2016, Vol. 30
传统冷器械下的扁桃体剥离术及挤切术，其手术时间、术中术后出血、术后疼痛等问题常困扰耳鼻喉科医生[1]。目前，现代技术的革新如电刀、激光、低温等离子刀、超声刀及热能刀等应用于扁桃体切除术中，现将常用的低温等离子刀、超声刀及传统法切除扁桃体三种手术方式进行对比、分析，对比优缺点，总结更完善的手术方法。
1 资料与方法 1.1 一般资料2014年1月至2015年8月，我科因“慢性扁桃体炎、扁桃体增生”需行双侧扁桃体切除术患者117例，使用随机数字表法将其分为低温等离子刀组、超声刀组及传统组，每组各39例。①等离子刀组男20例，女19例，7～62岁，平均30岁，平均病程7.4年；②超声刀组男26例，女13例，6～63岁，平均24岁，平均病程5.5年；③传统组男24例，女15例，6～53岁，平均29岁，平均病程5.6年。 117例排除伴有其他疾病及慢性全身系统性疾病，如扁桃体肿瘤、鼾症、慢性肾病、血液病及心脏病等影响本次手术预后的基础性疾病。三组患者一般资料予以统计，性别、年龄及病程差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 手术本研究中患者的麻醉方式均为全身麻醉，先予面罩吸入性麻醉及静脉麻醉后，再行经口或鼻的气管内插管。手术均由同一位熟练操作低温等离子刀、超声刀及传统扁桃体切除手术的有经验的高年资主任医师。
1.2.1 低温等离子刀组患者均采用CoblationII型低温等离子手术器械(ArthroCare公司，美国)的EIC5874型刀头，使用温度约40℃～70℃，用DAVIS开口器暴露双侧扁桃体，并充分暴露扁桃体及其下极，以扁桃体钳钳夹扁桃体中部并向内下牵拉，沿腭舌弓游离缘外侧约2mm处自上而下切开黏膜，向上暴露扁桃体上极包膜，沿包膜自上而下切开并暴露下极，在包膜与周围间隙内进行切割至扁桃体完整切除，边切割边电凝止血，直至扁桃体完整切除。低温等离子系统切割能量7档，凝血能量4档，使用过程中若遇出血，即用等离子凝血功能进行止血，术毕检查创面并止血，必要时采用缝扎止血。因术中活动性出血不易止血，共有3例(2例左侧，1例双侧)采用缝扎止血。
1.2.2 超声刀组患者术中采用Harmonic超声刀系统 (强生公司，美国)，耗材器械为超声刀蓝手柄(FCS9)配合弯形多用剪，工作频率55．5kHz，功率输出设定为3～5档，使用温度为50℃～100℃。用DAVIS开口器充分暴露扁桃体及其下极，用扁桃体抓钳向内下牵拉扁桃体，用镰刀做一弧形小切口，稍作分离，暴露被膜，再用超声刀沿扁桃体上极被膜切开，用扁桃体抓钳向内牵拉扁桃体，紧贴被膜表面离断扁桃体被膜外组织后，可见创面呈白色，沿扁桃体被膜自上而下切除扁桃体，在处理扁桃体下极时，沿腭舌弓及腭咽弓向下切至三角襞，可清楚地暴露扁桃体下极，以便完整切除扁桃体，避免扁桃体残留及过多的切除舌根部淋巴组织。切除时无出血或出血量较少，手术过程中仅使用扁桃体抓钳、超声刀系统。检查创面并彻底止血，观察无出血后，术毕。术中若遇不易止的活动性出血，可采用缝扎止血，共有1例(右侧)。
1.2.3 传统组用DAVIS开口器撑开口腔，保护切牙及口唇部黏膜，充分暴露扁桃体，可窥及扁桃体下极，用扁桃体抓钳牵拉扁桃体向内下方移动，镰状刀弧形切开腭舌弓处黏膜，再沿腭舌弓半月皱襞反转切开后，并沿扁桃体切开其与腭咽弓处的黏膜，寻找扁桃体白色包膜，自上而下用扁桃体剥离器完全剥离扁桃体至下极，再用圈套器套除扁桃体后，即刻棉球压迫止血，检查创面未见出血，术毕。对于活动性出血点予以缝扎止血，共12例(4例左侧，2例右侧，6例双侧)。
1.3 术后治疗及随访术后均予静脉补液及抗生素治疗3d，止血药2d，注意保持口腔清洁(均给予活性银离子漱口水漱口)，嘱其进食软流质饮食2周，术后6h后可予冷流质饮食，一般住院治疗6～8d，术后随访6个月。
1.4 观察指标及方法术中观察并记录手术时间、术中出血量，术后记录患者术区术后疼痛、原发性及继发性出血、扁桃体窝伪膜开始脱落、术后24h咽部水肿等情况。手术时间为两侧扁桃体切除的总时间。术中出血量为吸引器中出血量(吸引器中总量减去术中使用的生理盐水的量)及棉球个数(1个棉球的出血量为1.5mL，若不易计算可应用棉球称重1g约等于1mL的出血量)评估出血量相加的总出血量。术后患者咽部疼痛评定：运用视觉模拟评分量表(VAS)，对术后7d疼痛记录。出院后患者自行记录后，复诊或电话随访时登记。VAS评分方法：0分为无痛，10分为想象中最剧烈疼痛。影响食欲及睡眠、使用镇痛药物者，评分在7分以上[2]。术后24h咽部水肿淤血程度评分方法 ：无水肿及淤血(记0分)；仅水肿局限扁桃体窝周围(记1分)；扁桃体窝周围水肿及淤血(记 2分)；水肿或淤血累及软腭或悬雍垂(记3分)。
1.5 统计学处理用SPSS 20．0统计软件包分析数据，经验证数据符合正态分布以±s表示，若方差齐，采用单因素方差分析，对差异有意义的行两两比较，如手术时间及术后24h咽部水肿评分；对于不符合正态分布及方差不齐的采用非参数检验，三组患者术后疼痛、手术时间及伪膜开始脱落时间，数据用中位数及四分位数间距表示，采用独立样本Kruskal-Wallis检验，对于有统计学意义的行两两比较，注意矫正P值；P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结 果 2.1 手术时间及术中出血量等离子刀组、超声刀组的手术时间及术中出血量均较传统组降低，差异有统计学意义(P<0.05，结果详见表 1)。等离子刀组手术时间 [(9.92±4.04)min]较超声刀组手术时间[(15.86±1.36)min]短，差异有统计学意义(P<0.05)。等离子刀组术中出血量中位数2.64mL较超声刀组术中出血量中位数5.11mL少，但差异无统计学意义(P>0.05)。
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表 1 3组手术时间、术中出血量、咽部水肿及伪膜开始脱落时间 [(x±s)或M(P25；P75)]的比较 Table 1 Comparison of three groups of operation time, intraoperative blood loss, pharyngeal edema score and the time of pseudo membrane began to fall off [(x±s) or M(P25; P75)] |
等离子刀组、超声刀组在术后前3d的疼痛评分中位数均较传统组低，差异有统计学意义(P<0.05)，此后4d的疼痛评分三组差异无统计学意义(P>0.05，详见表 2)。等离子刀组与超声刀组两者咽部疼痛评分差异无统计学意义(P>0.05)。
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表 2 3组术后疼痛评分[分，M(P25；P75)]及比较情况。 Table 2 Comparison of three groups of postoperative pain score (VAS) [Minute, M(P25; P75)] |
等离子刀组与传统组各出现1例原发性出血，予以压迫止血后等离子刀组血止；传统组1例入手术室再次全身麻醉下行扁桃体术后止血术，查找到出血点行缝扎止血。等离子刀组1例、超声刀组1例、传统组2例出现继发性出血，出血量均未超过50mL。等离子刀组1例离院后未按规定饮食出现咽部出血，但来院时已自行停止出血；超声刀组1例术前体温正常，术后第2天出现发热，此后监测体温正常，但观察创面见扁桃体伪膜形成较厚且较污秽，伪膜脱落过程中可见少量渗血，予棉球压迫止血处理；传统组均于住院期间出血，予冰水漱口及棉球压迫后血止。
2.4 伪膜开始脱落时间、咽部水肿及术后6月随访情况三组伪膜开始脱落时间差异无统计学意义(P>0.05，详见表 1)。但是术后观察咽部及扁桃体窝情况：等离子刀组及超声刀组伪膜均厚，超声刀组的伪膜略厚于等离子刀组，传统组伪膜覆盖薄且均匀。超声刀组伪膜最厚且脱落时间较长。三组咽部水肿淤血的评分差异有统计学意义(P>0.05)，传统组咽部水肿淤血较重，悬雍垂及软腭处常见黏膜水肿淤血，等离子刀组及超声刀组咽部水肿常见于咽腭弓及舌腭弓水肿，偶有悬雍垂水肿，软腭处水肿较少见，两者之间无统计学意义(P>0.05)。术后咽部水肿消退后，等离子刀组及超声刀组咽腭弓损伤较传统组多。超声刀组(约5例)出院1周复查时扁桃体窝出现肉芽组织增生情况，瘢痕组织较该组其他病例明显。术后6个月随访患者无明显咽部疼痛，咽部瘢痕无明显差异，术后随访失访率为4.17%。
3 讨 论第一例扁桃体切除术源于两千年前，由census记录的用手钝性剥离，但当时未能完全切除[3]。此后发展的冷器械扁桃体切除术逐渐演变为传统的扁桃体剥离术，为国内常用的手术方式，但其缺点为手术出血多、手术时间长及术后疼痛剧烈、术后恢复饮食及运动时间较长。随着社会进步及技术不断革新，手术方法演变成最近较为热门的热切刀扁桃体切除术，如低温等离子刀、电刀、微波、激光、超声刀等技术下的扁桃体切除术。随着超声刀广泛应用于胸部、腹部及头颈部的手术，如甲状腺切除术、颈部淋巴结清扫术等，对超声刀认识的逐渐成熟，发现超声刀具有可操作性强、安全性高及手术时间短的独特优势[4]。超声刀现逐渐应用于鼻、咽、喉部手术，如扁桃体、鼻咽部及鼻甲部位的手术[5]。近期低温等离子切除术作为一种潜在的最吸引人的技术浮出水面，低温等离子刀切除扁桃体优于传统扁桃体剥离术，可以提高手术效率，如术中出血、手术时间及术后并发症[6]。故本次收集了我院三种手术方式(如等离子刀、超声刀及传统法扁桃体剥离术)的资料，进一步探讨扁桃体切除方式的优劣。
低温等离子射频消融术工作原理是通过导电介质(如等渗氯化钠)产生等离子体，合成高能带电离子，导致低温分子组织的解体(40℃～70℃)，切除过程中伴有生理盐水通过刀头，可进一步降温。故等离子刀切除扁桃体后，对周围组织产生热损伤最小。Timms研究提出低温等离子刀切除扁桃体时低温可降低术后疼痛和促进扁桃体窝创面的愈合[7]。超声刀的工作原理为通过电压振动装置将电能转化成超声机械能，通过外置刀的超声振动频率使接触的组织蛋白产生空化作用，令组织内水分汽化、蛋白氢链断裂、细胞崩解，致使组织切开或封闭小管腔,从而达到切割、凝闭组织和止血的作用，可封闭约5mm大小的血管，其局部温度约达50℃～100℃[8]。研究发现超声刀使用切割功能超过20秒后，超声刀片的温度可超过100℃，超声刀使用持续时间越长，距离越短，对周围组织的热损伤越大[4]。
本次研究中发现等离子刀组及超声刀组因可边切割边凝血均较传统组手术时间短，术中出血较少。而常规扁桃体剥离术需切割、剥离、吸引及止血等分步骤完成，并要助手配合，所需手术时间长、出血量较多。研究中发现对于反复发作的表面可见瘢痕粘连的、既往发作过扁桃体周围脓肿的扁桃体炎，用传统方法切除扁桃体过程中，因与周围组织粘连明显，剥离时出血量较多，影响视野，可误伤肌层，且往往需要缝扎止血。然而超声刀切除此类的扁桃体时，未见上述情况，且观察术中出血较少，手术时间短，术后疼痛未见明显增加，故而超声刀切除此类扁桃体更具有优势。
疼痛一直为扁桃体术后常见并发症，影响患者的饮食、睡眠及术后恢复。术后疼痛与机械性及热损伤周围组织有关，机械牵拉组织过程中致周围肌肉损伤，且扁桃体窝创面、肌肉组织内的舌咽神经及迷走神经感觉纤维的暴露，以及炎症因子的进一步刺激导致肌肉痉挛及神经过敏，加重咽部疼痛[9]。传统法扁桃体切除时牵拉刺激及损伤肌肉组织，故术后疼痛明显。超声刀及等离子刀切除扁桃体牵拉刺激及损伤肌层较少，且均可通过内生热效应导致胶原变性，覆盖于扁桃体窝保护创面，减轻疼痛。但超声刀工作温度稍高于等离子刀，持续时间较长时可进一步升高创面温度，对周围组织的热损伤较重。研究发现超声刀对扁桃体组织的损伤深度中位数为0.60mm[10]。Roje等[11] 曾报道等离子刀对扁桃体组织的热损伤深度为0.43mm。因超声刀长时间使用后，周围组织温度不断升高，也可能导致组织碳化，故考虑术后超声刀热损伤较等离子刀稍重，致其术后疼痛评分也较等离子组稍高。术中见等离子刀组有3例、超声刀组有1例、传统组12例术中出现活动性出血，予以缝扎处理，术后术区疼痛评分较该组未行缝扎的疼痛评分高，且咽部水肿较明显。故本次疼痛评分受缝扎处理的干扰，但因样本数较少，故需进一步研究证明。
等离子刀组与传统组各出现1例原发性出血，均为发病时间长的反复发作的瘢痕粘连的扁桃体炎的病例，且出血点位于扁桃体下极。等离子刀组可能与术中止血不彻底，或术中电凝止血后原有凝痂脱落有关。传统组可能与垫肩后仰程度不够，扁桃体下极暴露位置欠佳，术中未彻底止血有关。超声刀使用过程可使血管闭塞，故止血效果较好，术中出血少可清楚观察及精确切割，本次研究过程中未见原发性出血。故术后应对位于扁桃体下级不易观察的创面仔细检查，若遇出血采取止血处理。
术后继发性出血可能与手术技能及经验、术中止血方式、伪膜厚度及脱落时间、感染及术后进食不当等有关[12]。因本次研究继发性出血的例数较少，与手术者娴熟的手术技巧、临床经验有很大关系，亦存在样本量较少的情况。超声刀组1例术后出血情况可能与感染有关，患者存在术后发热、口腔异味大的情况，伪膜形成较厚且污秽，伪膜脱落过程中未愈合的感染创面易出现渗血。等离子刀组1例出院后伪膜脱落过程中出现继发性出血，可能与患者出院后改变进食情况有关，自述有进食苹果等较硬食物，可能划伤创面所致。传统组2例出血均为可见瘢痕粘连的扁桃体炎的患者，剥离过程中出血较多，肌层暴露，且创面不平整，伪膜不规则，因进食及吞咽等原因，损伤创面致出血。
传统方法的术后创面单纯由炎性细胞的浸润和纤维结缔组织形成的白膜覆盖，术后数小时开始形成，约2～3d开始创面底部及边缘形成肉芽组织，1个月左右肉芽组织成熟转变为瘢痕组织[13]。低温等离子刀及超声刀虽然温度较低，但仍高于体温，故生热效应导致胶原变性，覆盖于扁桃体窝，保护创面并避免炎症介质刺激创面及神经末梢。超声刀较等离子刀热损伤重，故而创面伪膜形成较厚，伪膜脱落时间较长，约2～3周可完全脱落。但对于伪膜开始脱落时间，3组差异无统计学意义。故等离子刀组及超声刀组术后注意温凉软食至少2周，防止术后因进食引起继发性出血。 本研究对低温等离子刀、超声刀及传统手术方式切除扁桃体进行相关比较，发现低温等离子刀切除扁桃体手术时间短、术中出血较少、术后疼痛较轻，但其费用较高，对于经济条件较好的及生活质量要求高的患者较适用。超声刀切除扁桃体手术时间、术中出血、术后疼痛及费用都位于中等水平，尤其适于发病时间长及瘢痕粘连明显或发生过扁桃体周围脓肿扁桃体炎的患者。传统方法行扁桃体切除术，仍存在于我国大部分地区，其手术时间较长、术中出血较多、术后疼痛明显，但其手术费用较低。在我国目前的社会经济条件下，采用何种手术方式也需要根据患者实际经济能力而定。
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