慢性鼻-鼻窦炎(chronic rhinosinusitis,CRS)在全世界的患病率约为15%，是各医院耳鼻喉专科的常见病种之一，患者主要表现为流脓涕、鼻塞、头面部闷胀疼痛和嗅觉减退等症状，部分患者可出现记忆力减退、睡眠质量降低和情绪上的变化，从而直接导致生活质量的下降^[1-2]。根据欧洲鼻-鼻窦炎鼻息肉诊疗指南2012(EPOS-2012)建议，CRS患者一般需要先行药物保守治疗3个月，若无效则可进一步采取手术治疗^[3]。随着目前内镜技术的发展和应用推广，内镜鼻窦手术 (endoscopic sinus surgery,ESS)也逐步成为CRS的主要手术治疗方式^[4]。EES对CRS的疗效虽已在部分研究中明确，但伴或不伴鼻息肉的CRS疗效差异仍存在一定争议，并且术前和术后处理方式不同等特征是否会影响其手术效果尚无一致结论，因此本研究旨在探讨CRS伴或不伴鼻息肉患者鼻内镜手术的疗效及影响因素，为临床CRS的治疗提供更多数据参考。

选取2013年1月至2014年12月于广州市第一人民医院耳鼻喉科住院的CRS(伴或不伴鼻息肉)患者。纳入标准：①患者诊断均符合2012年欧洲鼻-鼻窦炎和鼻息肉诊疗指南(EPOS-2012)^[3]和我国CRS的诊断标准^[5]；②患者均已行保守的药物治疗3个月及以上时间，并且效果不显著；③具有手术适应证，术前未行任何鼻-鼻窦炎与鼻息肉的手术；④无药物过敏史；⑤患者知情同意，自愿加入本研究。排除标准：①合并变应性鼻炎；②合并严重心、肝、肾等重要器官功能不全、代谢性疾病如糖尿病、高脂血症等；③合并精神障碍，无法配合手术者；④既往有行鼻-鼻窦相关手术史；⑤不愿加入本研究者。根据以上原则共纳入280例CRS患者，17~68岁，平均(42.18±12.65)岁，其中男167例，女113例，病程4~144个月，平均(62.58±21.40)个月。CRS伴鼻息肉患者126例，不伴鼻息肉者154例，两组患者在年龄、性别、病程等方面差异无统计学意义(P>0.05,表 1)，具有可比性。所有患者已被告知加入该实验并签署知情同意书，医院伦理学委员会已批准该研究进行。

表 1

表 1 两组患者的一般情况比较 Table 1 General data of the two groups 指标 伴鼻息肉(n=126) 不伴鼻息肉(n=154) t/χ2 P 年龄(岁,x±s) 41.95±9.64 42.67±10.12 -0.605 0.546 性别(n) 男 77 90 0.205 0.651 女 49 64 病程(月x,±s) 62.52±18.63 62.64±19.80 -0.052 0.959

表 1 两组患者的一般情况比较 Table 1 General data of the two groups

患者均采用静脉插管全身麻醉,行鼻内镜手术治疗，采用Storz鼻内镜及动力系统，根据病情逐步切除钩突、筛泡，开放前、后组筛窦、额窦和蝶窦，扩大上颌窦自然窦口，并清除窦口及窦腔中的病变组织，如鼻中隔偏曲影响了鼻窦口及鼻腔通气，则应先行矫正术；如中鼻甲重度息肉样变或反向弯曲遮挡窦口引流，则行中鼻甲部分切除术，如中鼻甲无明显病变或轻度息肉样变，则保留中鼻甲。坚持功能性手术的原则，去除不可逆的病变，尽量保留和避免损伤正常及可逆性的黏膜^[6]。手术由具有丰富经验的2名副主任医师按照FESS原则施行。

术后均给予0.9%生理盐水鼻腔冲洗，每日2次，持续应用24周。此外还需应用：①黏液溶解促排剂(吉诺通300 mg，每日3次)，疗程2周；②大环内酯类药物(克拉霉素片250 mg，每日2次)，疗程4 d；③鼻用糖皮质激素(糠酸莫米松鼻喷雾剂2 μg/d)，疗程24周。

术前观察患者是否规律用药，特指鼻用激素等(从患者病史中获取)。术中观察患者是否同时行鼻中隔偏曲矫正术或中鼻甲部分切除术。术后观察患者是否规律进行鼻腔冲洗和使用糖皮质激素。术后随访6个月，观察患者的手术疗效、并发症发生情况和生活质量。

手术疗效根据1997年在海口制定的慢性鼻窦炎鼻息肉鼻内窥镜直视下鼻窦手术治疗效果标准进行评定，痊愈为症状体征消失，好转为症状体征较手术前减轻，无效则为症状体征较手术前无变化甚至加重^[7]。总有效率=(痊愈+好转)/总人数×100%。

术后6个月采用健康状况调查问卷(SF-36)^[8]行生活质量评定。SF36问卷包括8个维度，分别是心理健康、躯体角色功能、躯体疼痛、躯体健康、情绪角色功能、社会功能、精力和总体健康，每个维度包含2～10个条目，共36个条目，按照SF-36问卷制定者的评分标准对所有调查对象的8个维度进行评分。为便于比较，计算方法按以下方式转换：各维度转换得分=[(原始分-最低可能评分)/一般平均可能评分]×100，经转换后量表各维度得分0~100分，患者分值越低说明该维度损伤越严重。

采用SPSS 18.0进行数据管理和统计学分析，计量资料的组间比较采用Student's t检验，分类资料的组间比较采用χ²检验，治疗效果的影响因素分析采用Logistics回归进行，计量数据采用x±s表示，双侧P <0.05认为差异有统计学意义。

研究首先比较了CRS伴或不伴鼻息肉患者的疗效，发现两组患者在疗效分布上和总有效率方面的差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表 2。

表 2

表 2 CRS伴或不伴鼻息肉患者的疗效比较[n(%)] Table 2 Efficacy of CRS patients with or without nasal polyps[n(%)] 疗效 伴鼻息肉 (n=126) 不伴鼻息肉 (n=154) χ2 P 痊愈 52(41.27) 69(44.81) 2.949 0.229 好转 49(38.89) 66(42.86) 无效 25(19.84) 19(12.33) 总有效率 101(80.16) 135(87.66) 2.083 0.149

表 2 CRS伴或不伴鼻息肉患者的疗效比较[n(%)] Table 2 Efficacy of CRS patients with or without nasal polyps[n(%)]

研究比较了CRS伴或不伴鼻息肉患者的术后并发症发生情况，发现两组患者的术腔粘连、出血(肉眼可见血液从鼻腔流出)、呼吸道并发症、窦道堵塞等并发症的发生率差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表 3。

表 3

表 3 CRS伴或不伴鼻息肉患者的术后并发症比较(n) Table 3 Complications of CRS patients with or without nasal polyps[n(%)] 并发症 伴鼻息肉 (n=126) 不伴鼻息肉 (n=154) χ2 P 术腔粘连 4 6 0.105 0.746 出血 6 8 0.027 0.869 呼吸道并发症 2 3 0.051 0.821 窦道堵塞 2 2 0.041 0.840 合计 14 18 0.023 0.880

表 3 CRS伴或不伴鼻息肉患者的术后并发症比较(n) Table 3 Complications of CRS patients with or without nasal polyps[n(%)]

研究进一步分析了CRS伴或不伴鼻息肉患者的生活质量SF-36问卷得分的差异，发现两组在躯体健康、社会功能等方面差异均无统计学意义(P均>0.05)，经手术治疗后，CRS伴或不伴鼻息肉患者的生活质量SF-36问卷躯体健康、躯体角色功能、心理健康、情绪角色功能、精力和总体健康得分均较前升高，且差异具有统计学意义(P均 <0.05)，此外，CRS不伴鼻息肉患者的情绪角色功能高于CRS伴鼻息肉患者，且差异具有统计学意义(t=-4.107,P <0.001)，见表 4。

表 4

表 4 CRS伴或不伴鼻息肉患者的生活质量SF-36问卷得分比较(分x,±s) Table 4 SF-36 scores of CRS patients with or without nasal polyps(x±s) SF-36 伴鼻息肉(n=126) 不伴鼻息肉(n=154) 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 躯体健康 43.71±10.06 49.04±12.75△ 43.25±10.80 49.65±11.52△ 社会功能 70.96±10.23 71.09±11.43 70.03±11.63 70.70±10.53 躯体角色功能 59.13±12.53 73.31±12.79△ 59.74±12.45 72.48±11.50△ 躯体疼痛 53.29±10.52 55.43±10.34 54.27±11.00 55.42±9.50 心理健康 55.16±12.05 76.38±13.65△ 55.41±12.54 77.29±12.16△ 情绪角色功能 60.54±11.58 72.15±12.52△ 61.12±10.91 78.31±12.46△* 精力 42.73±10.93 72.34±10.24△ 42.57±9.29 73.10±12.21△ 总体健康 52.35±13.18 73.31±11.82△ 51.87±12.71 75.37±10.38△ 注：△与治疗前相比，P <0.05；*与伴鼻息肉比较，P＜0.05

表 4 CRS伴或不伴鼻息肉患者的生活质量SF-36问卷得分比较(分x,±s) Table 4 SF-36 scores of CRS patients with or without nasal polyps(x±s)

研究将疗效分为有效(即痊愈+好转)和无效，并视为因变量，分别赋值为0和1，将年龄、性别、吸烟史、术前、术中和术后相关指标视为自变量带入回归方程，发现治疗后规律冲洗鼻腔(P <0.001,OR=0.456,95%CI: 0.727-0.913)和规律使用激素(P=0.029,OR=0.645,95%CI: 0.325-0.752)对疗效有显著影响，见表 5。

表 5

表 5 疗效影响因素分析 Table 5 Related factors to efficacy 特征 n B SE P OR 95%CI 年龄(>60岁) 32 -1.225 0.945 0.617 0.826 0.221-1.445 性别(男) 167 -2.475 0.308 0.121 0.718 0.345-1.227 有吸烟史 51 -1.435 0.660 0.754 0.862 0.382-1.609 术前规律使用激素 238 -0.928 0.771 0.841 0.925 0.246-2.021 行鼻中隔偏曲矫正术 64 1.416 0.484 0.187 1.379 0.416-2.006 行中鼻甲部分切除术 57 0.832 0.680 0.512 1.218 0.182-2.155 术后规律冲洗鼻腔 212 -2.322 0.471 <0.001 0.456 0.727-0.913 术后规律使用激素 261 -1.087 0.724 0.029 0.645 0.325-0.752

表 5 疗效影响因素分析 Table 5 Related factors to efficacy

研究认为，CRS伴或不伴鼻息肉可能存在不同的病因学和发病机制，伴鼻息肉者主要是以变应性为主，而不伴鼻息肉的CRS则是以感染性炎性反应为主^[9]。虽然药物治疗可在一定程度上控制CRS的进展，特别是结合抗生素应用时，伴息肉的CRS可使息肉病灶缩小^[10]。但对于保守治疗无效者，首先手术方式已被推荐为鼻内镜治疗，因此本研究对比分析了伴与不伴鼻息肉的CRS患者的鼻内镜疗效和安全性，发现虽然伴与不伴鼻息肉的CRS可能存在不同的病因学机制，但其手术疗效并无显著差异，安全性方面也较为一致，但是研究发现不伴鼻息肉患者的情绪角色功能改善更为显著，此外，鼻内镜手术的疗效还受到术后鼻腔冲洗和激素应用的影响。

冯娟等^[11]探讨了鼻内镜手术治疗伴与不伴鼻息肉的CRS患者的疗效，认为鼻内镜手术用于治疗伴与不伴鼻息肉的CRS均有确切疗效，术后并发症少，值得在临床推广应用。我们的研究与其一致，并未发现伴或不伴鼻息肉患者之间的疗效和安全性存在显著差异。刘丽庭等^[12]发现，CRS鼻息肉患者鼻内镜手术后6个月内症状可基本缓解，生活质量也可显著提高。我们的研究 结果显示，虽然伴与不伴鼻息肉CRS患者的生活质量较治疗前有所提高，特别是在躯体健康、躯体角色功能、心理健康、情绪角色功能、精力和总体健康等方面，但它在情绪角色功能方面的改善不如不伴鼻息肉者，其原因有待进一步探讨。本研究中的Logistics回归分析发现，术后是否规律进行鼻腔冲洗和使用鼻用糖皮质激素对疗效有直接的影响，说明鼻内镜术后处理至关重要，因此临床医师应提高意识，进一步督促患者按时按量完成鼻腔冲洗和激素的应用，以取得更加良好的治疗效果。

综上所述，本研究认为疗效和安全性在鼻内镜手术治疗CRS伴或不伴鼻息肉患者中无差别，但不伴鼻息肉的患者术后情绪角色功能可能恢复更佳，CRS的疗效还受到术后是否规律行鼻腔冲洗和激素的影响，因此临床在推广应用鼻内镜的同时还应该重视术后的处理。后续的研究还应纳入更多样本，进行多中心的研究，亦或对患者是否规律用药进行分层分析，以获得更多数据参考。

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