变应性鼻炎(allergic rhinitis,AR)是一种由于特应性人群接触环境中变应原引发的由IgE介导的Ⅰ型变态反应性疾病。2008年ARIA指南根据其症状持续的时间将AR分为间歇性( <4 d/周或 <4周/年)和持续性(>4 d/周且4周/年),并依据对生活质量的影响分为轻度和中-重度^[1]。AR在全世界范围内发病率高居不下，2015年美国变应性鼻炎诊疗指南(AGAR)公布数据显示，美国AR患者数量约占人口总数1/6^[2]，在我国AR患病率为4%～38%，不同地区及城乡之间存在较大差别^[3]。AR对患者的生活质量造成显著影响，因此了解AR临床特点和规范化诊断方法对确定治疗方案具有重要意义。

1 临床特点

AR患者临床表现复杂多样，最典型的症状是鼻塞、清水样涕、阵发性喷嚏和(或)鼻痒^[4]。季节性AR在发作期部分患者可伴有眼痒、灼热感、流泪和眼充血等眼部症状。还有部分患者出现咽痒、顽固性咳嗽、咽喉灼热、异物感等咽喉部症状。据统计约40%的AR患者可合并支气管哮喘，在有鼻部症状的同时,可伴胸闷、憋气、喘鸣和咳嗽等肺部症状^[5]。

AR发作期鼻镜可观察到双侧鼻黏膜苍白、 肿胀,下鼻甲水肿,鼻腔有大量水样或浆液状分泌物；眼部结膜肿胀充血，有时可见乳头样反应。伴有哮喘患者肺部可闻及哮鸣音，伴有变应性咽喉炎患者咽后壁呈 “鹅卵石”样外观，喉内黏膜苍白水肿。儿童AR患者可出现某些特殊体征：“变应性敬礼”(allergic salute)：指患儿为缓解鼻痒和使鼻腔通畅而用手掌或手指向上揉鼻的动作；“变应性暗影”(allergic shiner)：指患儿下眼睑肿胀导致静脉回流障碍而出现的下睑暗影；“变应性皱褶”(allergic crease)：指患儿经常向上揉搓鼻尖而在外鼻皮肤表面出现的横行皱纹。

AR发作间歇期鼻黏膜可表现为基本正常,但在有多年病史的患者,可见鼻黏膜慢性充血、水肿和/或鼻腔黏性分泌物^[6]。

2 诊断要点 2.1 病史调查

变态反应性病史的收集是AR诊断的第一步，也是至关重要的一步。病史的采集是AR临床分类的基础，是制定治疗方案的重要依据，在病史采集中需着重注意以下几个方面：①症状发作的频度，持续时间，对睡眠、学习及工作的影响程度;②发病时间和严重程度：通过询问病史首先应了解发病时间，明确季节性或常年性，或者间歇性或持续性； 了解对患者生活质量的影响。采用视觉模拟量表(VAS)供患者对疾病程度和生活质量所受的影响程度进行自我评估;③询问诱发因素对诊断也有重要的价值。如打扫房间，整理被褥，翻找衣物，嗅到霉味，接触宠物时常引起发作，可提示特异性变应原的存在;④生活环境的了解有助于判断可能存在的触发物性质。如有无宠物接触史，室内空气质量，工作接触物的化学性质，本人的生活嗜好等;⑤本人过敏史、家族史和药物治疗史可为AR鉴别诊断提供依据。应注意患者有无阿司匹林耐受不良病史，了解有无哮喘发作史。

2.2 鼻部检查

对于AR患者，一般采用前鼻镜检查观察：①鼻的解剖情况，鼻中隔畸形以及中隔黏膜结节可引起鼻塞加重，并可有流涕;②鼻黏膜颜色：一般情况下，季节性AR的鼻黏膜多为苍白水肿，常年性AR的色泽则无明显规律;③分泌物：水样分泌物多见于季节性AR，而浆液性多见于常年性AR。如发现有脓性分泌物则应考虑行鼻窦CT检查。

对于中-重度AR患者可配合鼻内镜检查中鼻道有无息肉，窦口状态。一般在怀疑鼻窦黏膜是否受累时才考虑行CT扫描，X线平片的临床意义不大。

2.3 变态反应检查

诊断变态反应的体内和体外试验都是针对游离或结合于肥大细胞上的IgE。AR检测的常见吸入性变应原包括尘螨、蟑螂、动物皮屑、真菌和花粉等，临床医生应结合对病史的分析，挑选可疑变应原进行检测。

2.3.1 变应原皮肤试验

是诊断AR最常用的方法。用于皮肤试验的变应原提取液应使用标准化的变应原，这对判定皮肤试验结果非常重要。皮肤试验有两种方法：点刺试验(skin prick test，SPT)和皮内试验。两种试验的比较，SPT具有高敏感性和较高特异性，一般均在80%以上，因而对AR的诊断可提供有价值的证据，且可用于儿童和老年人，临床推荐该方法。假如患者对某种变应原产生超敏反应，则20 min内在皮肤点刺部位出现风团和红斑，风团直径≥3 mm判定为SPT阳性。评价SPT的反应强度可采用皮肤指数(skin index，SI)，分别测量变应原和组胺风团的最大径及最小径(取最大径中点的垂直线)，计算两者风团的平均直径，其比值即为SI，分为4个等级：＋为0.3≤SI <0.5；＋＋为0.5≤SI <1.0；＋＋＋为1.0≤SI <2.0；＋＋＋＋为SI≥2.0。

其操作注意事项为：①尽量使用标准化变应原浸液；②应采用阳性和阴性对照液；③在正常皮肤上进行试验；④试验前评判是否有皮肤划痕症；⑤询问并记录患者用药情况和末次用药时间；⑥试验后15～20 min判定皮肤反应；⑦测量风团最长直径。

皮肤试验是机体存在IgE介导的变态反应的重要依据，但应注意的是，口服抗组胺药(H1受体拮抗剂)对皮肤反应有抑制作用，一般持续2～7 d，故宜停药1周后行SPT。而且，由于操作不正确和使用的材料不合适等因素，有可能出现假阳性或假阴性反应，故AR的诊断须结合患者病史(包括变应原暴露、发病经过)和临床表现对SPT的结果作出合理解释，仅凭皮肤试验阳性不能肯定该变应原对AR诊断有临床意义。如果病史不明显，结果呈阳性，应继续观察患者的病情发展状况。

2.3.2 鼻激发试验

将某种变应原直接作用于鼻黏膜,观察是否诱发鼻部症状,并可将症状评分与客观检查( 鼻分泌物的量、鼻阻力或气流的变化) 一起进行评估,以获得有诊断价值的资料^[9]。目前一般该试验仅用于临床研究，只有少数情况用于临床实践。

2.3.3 IgE检测 2.3.3.1 血清总IgE

血清中总IgE升高提示体内存在变态反应性炎症。因为鼻黏膜面积只有300 cm²，平均厚度为3 mm，质量只占全身的0.1%，如此范围的变应性疾病不至于对总IgE水平产生明显影响，在不伴有哮喘的大多数情况下，血清总IgE水平在正常值范围内。因此，一般不以此作为诊断AR的依据。总IgE升高只能证明I型变态反应的存在,不能明确变应原种类。只有找到变应原才能指导患者更好地避免接触此类物质,从而预防变态反应性疾病的发生,所以检测血清特异性抗体十分必要。

2.3.3.2 血清特异性IgE(sIgE)

检测针对某一变应原的特异性IgE对诊断AR有重要的参考价值，使用标准化变应原测定的血清sIgE与皮肤试验和鼻激发试验的结果密切相关。通常血清sIgE水平的临界值为0.35 kU/L，大于或等于该值即为阳性，提示机体处于致敏状态。测定结果分为7个级别，0级： <0.35 kU/L；1级：0.35～0.69 kU/L；2级：0.7～3.4 kU/L；3级：3.5～17.4 kU/L；4级：17.5～49.9 kU/L；5级：50～100 kU/L；6级：>100 kU/L^[6]。血清sIgE检测结果不受皮肤条件的限制,也无需提前停用抗组胺药和其他一些对SPT有影响的药物，然而其检测结果仍然需与病史及皮肤试验结果作综合分析。

2.3.4 其他

①鼻分泌物细胞学检查：分泌物细胞学检查属非特异性诊断，主要检查鼻腔分泌物中细胞成分，了解鼻腔黏膜炎症状态。在花粉播散季节，分泌物中的嗜酸粒细胞、肥大细胞(嗜碱粒细胞)可显著增多。但在常年性AR中结果多不稳定;②对下呼吸道病情的评估：对有咽喉痒、咳嗽或哮喘病史者，应仔细进行下呼吸道功能状态和炎症程度的评估。此时应与呼吸科或儿科医生协作，做出正确判断。

3 鉴别诊断

临床中多种鼻部疾病与AR症状相近，需与AR相鉴别^[7-8]。

3.1 血管运动性鼻炎

又称特发性鼻炎，是一种非特异性刺激诱导的以神经递质介导为主的鼻黏膜神经源性炎症，发病与鼻黏膜的自主神经功能障碍有关^[7]。临床表现与 AR 极为相似,但变应原皮肤试验和血清sIgE检测阴性。

3.2 非变应性鼻炎伴嗜酸粒细胞增多综合征

以鼻分泌物中有大量嗜酸粒细胞(>20%)为特征,但变应原皮肤试验和血清sIgE检测阴性。鼻分泌物涂片可作为简单易行的鉴别方法,如果 检查结果为阴性,可排除本病。

3.3 感染性鼻炎

由病毒或细菌感染引起，病程7~10 d，伴有发热、全身不适、肌肉酸痛等症状，鼻腔分泌物早期为浆液性可见淋巴细胞，后期可转为黏脓性可见大量中性粒细胞。

3.4 激素性鼻炎

在月经周期、青春期、妊娠期以及某些内分泌疾病(如甲状腺功能低下) 的状况下,鼻黏膜发生相应的生理或病理变化,常见症状为鼻塞和流涕。

3.5 药物诱发的鼻炎

药物性鼻炎是不恰当的鼻腔用药长期持续作用以及因治疗其他疾病而出现的药物不良反应的结果，患者多有长期应用鼻内减充血剂的病史，连续应用10 d以上，自觉症状主要为双侧持续性鼻塞。

3.6 阿司匹林不耐受三联征

患者常伴有阿司匹林特异反应性、鼻息肉和支气管哮喘。阿司匹林、消炎痛等非类固醇抗炎药物常可诱发患者AR、哮喘发作，还可伴有荨麻疹、血管性血肿等症状。该类患者并非罕见，服用阿司匹林后诱发哮喘发作或加重，且该类型的患者哮喘病情多较严重，鼻息肉易复发。因为有可能引起严重的哮喘发作，有学者不主张进行激发试验。

3.7 脑脊液鼻漏

患者无明显鼻痒、喷嚏、鼻塞症状，多表现为单侧鼻腔间断或持续流出清亮、水样液体，部分可为淡红色。在低头用力、压迫颈静脉等情况下有流量增加。鼻腔漏出液中葡萄糖浓度大于1.7 mmoL，可明确诊断。

4 小 结

2015年新版“变应性鼻炎诊断和治疗指南”中指出，AR的诊断主要依据患者病史、体征和变应原检测三个方面^[9]。患者需出现鼻塞、喷嚏、清水样涕、鼻痒等鼻部症状2个或2个以上，每天症状持续或累计时间超过1 h，鼻腔黏膜苍白水肿，鼻内可见水样分泌物，变应原SPT和/或血清sIgE至少1项阳性可明确诊断。2015年 AGAR指南中推荐使用的检测方法为变应原SPT、皮内试验及血清sIgE检测,而IgG及总IgE检测不推荐使用^{[2, 10]}。随着对AR疾病的认识和研究的深入，对AR的诊断标准和检测手段不断完善，将有助指导临床医生对AR患者个性化治疗方案的实施。