梅尼埃病是临床上常见的一种内耳疾病，年发病率在0.5%左右^[1]，具体表现为反复发作性眩晕、听力障碍以及耳鸣等症状，患者的工作和生活会由此引发极大困难和不便。如果进行手术治疗，一是存在风险，二是手术费用比较内科治疗相对昂贵。2011年4月至2013年8月，邯郸市第三医院耳鼻咽喉头颈外科对单侧梅尼埃病患者48例，按听力分期进行非手术序列化治疗，经过18～24个月随诊观察，疗效良好。

48例中男27例，女21例；35～75岁，平均(56±3.6)岁；左耳28例，右耳20例；病程2～9年，平均(5±2.4)年；发作频率为每10～20 d发作一次；均符合2006年贵阳会议制定的梅尼埃病的诊断标准^[2]。

患者入院后均给予纯音听阈测试，并参照1995年美国耳鼻咽喉头颈外科学会听力平衡委员会制订的梅尼埃病听力分期^[3],按纯音听阈0.25、0.5、1、2、3 kHz 5个频率的听阈均值，进行听力分期。Ⅰ期(平均听阈<25 dBHL)8例,Ⅱ期(平均听阈25～40 dBHL)12例，Ⅲ期(41～70 dBHL)21例,Ⅳ期(>70 dBHL)7例。

48例患者无糖尿病、结核病史，治疗前耳纤维内镜检查鼓膜均完整，均无中耳炎病史。

患者给予常规饮食控制、扩血管、营养神经、维生素药物治疗及激素治疗，即0.9%氯化钠250mL(5%葡萄糖250mL)+银杏叶提取物105mg静脉滴注,1次/d,地塞米松10mg静脉滴注1次/d，而后每3d逐渐减半，共9d。注射用腺苷钴胺1mg肌注,1次/d，甲磺酸倍他司汀12mg口服,3次/d，治疗2周。

患者在常规治疗的基础上加用鼓室或耳后乳突骨膜下注射甲泼尼龙琥珀酸钠40mg，1次/3d，共3次，效果不佳时加用鼓膜置管及鼓气球鼓室充气治疗^[4]。

患者常规治疗基础上加鼓膜置管后鼓室灌注甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg，1次/3d，共3次，及应用鼓气球鼓室充气治疗。

患者在常规治疗基础上，加用庆大霉素4万U+0.5%碳酸氢钠0.5mL鼓室注射,1次/周，根据患者前庭功能、听力变化、耳鸣共2～3次，在鼓室注射后连续1周每天查纯音听阈测定，在听力下降或耳鸣加重时立即应用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg乳突骨膜下注射，在患者出现前庭功能下降时进行前庭功能康复训练。

临床有效=眩晕完全控制(A级)+眩晕基本控制(B级)，临床无效=眩晕部分控制(C级)+未控制(D级)+加重(E级)。

以治疗前的0.25、0.5、1、2和3 kHz听阈(听力级)平均值，减去治疗后18～24个月最差的一次相应频率听阈平均值，进行评定。临床有效=A级(改善>30 dB或各频率<20 dB)+B级(改善15 dB～30 dB)；临床无效=C级(改善0～14 dB)+D级(改善<0 dB)。

采用治疗后18～24个月之间活动受限日与治疗前6个月活动受限日进行比较。临床有效=A级(完全改善)+B级(基本改善)，临床无效=C级(部分改善)+D级(为改善)+E级(加重)。

通过比较治疗前与治疗后18个月患者耳鸣致残量表(tinnitus handicap inventory,THI)^[5]得分进行耳鸣疗效的分析。

以临床有效率对患者眩晕控制、听力和活动能力进行评定。利用配对t检验对患者治疗前后的THI得分进行比较，P<0.05为差异有统计学意义。

8例按听力分级Ⅰ期患者中4例眩晕为完全控制(A级)，4例为基本控制(B级),临床有效率100%；12例Ⅱ期患者中3例眩晕为完全控制(A级)，8例为基本控制(B级)，1例为部分控制(C级)，临床有效率91.67%；21例Ⅲ期患者中,2例眩晕为完全控制(A级)，17例为基本控制(B级)，2例为部分控制(C级)，临床有效率90.48%；7例Ⅳ期患者中，3例眩晕为完全控制(A级)，4例为基本控制(B级)，临床有效率100%。48例患者眩晕临床总有效率为93.75%。

表 1

表 1 眩晕疗效评估表 Table 1 Assessment form of curative effect on vertigo 听力分级 例数 眩晕疗效分级 有效率(%) A级 B级 C级 D级 E级 Ⅰ 8 4 4 0 0 0 100.00 Ⅱ 12 3 8 1 0 0 91.67 Ⅲ 21 2 17 2 0 0 90.48 Ⅳ 7 3 4 0 0 0 100.00 合计 48 12 33 3 0 0 93.75

表 1 眩晕疗效评估表 Table 1 Assessment form of curative effect on vertigo

8例按听力分级Ⅰ期患者中8例听力改善为A级(各频率<20 dB)，临床有效率100%；12例Ⅱ期患者中3例听力改善为A级(改善>30 dB或各频率<20 dB)，4例为B级(改善15 dB～30 dB)，5例为C级(改善0～14 dB)，临床有效率58.33%；21例Ⅲ期患者中,1例听力改善为A级(改善>30 dB或各频率<20 dB)，2例为B级(改善15 dB～30 dB)，17例为C级(改善0～14 dB),1例为D级(改善<0 dB)，临床有效率14.29%；7例Ⅳ期患者中，7例听力均无下降为C级(改善0～14 dB)，临床有效率为0%。48例梅尼埃病患者听力改善临床总有效率37.50%。

表 2

表 2 听力疗效评估表 Table 2 Assessment form of curative effect on hearing 听力分级 例数 眩晕疗效分级 有效率(%) A级 B级 C级 D级 E级 Ⅰ 8 8 0 0 0 0 100.00 Ⅱ 12 3 4 5 0 0 58.33 Ⅲ 21 1 2 17 1 0 14.29 Ⅳ 7 0 0 7 0 0 0.00 合计 48 12 6 29 1 0 37.50

表 2 听力疗效评估表 Table 2 Assessment form of curative effect on hearing

8例按听力分级Ⅰ期患者中4例活动能力为完全控制(A级)，4例为基本控制(B级)，临床有效率100%；12例Ⅱ期患者中3例活动能力为完全控制(A级)，9例为基本控制(B级)，临床有效率100%；21例Ⅲ期患者中,2例活动能力为完全控制(A级)，19例为基本控制(B级)，临床有效率100%； 7例Ⅳ期患者中，3例活动能力为完全控制(A级)，4例为基本控制(B级)，临床有效率100%。48例患者活动能力临床有效率为100%。

表 3

表 3 活动能力疗效评估表 Table 3 Assessment form of curative effect on activity 听力分级 例数 眩晕疗效分级 有效率(%) A级 B级 C级 D级 E级 Ⅰ 8 4 4 0 0 0 100 Ⅱ 12 3 9 0 0 0 100 Ⅲ 21 2 19 0 0 0 100 Ⅳ 7 3 7 0 0 0 100 合计 48 12 36 0 0 0 100

表 3 活动能力疗效评估表 Table 3 Assessment form of curative effect on activity

耳鸣治疗改善情况，8例按听力分级Ⅰ期患者自觉耳鸣基本消失(治疗后THI评分<16)，治疗后平均THI得分低于治疗前，差异有统计学意义(t=11.01，P<0.001)。12例Ⅱ期患者中1例自觉耳鸣基本消失(治疗后THI评分<16)，4例自觉耳鸣较治疗前减轻(治疗后THI评分较前下降>5)，7例为自觉耳鸣较前无变化；21例Ⅲ期患者中,2例自觉耳鸣较治疗前减轻(治疗后THI评分较前下降>5)，19例自觉耳鸣较前无变化；7例Ⅳ期患者自觉耳鸣较前无变化。Ⅱ~Ⅳ期患者虽然耳鸣较前无变化，但治疗后平均THI得分仍低于治疗前，差异有统计学意义，P<0.05。

表 4

表 4 耳鸣疗效评估表 Table 4 Assessment form of curative effect on tinnitus 分期 例数 THI得分(x±s) t P 治疗前 治疗后 Ⅰ期 8 28.75±7.25 10.25±4.06 11.01 <0.001 Ⅱ期 12 39.67±7.81 27.50±6.22 13.47 <0.001 Ⅲ期 21 47.62±5.89 46.19±6.45 7.07 <0.001 Ⅳ期 7 56.57±6.80 54.29±7.95 3.36 0.015 合计 48 43.79±10.79 36.71±16.26 6.75 <0.001

表 4 耳鸣疗效评估表 Table 4 Assessment form of curative effect on tinnitus

梅尼埃病(Meniere's disease)是一种原因未明的特发性内耳疾病，膜迷路微循环障碍引起的膜迷路积水是其主要病理变化^[6]。陆玲等^[7]通过构建自身免疫性梅尼埃病动物模型研究证明，免疫介导参与了部分梅尼埃病的发病机制。目前该病的病因未明，主要的学说有：内淋巴吸收障碍、免疫反应、自主神经功能紊乱、内淋巴生成过多、病灶及病毒感染、内分泌障碍等因素引起。

目前对于梅尼埃病的治疗各种各样，并没有形成一种规范的治疗方案。Itoh等^[8]首先报道灌注糖皮质激素治疗梅尼埃病，优点是很少有听力下降的危险。经鼓室灌注糖皮质激素可通过圆窗膜渗透到内耳，改善梅尼埃病的症状，可能与其在前庭、耳蜗中的激素受体结合，形成激素-受体复合物，发挥免疫抑制、抗炎功能，增加耳蜗的血供，防止耳蜗局部缺血,激素与内耳受体结合后，调节血管纹的钠钾离子及其他离子交换，维持电解质平衡和内淋巴稳定作用有关^[9]。1975年Densert等^[10]首先开展了运用压力治疗梅尼埃病，改善其症状的临床实验；Ingelstedt等^[11]通过中耳正压治疗方法，改善了5例梅尼埃病患者急性耳蜗、前庭症状。Schuknecht^[12]1957年首先提出鼓室注射氨基苷类抗生素治疗梅尼埃病顽固性发作性眩晕，并逐渐应用于临床，其对眩晕的控制效果已得到肯定。目前国内外学者大多采用鼓室内注射庆大霉素治疗Ⅳ期梅尼埃病患者，疗效显著^[13]，孔维佳等^[14]提出眩晕疾病的个体化综合治疗。Thirlwall等^[15]认为，目前所用的治疗梅尼埃病的方法仅可减少眩晕发作的次数和程度，改善听力，缓解耳鸣及平衡失调等慢性症状，阻止疾病的进展。通过本组病例分析按听力分级Ⅰ期、Ⅱ期患者处于疾病的初期，无论是治疗方法还是治疗效果均好于Ⅲ、Ⅳ期患者。通过本组病例治疗分析，我院并根据以上的治疗理论^[8-13]，按听力分级制定了一套非手术序列化治疗梅尼埃病的方案。对于Ⅰ期患者我们只采用常规治疗就可以保持听力、改善耳鸣、控制眩晕、提高活动能力；Ⅱ期、Ⅲ期患者，提高听力，控制眩晕，改善耳鸣，提高活动能力，进行轻微的有创治疗；Ⅳ期患者在听力已经无法挽救的情况下，可以进行化学迷路切除，来达到控制眩晕的效果。提出非手术序列化治疗梅尼埃病的目的在于：对于不同的患者根据不同的听力损失，以患者最小的损伤、最少的经济费用来达到解除患者眩晕、提高或保护患者听力、改善耳鸣、提高患者的活动能力。

参考文献

[1]	陈颖, 杨军, 吴皓, 等. 梅尼埃病的综合治疗[J]. 国际耳鼻咽喉头颈外科杂志,2010, 34 (4) : 205-208. CHEN Ying, YANG Jun, WU Hao, et al. The comprehensive treatment of Menieres disease[J]. Int J Otolaryngol Otolaryngol Head Neck Surg,2010, 34 (4) : 205-208. (0)
[2]	中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会. 梅尼埃病的诊断依据和疗效评估[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007, 42 (3) : 163. The Chinese magazine editor committee of otolaryngology head and neck surgery. Speech to Menieres Disease diagnosis and curative effect evaluation[J]. Chin J Otorhinolarynol Head Neck Surg,2007, 42 (3) : 163. (0)
[3]	Committee on Hearing and Equilibrium guidelines forthe diagnosis and evaluation of therapy in Menières disease. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Foundation, Inc[J]. Otolaryngol Head Neck Surg,1995, 113 (3) : 181-185. (0)
[4]	张运波, 习国平, 靳红芳, 等. 鼓膜置管鼓室充气治疗难治性梅尼埃病[J]. 中华耳科学杂志,2014, 12 (4) : 578-580. ZHANG Yunbo, XI Guoping, JIN Hongfang, et al. Clinical Evaluation of Intratympanic Methyl prednisolone Perfusion and Tympanum Inflation for Intractable Meniers Disease[J]. Chin J Otology,2014, 12 (4) : 578-580. (0)
[5]	Newman C W, Jacobson G P, Spitzer J B. Development of the tinnitus handicap inventory[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1996, 122 (2) : 143-148. (0)
[6]	Nakashima T, Naganawa S, Sugiura M, et al. Visualization of endolymphatic hydrops in patients with Menieres disease[J]. Laryngoswpe,2007, 117 (3) : 415-420. (0)
[7]	陆玲, 谭长强, 崔毓贵, 等. 豚鼠自身免疫性梅尼埃病模型的主要内耳抗原分析[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2008, 43 (8) : 596-600. LU Ling, TAN Changqiang, CUI Yugui, et al. Analysis of the main components of inner ear antigens inducing autoimmune Menieres disease in guinea pigs[J]. Chin J Otorhinolarynol Head Neck Surg,2008, 43 (8) : 596-600. (0)
[8]	Itoh A, Sakata E. Treatment of vestibular disorders[J]. Acta Otolaryngol Suppl,1991, 481 : 617-623. (0)
[9]	吕凌云, 戴艳红, 佘万东, 等. 鼓室置管灌注甲泼尼松龙治疗难治性梅尼埃病的疗效观察[J]. 中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2012, 20 (5) : 361-364. LV Lingyun, DAI Yanhong, SHE Wandong, et al. Short and long-term clinical efficacy of intratympanic methyl prednisolone perfusion for intractable Menieres disease[J]. Chin J Otorhinolaryngol In Integrative Medicine,2012, 20 (5) : 361-364. (0)
[10]	Desert O, Ingelstedt S, Lvarsson A, et al. Immediate restoration of basal sensorineural hearing (Mb Meniere) using a pressure chamber[J]. Actaotolaryngol,1975, 80 : 93-100. (0)
[11]	Ingelstedt S, Ivarsson A, Tjemstrom O. Immediate relief of symptoms during acute attacks of Menieres disease using a pressure chamber[J]. ActaOtolaryngol,1976, 82 (1-2) : 368-378. (0)
[12]	Schuknecht H F. Ablation therapy in the management of Menieres disease[J]. Acta Otolaryngol Suppl,1957, 132 : 1-42. (0)
[13]	吴雅琴, 殷善开, 张胜兰. 鼓室内注射庆大霉素治疗难治性梅尼埃病[J]. 听力学及言语疾病杂志,2006, 14 (1) : 38-39. WU Yaqin, YIN Shankai, ZHANG Shenglan. Intraympanic Gentamycin for Intractable Meniere Disease[J]. J Audiol Speech Pathol,2006, 14 (1) : 38-39. (0)
[14]	孔维佳, 刘波, 冷样名. 眩晕疾病的个体化综合治疗[J]. 临床耳鼻咽喉科杂志,2008, 22 (4) : 145-149. KONG WeiJia, LIU Bo, LENG Yangming. Individualized integrated therapy on patients with vertigo[J]. J Clin Otorhinolarynol,2008, 22 (4) : 145-149. (0)
[15]	Thirlwall A S, Kundu S. Diuretics for Menieres disease or syndrome[J]. Cochrane Database Syst Rev,2006, 19 (3) : 3599. (0)