合理的选择。除6例巨大咽瘘的患者外，根据肿瘤的位置和侵及范围，其余53例分别接受了全喉和下咽大部分切除(仅保留部分下咽后壁)、全喉全下咽颈食管切除和全喉全下咽全食管切除。在肿瘤彻底切除后，在下咽和颈部形成巨大缺损，其中喉癌下咽癌全喉切除晚期复发患者肿瘤侵犯颈前软组织，在肿瘤切除后除了下咽和颈食管缺损外，还在颈部留有巨大的软组织缺损。

根据PMF的解剖学特点，在胸大肌血运分布区设计皮岛，PMF的血管蒂以胸肩峰动脉为血管轴，根据肿瘤切除术后缺损的特点和范围，PMF的皮岛大小和形状有所不同，对于下咽大部分缺损只保留下咽后壁部分黏膜的患者，采用PMF单纯覆盖方法修复，皮岛的形状以椭圆形为主；对于同时存在颈前皮肤缺损的患者，同时切取胸三角皮瓣(deltopectoral flap,DPF)进行修复，部分患者采用表面游离植皮进行修复，另有部分患者采用双岛瓦合PMF进行修复；对于下咽和颈食管环周缺损的患者采用PMF皮管法进行修复，部分患者因PMF过厚不能够形成皮管，采用椎前筋膜全厚皮片游离植皮加PMF覆盖的方法修复，对于同时存在颈前皮肤和软组织大块缺损的患者采用DPF进行修复；对于肿瘤切除后全下咽和全食管缺损同时伴有颈前大块皮肤和软组织缺损的患者，采用胃上提加PMF进行修复。

为避免PMF经过皮下隧道产生的局部隆起和外观畸形，我们对PMF肌蒂部的切取进行了改良，即通过超声刀切断皮岛边缘的肌纤维，从内侧翻起皮瓣后，确认胸肩峰动脉主要血管蒂在筋膜下进入胸大肌的深面的位置，沿血管走行路线从表面用超声刀横行切断肌纤维，注意保护并避免损伤血管蒂中的胸肩峰动静脉，仔细辨认和锐性分离并修剪，使血管蒂仅包含部分深筋膜，在皮瓣通过皮下隧道转移至颈部后，局部隆起和外观畸形消失(图 1)。

图 1

图 1 PMF肌蒂切取改良。箭头所示为PMF血管蒂，从左到右分别为切取完成、锁骨上皮下隧道转移和术后皮瓣血管蒂的外观情况。 Figure 1 Resection and modification of pectoralis major myocutaneous flap, the arrow shows the PMF vascular pedicle.

为避免PMF修复后食管吻合口狭窄，我们在食管前壁纵行切开1.5~2.0cm，采用局部V形缝合的方法进行吻合，将食管吻合口开大，同时皮瓣与食管断端吻合时将皮瓣下端与食管逐渐吻合，根据实际需要逐渐形成皮管，而不是先把胸大肌肌皮瓣预先形成皮管，皮瓣上端与口咽断端吻合也采用同样的方法，皮管形成后只在皮下缝合加固，但不缝合肌层，以有效避免术后吻合口狭窄的发生。

本组病例采用PMF修复晚期下咽癌和复发喉癌手术切除术后下咽及颈段食管缺损，其中单纯PMF覆盖法26例，椎前筋膜游离植皮加PMF覆盖4例，PMF覆盖加颈前表面游离植皮2例，PMF覆盖下咽加DPF修复颈前缺损2例(典型病例1)，单纯PMF皮管16例，PMF皮管加DPF表面覆盖4例(典型病例2)，胃上提加PMF覆盖3例，双岛瓦合PMF修复2例(典型病例3)。术后20例出现了不同程度并发症，其中术后引流不畅、积血伴切口感染6例(其中1例术后21d因感染发生颈动脉破裂死亡)，切口感染伴吻合口漏8例，胸壁血肿6例，无皮瓣坏死病例发生。除死亡1例外，其余出现并发症的患者经换药、清创和抗感染治疗均治愈。患者均恢复了吞咽功能，其中吻合口轻度狭窄4例，均发生在术后感染吻合口漏的患者，愈合后能够进半流食，其余患者吞咽功能正常。

典型病例1 患者，男，41岁，3年前因喉癌在外院接受了喉部分切除术，手术术式不详。2年前肿瘤复发，在同一所医院接受了喉全切除术及双侧颈淋巴结清扫术。6个月前发现颈前肿物并逐渐长大，入院前1个月肿物突破表面皮肤，出现间断出血，伴有明显的吞咽困难，为求进一步诊治来我院就诊，以喉癌术后复发收入院治疗。术前检查发现，患者颈部呈喉全切除术后改变，气管造口上方至颏下可见巨大肿块，边界不清，已经突破表面皮肤(图 2A)；增强CT扫描检查显示，肿瘤侵犯下咽和颈前软组织全层，两侧与颈部大血管关系密切，下方与气管造口上方关系密切。在充分评估肿瘤和患者全身状况的基础上，决定实施挽救性手术治疗。在实施切除胸骨柄的上纵隔暴露术后对肿瘤进行完整大块切除，结果在颈前和下咽颈食管形成巨大的复合性缺损(包括颈前皮肤、软组织和下咽颈食管大部缺损)，气管断端侧后壁缺损(图 2B、2C)。根据缺损的成分、范围和大小，采用PMF覆盖法修复下咽和颈食管缺损(图 2D)，用颈前任意皮瓣通过旋转修复和延长颈部气管断端，并与颈前皮肤低位造瘘，切取相应大小的DPF覆盖颈前的表面皮肤缺损(图 2E)。术后切口顺利愈合(图 2F)，患者吞咽功能良好，无狭窄形成。

图 2

图 2 典型病例1 Figure 2 The surgery process of typical case one

典型病例2 患者，女，59岁，1年半前因喉癌在外院接受喉全切除加术后放疗，半年前颈前出现一皮下结节性肿物，未接受进一步治疗，肿瘤逐渐长大。近2个月肿块迅速长大，突破皮肤，溃烂出血，进食困难，遂至我科就诊，以喉癌术后复发收入院治疗。查体见颈前肿物巨大，向深部浸润，广泛侵犯颈前软组织及下咽，肿瘤溃烂突破皮肤(图 3A)。经过仔细术前评估，决定实施挽救性手术。对肿瘤进行扩大根治性切除后，在颈前形成巨大软组织和皮肤缺损，下咽和颈食管环周缺损(图 3B)，颈部大血管暴露在外。术中同时设计和切取PMF和DPF(图 3C、3D)，采用PMF皮管法修复下咽和颈食管环周缺损，DPF覆盖和修复颈前大面积皮肤缺损(图 3E)，术后恢复顺利，切口一期愈合(图 3F)，吞咽功能恢复良好。

图 3

图 3 典型病例2 Figure 3 The surgery process of typical case two

典型病例3 患者，男，63岁，3年前因喉癌在外院接受喉全切除及颈淋巴结清扫术，加辅助放射治疗(具体方案不详)。半年前开始出现渐进性吞咽不畅，内镜检查见下咽黏膜光滑，未见明显突出肿物，未给予特殊处置。入院前3个月出现明显吞咽困难并迅速进展，同时在颈部出现突出肿块，伴有下咽分泌物帯血。 至我科就诊前出现更加明显的吞咽困难，已不能进流食。来我院就诊，以喉癌术后复发收入院治疗。入院检查发现，患者体质明显下降，身体消瘦，轻度营养不良，颈前可见突出的肿块，皮肤破溃，边界不清(图 4A)。增强CT检查见颈前及下咽部位有一个巨大软组织肿块，阻塞下咽腔，颈前皮肤可见肿瘤浸润。全身PET-CT检查未发现其他部位转移。在改善全身营养状况的情况下，实施挽救性手术治疗。在对肿瘤实施大块完整切除后，在颈前和下咽颈食管区形成巨大复合软组织缺损，肿瘤切除后在下咽后壁保留一条上宽下窄的黏膜(图 4B)。仔细评估缺损的成分和性质后，决定采用PMF修复。由于患者的胸部皮下脂肪少，胸大肌肌肉较薄，决定设计并切取双岛PMF(图 4C、4D)，采用瓦合的方式修复下咽和颈部缺损。在转移到颈部后，皮瓣的近端与下咽黏膜边缘吻合修复下咽和颈食管缺损，远端皮岛反折，修复颈前软组织和皮肤缺损(图 4E)。术后切口一期愈合(图 4F)，吞咽功能恢复良好，无狭窄发生。

图 4

图 4 典型病例3 Figure 4 The surgery process of typical case three

肿瘤切除术后形成的下咽和颈食管缺损需行合理修复，以恢复患者的管状结构和吞咽功能。在需要修复的头颈部各种缺损中，下咽和颈食管缺损是晚期和复发喉及下咽癌手术切除后最常见的缺损类型，如果肿瘤侵犯颈前软组织，则在颈前和下咽形成巨大的复合缺损^[1]。随着外科重建技术的不断进步，可以采用的修复方法很多^[2]，主要包括带蒂组织瓣(如PMF^[3]、斜方肌肌皮瓣^[4]、背阔肌肌皮瓣^[5]、颏下瓣^[6-7]和DPF^[8]等)和游离组织瓣(如游离空肠^[8]、游离前臂皮瓣^[9]和游离股前外侧皮瓣^[10-11]等)技术。但是由于受到游离组织移植手术技术的限制，或肿瘤切除后在需要修复的部位找不到合适的受区血管，或游离组织瓣修复失败后，带蒂组织瓣特别是PMF就成为了修复头颈部重要缺损的惟一和可能选择^[12]。

自1979年首次报告以来^[13]，PMF得到了全世界头颈外科医生的认可，已经成为头颈肿瘤切除术后常用的修复皮瓣^[14]。其特点是皮瓣手术过程相对简单，血运可靠，抗感染能力强，是头颈部修复的万用皮瓣。但国内外学者多年来的临床应用结果表明，胸大肌肌皮瓣在修复下咽和颈食管缺损时有一定的缺点和不足。第一，传统的带蒂PMF肌蒂部位由于肌肉过厚，在颈部皮下隧道形成明显的隆起和外观畸形，并影响皮瓣向上的转移距离，在胸大肌发达的男性患者这一缺点更加明显；第二，胸大肌过厚或胸前脂肪过厚(多见女性患者)，在切取皮瓣后皮岛很难形成皮管，不能用于修复下咽颈食管环周缺损^[15]；第三，PMF在食管断端进行皮肤黏膜吻合时容易形成吻合口狭窄，影响术后吞咽功能。由于这些主要问题的出现，使得PMF在下咽颈食管缺损修复中的应用受到不同程度的限制。

针对这些缺点和问题，我们总结多年来在临床上采用PMF修复头颈部各类缺损的经验，对不同情况下应用PMF修复下咽颈食管缺损的缺点进行改进，使得该皮瓣几乎可以应用于任何情况下的下咽颈食管缺损。其中，通过改良皮瓣血管蒂，有效避免了皮瓣肌蒂部在锁骨上的隆起和外观畸形；通过改进食管吻合口的吻合方法，很大程度上避免了吻合口狭窄的发生；通过采用椎前筋膜游离植皮，使得皮瓣过厚不能形成皮管用于修复下咽环周缺损的问题得以解决。

由于本组患者的肿瘤情况相对比较特殊，有相当一部分是晚期复发肿瘤的挽救手术，肿瘤切除术后的缺损相对比较复杂，有时需要采取与其他组织瓣(如肩胸皮瓣、胃上提)相结合的方法进行多种成份复合缺损的修复。由于患者的病情重、复发前接受过多种治疗，本组病例也发生了一定程度的并发症，绝大多数是伤口感染，经过积极有效处理大多得到控制并治愈。

总之，PMF是一种可以用于下咽颈食管缺损修复的可靠组织瓣，只要掌握好其适应证，因地制宜地应用自身的经验和手术技巧，有效控制和治疗术后并发症，其重建下咽颈食管通道的效果是比较理想的。

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