变应性鼻炎(allergic rhinitis，AR)是耳鼻咽喉科常见的疾病，也是重要的变态反应性疾病之一。全球AR患者超过5亿，我国大陆地区AR的患病率为4%~38%^[1]。AR在给患者生活质量造成严重影响的同时，亦给社会带来沉重的经济负担^[2]。2001年ARIA指南发布，并于2008年和2010年重新修订^[3-4]，以ARIA为参考，结合近年国内外大量临床研究和国外最新指南^[5-6]，我国修订了 “变应性鼻炎诊断和治疗指南(2015年，天津)”^[7]。AR的治疗以“防治结合、四位一体”为原则，主要的治疗方法是药物治疗与免疫治疗，现就AR的药物治疗进行介绍。

1 概述

AR的治疗应根据患者的症状和疾病严重程度选择合适的治疗方案，遵循序贯治疗原则。2001年ARIA提出^[3]经典的阶梯化治疗方案：①轻度间歇性AR患者，推荐单一用药；②中-重度间歇性或轻度持续性患者，规律治疗2~4周；若有效，继续治疗4周；若无效，则升级治疗；③重度持续性患者推荐联合用药，规律治疗2~4周；若有效，改为单一用药持续至少4周；若无效，则需进一步分析病因并排除合并症可能。2015年美国指南^[6]推荐首选鼻用糖皮质激素(简称鼻用激素)和鼻用抗组胺药联用，认为联合用药较单一用药收效更佳；或短期联用鼻用激素和鼻用减充血剂( <3 d)，其疗效显著优于单一用药。对鼻内用药不耐受者，可考虑口服抗组胺药联用口服减充血剂，但应注意避免减充血剂造成的全身不良反应。部分学者认为，鼻用激素和口服抗组胺药联用与单用鼻用激素相比并无明显的临床受益，故不推荐联用^[8]。口服抗组胺药与白三烯受体拮抗剂联合应用是否优于单一治疗目前亦存有争议。

2 药物种类

在AR药物治疗中，鼻用激素、口服二代抗组胺药、鼻用抗组胺药、口服抗白三烯受体拮抗剂为AR治疗的一线治疗药物，临床推荐使用^[7]。口服糖皮质激素、口服或鼻用肥大细胞膜稳定剂、鼻用减充血剂、鼻用抗胆碱药等作为二线治疗药物，临床酌情使用。常用AR治疗药物见表 1。

2.1 糖皮质激素 2.1.1 鼻用糖皮质激素

鼻用激素是AR治疗最有效也是最主要的药物。各项指南均首推鼻用激素为AR治疗的一线用药，对控制成人和儿童的各种鼻部症状，包括喷嚏、流涕、鼻痒、鼻塞均有显著改善作用^{[5, 9-10]}，因此，鼻用激素可显著提高患者生活质量和睡眠质量^[11]，对缓解结膜炎造成的眼痒、流泪、肿胀等眼部症状亦具有明显效果^[12]。单一用药经济成本低，持续使用的效果优于间断使用；有研究认为鼻用激素即使按需使用，其疗效亦优于安慰剂组^[6]。鼻用激素起效时间从3~5 h到36 h不等，疗效在1周内达到峰值，如果用药1周仍未见明显疗效，则可能无效^[6]。鼻用激素的局部不良反应轻微，对HPA轴没有明显影响^[13-14]。多项研究结果显示，使用鼻用激素的患儿身高发育与安慰剂组无明显差异；仅有一项试验使用两倍于推荐剂量的丙酸倍氯米松可导致生长抑制^[15]。因此，对某些鼻用激素的谨慎使用可避免对儿童生长发育造成影响。临床应用中应优先选择全身生物利用度低的制剂，并注意各类鼻用激素在不同年龄儿童中使用时年龄的限制和推荐剂量^[7]。ARIA指南^[3]认为,鼻用激素可用于孕妇，但目前尚缺乏足够的临床证据支持。

2.1.2 口服糖皮质激素

在AR治疗中，口服糖皮质激素相比鼻用激素并无明显优越性。一项开放研究发现，口服氯雷他定联合鼻用糠酸莫米松组及口服氯雷他定联合口服倍他米松组两者对鼻部症状缓解无统计学差异^[16]。故临床不推荐口服抗组胺药和口服糖皮质激素联用。由于口服糖皮质激素全身不良反应较大，因此，在AR治疗中不推荐常规使用，仅在中-重度持续性AR患者其他药物治疗无法控制症状时短期使用^[7]。

2.2 抗组胺药 2.2.1 口服抗组胺药

第一代抗组胺药因其中枢抑制和抗胆碱的不良反应，临床上已较少使用。第二代抗组胺药相对于第一代抗组胺药的血-脑脊液屏障穿透性低，中枢抑制弱，镇静和嗜睡作用轻微，临床推荐使用。口服第二代抗组胺药对于鼻痒、喷嚏、流涕症状的缓解具有显著作用，但对改善鼻塞的效果有限^[17]。其优点为较鼻用激素起效时间快，因此对轻-中度或间歇性AR患者更具应用价值。2015年美国指南^[6]推荐以喷嚏、鼻痒为主要症状的患者优先考虑使用口服抗组胺药。因其经济、安全的特点不少国家已将其作为非处方药应用于临床。对于间歇性AR患者，亦可在花粉季节作“按需治疗”^[6]。

2.2.2 鼻用抗组胺药

鼻用抗组胺药最显著的优点是起效迅速，通常在15~30 min起效^[18]，常作为季节性AR或者突发过敏症状时“按需治疗”药物^[6]。鼻用抗组胺药对于缓解鼻部症状优于口服抗组胺药，尤其是鼻塞^[18-19]，我国新版指南推荐其作为一线用药^[7]，但相对口服抗组胺药，鼻用抗组胺药价格相对昂贵，具有苦味，有镇静、局部出血及不适感等不良反应，且因需一天多次用药，患者依从性较口服抗组胺药差。因此美国指南建议将鼻用抗组胺药作为选择性用药，仅在鼻用激素或口服激素效果欠佳时使用^[6]。

2.3 白三烯受体拮抗剂

白三烯受体拮抗剂对于缓解鼻部症状要弱于鼻用激素^[20]，但由于糖皮质激素不能完全有效地抑制白三烯合成及后续的炎性反应过程，因此，对于鼻用激素治疗后鼻塞未得到良好控制的中-重度AR患者，可考虑联用白三烯受体拮抗剂^[7]。白三烯受体拮抗剂的安全性和耐受性良好，但疗效尚存在争议。ARIA指南^[3]认为,白三烯受体拮抗剂对于季节性变应原效果显著，可作为季节性AR的预防用药，但对于常年性AR疗效并没有明显证据支持。我国新版指南将其作为一线治疗药物，推荐使用，认为其对鼻塞的改善作用优于第二代口服抗组胺药，并能有效缓解喷嚏和流涕症状^[7]。但美国指南基于循证医学证据，不提倡将白三烯受体拮抗剂作为AR患者的首选用药^[6]。2014年日本指南则认为，对于以轻-中度鼻塞为主要表现的AR患者白三烯受体拮抗剂可作为首选用药^[5]。美国FDA目前批准的惟一产品为孟鲁司特，用于治疗成人和2岁以上儿童的季节性AR和成人及6个月以上儿童的常年AR^[6]。

2.4 其他药物

肥大细胞膜稳定剂对于缓解AR喷嚏、流涕和鼻痒具有一定效果，安全性和耐受性较好，但起效慢，作用时间短，需反复给药^{[5, 7]}。鼻用减充血剂可快速缓解鼻塞，对其他鼻部症状无作用，应严格控制用药次数和疗程。短期联用鼻用激素和鼻用减充血剂，对鼻部症状改善效果优于单一药物治疗^{[7, 21]}。鼻用抗胆碱药主要用于以流涕为主要症状的患者，可有效减少鼻分泌物，对其他症状无明显效果。优点为安全性高^[3]。某些中草药具有抗炎、抗过敏和免疫调节的作用，但循证医学证据不足，可根据辨证论治而选择使用。

3 AR合并哮喘的治疗

AR和哮喘的关系已引起学界广泛关注，尤其是儿童患者。近半数哮喘患者合并AR，10%~40%的AR患者合并哮喘^[22]。在儿童患者中，哮喘与AR的严重程度和持续时间明显相关；儿童AR不仅可能发展成为哮喘，还有可能提高哮喘持续到成人的风险。因此，对于AR患者，一定要评估有无并发哮喘，对于儿童患者更应持续随访^{[6, 23]}。白三烯受体拮抗剂对于合并哮喘的AR具有很好的疗效，临床推荐使用。ARIA指南^[3]推荐鼻用激素用于治疗AR合并哮喘，认为其具有有效减轻哮喘发作的作用。口服抗组胺药和鼻用激素均可以减轻气道高反应性，并有效控制哮喘症状^[24]。

4 用药原则

药物治疗应严格遵循用药指征和疗程，尤其是鼻用激素和抗组胺药(表 2)。美国指南具体列出了常用药物的具体种类、适应证、剂型、禁忌证和适用年龄、不良反应^[6]。用药时应注意严格掌握适应证和适应年龄。口服抗组胺药5岁以下建议使用糖浆或颗粒剂型。鼻用抗组胺药应用于5岁以上的儿童。白三烯受体拮抗剂孟鲁司特，2~5岁用4 mg(颗粒剂或咀嚼片)，6~14岁用5 mg(咀嚼片)。2岁以内患儿禁用鼻用减充血剂^[7]。日本指南同时列出了常用药物的相互作用，如服用第二代抗组胺药时，应避免服用乙醇、镇静剂、安眠药、精神类药物，防止出现中枢抑制的情况^[5]。

在考虑药物的有效性和安全性的同时，还应考虑患者的耐受性、使用偏好、药物的成本效应、治疗的依从性等^{[3, 5]}。鼻内药物，包括鼻用激素和鼻用抗组胺药，因其全身利用度低，不良反应小，具有良好的安全性。但鼻内用药时药物的气味、药物流入咽部产生的不适感、后鼻滴漏和药物的味道均会影响患者的依从性^[25]。目前美国有疏水的氢氟烷烃喷雾剂型以避免患者出现这些不适症状^[26]。对于鼻内药物不耐受的患者，可考虑改为口服药物。

目前仍有各类新型药物在不断地进入临床试验或已进入临床使用。糖皮质激素受体亲和力更高的前体药物已有上市^[27]。鼻用激素和抗组胺药的联合制剂亦应用于市场，如MP29-02，包含盐酸氮卓斯汀和丙酸氟替卡松，此复合制剂相比单独应用盐酸氮卓斯汀和丙酸氟替卡松鼻喷剂，鼻部症状可获更好的缓解，并提高耐受性，减少经济成本，从而提高患者依从性，尤其对于需要联合用药的中-重度AR患者，具有明显的优越性^[28]。此外，还有一些新兴药物尚在研究，如选择性糖皮质激素受体抑制剂(SEGRAs)^[29]、奥马珠单抗等^[30]。但这类药物的疗效尚未完全明确，其在AR药物治疗中的应用有待大规模高质量的临床对照研究进行验证。

总之，AR应遵循规范化的治疗，以达到控制临床症状、改善生活质量的目的。指南是根据较高循证医学证据水平的临床研究和荟萃分析进行综合评价而制定的治疗策略，对于临床治疗具有指导作用；然而，在遵循指南的同时，对于不同个体，AR的治疗还应体现个体化。