视网膜静脉阻塞(retinal vein occlusion,RVO)是最常见的原发性视网膜血管疾患,在所有的视网膜血管性疾病中发生率仅次于糖尿病视网膜病变。在人群研究中,RVO的发生率为2%~8%,并且发病率随年龄的增长而增加[1]。RVO会导致影响视力的黄斑水肿、黄斑缺血、新血管形成等并发症,其中黄斑水肿(macular edema,ME)最常见,常用激光光凝、手术、药物等方法治疗,但疗效并不理想。
作者采用玻璃体腔注射康柏西普治疗RVO继发ME,观察患眼治疗前后最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)和中央黄斑厚度(central macular thickness,CMT)的变化,取得较好的疗效,现报告如下。
1 资料与方法 1.1 临床资料本研究采用前瞻性连续性非对照的临床病例分析。选择2014年9月至2015年2月于我院眼科就诊的RVO继发ME 30例30眼,其中视网膜中央静脉阻塞(central retinal vein occlusion,CRVO)继发的ME 9例9眼,视网膜分支静脉阻塞(branch retinal vein occlusion,BRVO)继发的ME 21例21眼。纳入标准:①>18周岁;②荧光素眼底血管造影(fundus fluorescence angiography,FFA)检查见造影晚期黄斑区呈弥漫渗漏;③CMT>250 μm;④治疗前均未行玻璃体腔注药及视网膜激光治疗。排除标准: ①有白内障或其他屈光间质明显混浊,影响眼底检查;②有青光眼或高眼压病史,眼压>21 mmHg;③OCT检查发现有其他原发视网膜、黄斑及玻璃体疾病;④无法完成随访及定期检查者。纳入研究对象的基线资料见表 1。
患者均接受玻璃体腔注射康柏西普3次,1次/月。3次注射后,每月复查一次,当患者出现视力下降及光学相干断层扫描(optical coherence tomography,OCT)检查CMT增加100 μm、出现新的囊腔及视网膜下液时,予以再次玻璃体腔注射康柏西普。
术前常规局部点用左氧氟沙星滴眼液,连续3 d。玻璃体腔注射均在手术室内进行,严格遵循内眼手术规范。手术流程:盐酸奥布卡因滴眼液点眼行表面麻醉,5%聚维酮碘消毒,铺巾,置开睑器,冲洗结膜囊,30 G针于角膜缘后3.5 mm处垂直巩膜面刺入玻璃体腔,玻璃体腔内见针后缓慢注药,注入康柏西普0.5 mg,出针后用棉签按压进针处,以指测法估测眼压正常。术后用左氧氟沙星滴眼液点患眼,4次/d,典必舒眼液3次/d,复方托吡卡胺眼液1次/d,连用7 d。
1.3 随访患者术后1周、2周、1个月、2个月、3个月、4个月、5个月、6个月复查一次,每次均行视力(五分制标准对数视力表)、眼压、眼前节、眼底及OCT检查,于术后每月复查眼底照相,OCT检查采用同一个扫描模式,同一个患者的数据存储于同一档案内,对图像进行分析读取CMT,所有OCT检查均由同一名有经验的医师来完成。
1.4 统计学处理采用SPSS 11.0统计学软件,数据以x±s表示,治疗前后的对数视力转换为logMAR视力以方便进行统计检验,采用t检验、χ2检验或方差分析,P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结 果 2.1 治疗前后BCVA比较21例BRVO患眼中8眼接受第4次玻璃体腔注射,BRVO患眼治疗后6个月BCVA为(0.27±0.19)logMAR,与治疗前的(0.77±0.24)logMAR相比,差异具有统计学意义(t=4.483,P<0.05)。9眼CRVO患眼全部接受第4次玻璃体腔注射,治疗后6个月BCVA为(0.43±0.2)logMAR,与治疗前的(0.87±0.55)logMAR相比,差异具有统计学意义(t=2.288,P<0.05)(图 1)。
BRVO患眼治疗后6个月CMT为(272.6±29.2)μm,与治疗前的(596.8±139.6)μm相比,差异具有统计学意义(t=7.189,P<0.05);CRVO患眼治疗后6个月CMT为(393.1±121.5)μm,与治疗前的(647.3±163.6)μm相比,差异具有统计学意义(t=3.742,P<0.05) (图 2)。
4例缺血性BRVO患眼于玻璃体腔注药后3个月行病灶视网膜激光光凝,2例缺血性CRVO患眼治疗后3个月行全视网膜激光光凝,患眼均未出现视网膜新生血管及新生血管性青光眼。
2.4 不良反应玻璃体腔注药术后,30眼中有4眼出现注射部位的结膜下小片状出血,1周后出血吸收,患者均未出现青光眼、眼内炎、色素上皮撕裂、视网膜脱离等严重并发症。
3 讨 论RVO是一种亚急性慢性疾病,其预后难以预测。该病自然病程与受累区域的大小和位置,以及是否有黄斑囊样水肿(cystoid macular edema,CME)、黄斑缺血、视网膜新生血管和玻璃体积血等有关[2]。其中ME对视力的危害最为明显,通常于1~3年后自然缓解,但在出现3个月后就可以对光感受器产生不可逆的损害,长期ME可导致黄斑区瘢痕形成和中心性浆液性视网膜脱离[3]。
针对RVO继发的ME,有多种治疗手段,如格栅样光凝、玻璃体腔注射糖皮质激素等。视网膜中央静脉研究组(CVOS)研究指出,格栅样光凝可以改善CRVO中由毛细血管渗漏引起的ME,但是在随机研究中没有发现视力提高,因此对CRVO导致的慢性ME不推荐格栅样光凝[4]。同样视网膜分支静脉研究组(BVOS)未证实格栅样光凝对黄斑BRVO患者有效[5]。玻璃体腔注射糖皮质激素的优势在于眼内局部浓度高、作用时间长、全身不良反应少。Jonas等[6]报道玻璃体腔曲安奈德注射(intravitreal triamcinolone acetonide,IVTA)能显著提高非缺血型BRVO患者的视力,而对缺血型患者作用不明显。但该方法会带来糖皮质激素相关的不良反应,如白内障和青光眼等。鉴于较高的不良反应发生率,目前国内该方法应用越来越受限制。
Noma等[7]发现,RVO患者的VEGF水平升高,其程度与ME的程度相关,抗VEGF治疗,如玻璃体腔注射康柏西普,可以对ME提供一种更加高效的治疗。我们发现,RVO继发ME经玻璃体腔注射康柏西普治疗6个月后,患者视力较治疗前明显提高,CMT较治疗前明显下降,这一结果与已发表的抗VEGF研究结果[8-9]一致。
经分析BCVA及CMT的变化图,发现患眼注射康柏西普3次后,即3个月后BCVA及CMT均达到较好的水平,但治疗6个月后BCVA及CMT均有小幅反弹,认为治疗后6个月需及时补充玻璃体腔注药。目前只观察随访6个月,对于何时停止治疗,还需长期随访。此外,对于缺血性静脉阻塞,本研究选择在治疗后3个月,考虑此时视网膜出血及水肿明显好转,利于形成有效的激光斑,有利于封闭缺血灶,还可以减轻视网膜血管的渗漏,减轻ME,减少玻璃体腔注药的次数。
总之,玻璃体腔注射康柏西普是一种治疗RVO继发ME安全有效的方式,可以在短期内明显提高治疗效果,从长期效果来看,可能需要与其他治疗方法联合应用来延长治疗效果。
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