颈部坏死性筋膜炎(cervical necrotizing fasciitis,CNF)是指以颈部筋膜和皮下组织广泛坏死为主要特征的严重化脓性感染，起病急，发展快，容易并发中毒性休克，死亡率高，是耳鼻喉科的急重症之一，由Jones于1871年首次描述，由Wilson于1952年正式命名^[1-2]。2008年5月至2015年4月，我们共收治颈部坏死性筋膜炎患者7例，现报告如下。

1 资料与方法 1.1 临床资料

7例中男4例，女3例；39～76岁，平均56岁；从发病开始到就诊的时间为4～9d，均在当地医院进行过抗炎等治疗；发病原因为牙源性2例，上呼吸道感染2例，扁桃体炎1例，咽部异物1例，不明原因1例；均有不同程度的发热、咽部或颈部疼痛、精神不振、程度不同的吞咽困难及呼吸困难；局部出现颈部一侧或两侧剧痛、充血肿胀，活动受限,有波动感及充气样改变,触痛明显。患有糖尿病2例。

1.2 方法

患者入院后均常规行颈部CT检查，表现为弥漫性颈部软组织肿胀，可见多发脓肿及含气腔(图 1～3)。首先给予患者大剂量广谱抗生素静脉输液，多选用舒普深、哌拉西林他唑巴坦等药物，同时对患者尽快进行相关的辅助检查，明确患者有无基础性疾病，此类患者多进食差，需给予补液等对症治疗，对患有基础疾病如糖尿病等的患者进行相应的治疗。

待辅助检查结果回报后，若提示有脓肿形成，尽早在局麻或全麻下行切开引流术，切口选择在脓肿的低位，便于引流及术后冲洗，若脓肿范围过大，则行多个切口；术中见颈部皮肤弹性差，皮下组织和筋膜广泛坏死，呈灰白色，颈部可见多个脓腔，脓液稀 薄、恶臭，术中力争将每个脓腔均加以开放引流，充分探查每个潜在的可能的感染间隙，剔除坏色的筋膜组织，以双氧水、甲硝唑及生理盐水反复冲洗；术后继续应用广谱抗生素如舒普深等，加用甲硝唑或替硝唑治疗，并根据药敏结果调整抗生素，每日换药1～2次，以甲硝唑及生理盐水反复冲洗术腔，通畅引流，待脓液基本消失，复查CT显示无明显脓腔形成，方可拔除引流管。

2例伴发纵隔脓肿的患者，均为前上纵隔感染，分别在外院和我院行经颈部纵隔脓肿引流术，术后均接负压吸引保持引流通畅。

7例患者的细菌培养结果显示有1例患者未培养出细菌，其余6例患者分别为肺炎克雷白菌2例，金黄色葡萄球菌2例，星座链球菌1例，化脓性链球菌1例，行厌氧菌培养2例，但均未培养出厌氧菌。

2 结果

7例患者均采用广谱抗生素及脓肿切开引流术，行气管切开术2例，仅行1次切开引流术1例，行2～3次切开引流术3例。行切开引流术后复查仍有位置隐蔽的小脓肿2例，遂又行超声引导下穿刺。2例患者发生纵隔感染。

6例术后均恢复良好，症状消失，颈部切口愈合好，复查CT基本痊愈，平均住院时间为15d。随访6个月，无复发。

1例(合并纵隔感染)应用广谱抗生素、切开引流及气管切开术，但仍因感染性休克、多器官功能衰竭死亡。

3 讨论 3.1 颈部解剖特点

颈部解剖结构复杂，包含很多重要的血管、神经以及食管、喉、气管等重要器官，颈部筋膜将这些结构包绕，并在筋膜间及筋膜与脏器之间形成潜在间隙^[3]。颈部筋膜分为颈筋膜浅层和深层，其中颈深筋膜对附近的结构具有支持、分隔和保护作用，对感染的蔓延具有限制作用。在深筋膜之间，或筋膜与器官之间，为疏松结缔组织所占据的区域，即颈深筋膜间隙。在感染等病理状态下，脓液或气体可积聚在此种潜在间隙内，并且可沿着间隙蔓延扩散。各颈部间隙的交通情况对颈部切口选择也具有重要的指导意义。

3.2 诊断及鉴别诊断

颈部坏死性筋膜炎是一种严重的化脓性感染性疾病，其在颈部发病罕见，发病率小于3.2%^[4]。其主要病理变化为颈部筋膜和皮下组织广泛坏死，发展迅速，患者多有不同程度的咽痛、发热、颈部肿痛、呼吸困难和吞咽困难，常引起严重并发症，严重者可导致死亡。查体可见颈部皮肤肿胀明显，皮肤色泽暗红，触之有捻气感，皮肤弹性差。影像学检查对其诊断具有重要意义，表现为皮下软组织的弥漫性肿胀和多发含气腔^[5]。切开探查时发现筋膜、皮下组织广泛坏死为最确切的诊断依据。

3.3 治疗方法 3.3.1 辅助检查

对于此类患者，为了尽快掌握病情，在患者病情允许的情况下，尽早行颈部CT检查，最好能加做普通后处理，可以对普通CT图像进行构建，便于从多个方位观察病变的范围；也可直接行强化CT，强化CT的特点可以使我们对于病变的范围、性质及与周围大血管及重要器官的关系有一个全面的了解，并且有利于与蜂窝织炎等的鉴别。

3.3.2 手术切口

颈部切开引流是治疗颈部坏死性筋膜炎的首要手段，对于切口的选择，可根据脓肿的位置及范围而定。有文献报道采用“T”形切口，从我们的治疗经验来看，选择颈部横行切口一般均能够做到良好的通畅引流。切口的位置可以根据影像学及局部触诊来确定，一般尽量选择低位，切口要足够大，便于分泌物引流；术中及术后均要进行反复冲洗，所以引流管和冲洗管的放置及固定很重要。可以放置单根引流管，管壁剪出数个孔洞，既可以用以冲洗，也可以用以引流；也可以放置双管，一管用以冲洗，也可以接点滴瓶，持续滴入，一管接负压装置，这样效果更佳。

3.3.3 抗生素选择

对于颈部坏死性筋膜炎的患者来说，在进行切开引流的同时，每位患者均必须进行细菌培养+药敏，最好能同时做厌氧菌的培养，然后根据药敏的结果给予相应的敏感抗生素。在培养及药敏结果未回之前，可以根据经验进行抗生素的选择。通过文献复习可以获知该类患者最常见的菌群多为溶血性链球菌、凝固性葡萄球菌、产气杆菌、大肠杆菌、变形杆菌等等，可先按照菌种给予广谱抗生素，如舒普深、哌拉西林他唑巴坦等。考虑到该疾患多合并厌氧菌感染，除了应用甲硝唑局部冲洗外，还应全身应用甲硝唑或替硝唑。

3.3.4 气管切开

对于伴有憋气及呼吸困难的患者，尽早行气管切开术。根据我们的临床观察，我们认为对于1度和2度呼吸困难，通过应用激素(如临时应用地塞米松10mg)及尽早切开引流，一般可避免气管切开术；对于呼吸困难明显，如3度呼吸困难的患者，在密切观察、应用激素无效的情况下，可立即给予气管切开术。若激素应用有效，患者呼吸困难有所缓解，可平卧配合手术者，则立即行颈部脓肿切开引流术，患者呼吸困难即可缓解，多可避免行气管切开术。本组7例患者仅2例施行了气管切开术(其中1例为外院施行，后死亡)，其余5例患者均未施行，恢复良好。

3.3.5 B超引导下穿刺

在经过应用抗生素、局部切开引流等治疗方法后，部分患者痊愈，但仍有部分病例病变范围局限形成局限性小脓肿。本组有2例在行切开引流后又形成了局限性的小脓肿，且脓肿位置深在、隐蔽，有1例脓肿位于甲状软骨板的后方，难以进行常规的切开引流，且常规引流术创伤较大，对于此类患者我们进行了超声引导下穿刺，不仅可以将脓液吸出，而且可在超声指示下行脓腔置管，创伤小，效果良好，不失为一种值得推荐的治疗方法，当然本方法需要配备技术力量精湛的超声科医师。

3.3.6 原发病及一般情况的处理

颈部坏死性筋膜炎作为一种危急重症，多见于有基础疾病(如糖尿病患者)及老年体弱患者(本组平均年龄为56岁)。要注意控制基础疾病，防止诱发感染加重；并且此类患者多因局部疼痛导致进食差、入量减少，加之患者多发热以及炎症的消耗，出量增多，往往入不敷出，在很大程度上影响了患者的恢复，所以不能仅关注抗炎及手术引流，要重视患者一般情况的调整，增强患者的抗病能力，需加强全身支持疗法，给予鼻饲高蛋白、高维生素和低脂肪饮食，必要时给予肠外营养^[6]；也可给予小剂量多次输血、血浆及白蛋白，有利于切口愈合。定期复查生化系列，注意药物或疾病本身对全身状况的影响，纠正水、电解质、酸碱失衡紊乱，防止并发症的发生，积极改善营养状况，有利于患者的恢复及缩短病程。

3.3.7 死亡原因

颈部坏死性筋膜炎属于重症感染，发病急，进展快。多发生于免疫能力低下的成人，当患者伴有多项基础疾病和全身状况较差时，感染更易蔓延^[7]。其死亡原因多为呼吸衰竭、脓毒败血症、多器官功能衰竭等。CNF的病死率可达6%～76%^[8]；如果并发纵膈感染，其死亡率可高达49%～80%^[9]。分析其原因可能与感染扩散经颈后间隙导致颈动脉鞘感染、细菌大量繁殖并释放透明质酸酶和蛋白水解酶促进CNF快速进展有关^[10]。本组患者中有1例死亡，该患者高龄，系在外院行颈部切开引流、纵隔脓肿引流及气管切开术后，因症状无好转转入我院，入院后虽经积极治疗，但病情持续进展，约16h后呈昏迷状态，2d后死亡，死亡原因为感染性休克、多器官功能衰竭。所以对于高龄、体质差、合并有基础疾病的患者尤其是糖尿病、营养不良、吸烟、嗜酒或免疫力低下等，应对全身情况特别重视，才能降低死亡率。

综上所述，随着抗生素的广泛应用，颈部坏死性筋膜炎已不是常见的感染性疾病，但其进展迅速、病情凶险，蔓延多间隙致使病情复杂化。临床医生应提高对该病的认识，早期诊断，及时治疗，以提高该病的疗效，减少并发症和死亡率。对于已经确诊的患者，应尽早行手术探查切开引流及多学科综合治疗，防止严重并发症的发生。