2016, Vol. 30
慢性鼻-鼻窦炎(chronic rhinosinusitis，CRS)是一种比较常见、多发的耳鼻喉科疾病，在各年龄段都有可能发生，该疾病的临床表现主要为流鼻涕、鼻阻以及嗅觉减退等，甚至会对患者生活质量产生影响[1-3]。随着近些年鼻内镜手术在CRS治疗中的广泛应用，很大程度上提升了该疾病的临床治疗效果。然而，因相关因素影响，一些患者手术治疗效果并不理想[4]。本研究为探讨CRS手术预后影响因素，回顾性分析90例CRS患者的临床资料，具体报告如下。
1 资料与方法 1.1 临床资料随机选取90例2014年5月至2015年11月我院收治的CRS患者，均行鼻窦冠状位CT扫描与鼻内镜检查确诊。其中男55例，女35例；18～69(40.0±4.5)岁，病程4～10(8.1±1.0)年。本研究所选取的患者均没有特殊职业或者特殊环境接触史，其中68例患者并发鼻息肉。病例排除标准：存在严重肾、心及肝等脏器病症患者；糖尿病、高血压等全身性病症患者。
1.2 手术治疗方法手术治疗前对患者行连续糖皮质激素喷鼻(每日200 μg)与抗炎治疗3 d。具体手术操作步骤严格遵循Messer Linger手术方式，69例患者行全身麻醉，21例患者行局部麻醉，如果患者并发鼻息肉，则切除鼻息肉，同时切除患者钩突，确保暴露筛泡。从前到后依照患者具体病变对前后筛窦予以开放，扩大上颌窦自然口，额窦与蝶窦开放。中鼻甲依照患者病变程度确定保留与否，如果中鼻甲发生息肉样变，在切除过程中对中鼻甲基板予以保留，将患者鼻窦病变黏膜组织与脓性物质清除掉，手术期间尽量有效保护健康窦腔黏膜。21例患者同期实施鼻中隔矫正手术，4例患者因鼻中隔偏曲比较轻，所以未处理。完成手术后1个月，要求患者每周至医院复查一次，术后2个月，要求患者每2周至医院复查一次，复查过程中清洗患者鼻腔分泌物，之后依照患者鼻腔情况确定分泌物清理次数。
1.3 治疗效果评估标准选择视觉模拟量表(visual analog scale，VAS)对患者主观症状进行评估，评估内容主要包括头部胀痛、鼻塞、嗅觉减退、鼻后滴漏、全身不适等。患者无不适为0分，严重不适为10分。病情严重程度：7～10分为重度，3～6分为中度，0～2分为轻度，如果VAS在5分以上，说明会影响到患者生活质量。选择Lund-Kennedy评分对患者鼻腔进行客观评估：a.息肉：0分表示无息肉，1分表示息肉只位于中鼻道，2分表示息肉远超中鼻道；b.水肿：0分表示无水肿，1分表示水肿程度较轻，2分表示水肿比较严重；c.鼻漏：0分表示无鼻漏，1分表示稀薄清凉鼻漏，2分表示脓性黏稠鼻漏；d.瘢痕：0分表示无瘢痕，1分表示轻度瘢痕，2分表示重度瘢痕；e.结痂：0分表示无结痂，1分表示结痂程度较轻，2分表示结痂比较严重。临床疗效评估：治愈：临床症状消失，窦口开放效果良好，窦腔上的黏膜发生上皮化，未发现脓性分泌物；有效：临床症状显著改善，窦腔黏膜部有肥厚、水肿及肉芽组织形成，并且发现少量脓性分泌物；无效：临床症状无明显改善，术后窦腔发生粘连，窦口狭窄甚至闭锁，有鼻息肉和脓性分泌物产生。
1.4 统计学处理采用SPSS 19.0统计学软件，计量资料采用(x±s)表示，VAS评分采用重复测量方差分析，影响预后的因素采用线性回归分析。P＜0.05认为差异有统计学意义。
2 结 果 2.1 对比患者治疗前后VAS评分手术治疗前，患者头部胀痛、鼻塞以及鼻后滴漏症状非常严重，术后患者以上症状获得有效改善，但全身不适感与嗅觉减退症状改善并不显著。手术治疗后24、48周的VAS评分相比于手术治疗前存在明显差异，差异有统计学意义，见表 1。
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表 1 手术治疗前后患者VAS评分对比(x±s，分) Table 1 Comparison of VAS scores before and after surgery (x±s) |
术后随访1年，治愈61例，占67.8%；有效12例，占13.3%；无效17例，占18.9%；治疗有效率为81.1%。68例CRS并发鼻息肉患者中，治愈39例，占57.4%；有效23例，占33.8%；无效6例，占8.8%；治疗有效率为91.2%。22例CRS未并发鼻息肉患者中，治愈8例，占36.4%；有效8例，占36.4%；无效6例，占27.3%；患者治疗有效率为72.7%。
选择7项当作自变量，具体包括：患者性别(x1)，女为0，男为1；患者年龄(x2)，＜35岁为1，＞35岁为2；患者并发鼻息肉与否(x3)，未并发鼻息肉为0，并发鼻息肉为1；患者有鼻窦手术治疗史与否(x4)，未伴有为0，伴有为1；患者长期使用鼻减充血剂与否(x5)，有为1，无为0；患者伴变应性鼻炎史与否(x6)，有为1，无为0；患者手术治疗后坚持实施综合治疗与否(x7)，有为1，无为0；疗效评估(Y)，未愈为1，治愈为0。因素分析结果发现，患者并发鼻息肉与否、长期使用鼻减充血剂与否、有鼻窦手术治疗史与否、手术治疗后坚持实施综合治疗与否是对手术预后产生影响的相关因素，见表 2。
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表 2 患者手术预后的影响因素 Table 2 Influence factors on the postoperative prognosis |
随着近些年我国医疗水平的不断提升，鼻内镜逐渐广泛应用于CRS治疗。鼻内镜手术治疗的主要特点在于创伤小、术野清晰、能够对患者鼻腔生理功能予以有效保留、治疗有效率较高，该手术治疗的关键在于对窦口鼻道复合体的处理[5]。对CRS患者术后预后产生影响因素比较多，多项研究[6-8]结果发现，CRS与鼻息肉病症在临床表现、病因、预后以及病理等方面存在显著差异性，CRS并发鼻息肉患者基底膜会出现水肿的情况，很多嗜酸性粒细胞与炎性细胞浸润，加重患者黏膜病变，其炎症程度比单纯性CRS明显要高[9-10]。本研究结果发现，并发鼻息肉的CRS患者手术治疗后具有较长的分泌物清理时间，而且预后不理想，具有较低治疗有效率。前期实施鼻窦炎手术治疗的患者会具有广泛的黏膜病变范围，患者纤毛功能比较差，窦腔骨质显著增生[11-12]。除此之外，前期的手术治疗会损害患者黏膜组织，暴露患者骨质，术后极易复发鼻窦炎，在很大程度上影响术后治疗效果。本研究手术治疗后的鼻内镜清理过程中，如果患者使用过鼻减充血剂，那么其窦腔脓性物就具有较长的残留时间，而且患者也具有明显的黏膜水肿充血现象，对其手术预后产生严重影响。本研究结果显示，存在变应性鼻炎史的患者会影响其手术预后，因为变应性会导致患者鼻腔黏膜在很长时间内处在高反应状态，使得患者黏膜水肿极为显著，堵塞患者窦口，导致缺氧环境的形成，这对病原菌繁殖极为有利，也在一定程度上加重了患者病情[13]。所以，必须加强检查与治疗慢性鼻窦炎的力度。本研究结果显示，手术治疗前，患者头部胀痛、鼻塞以及鼻后滴漏症状非常严重，术后患者以上症状获得有效改善，但全身不适感与嗅觉减退症状改善并不显著。患者手术治疗后24周、48周的VAS评分相比于手术治疗前存在明显差异。手术后坚持实施后期综合治疗是对手术预后产生影响的一项重要因素，因为治疗慢性鼻窦炎是比较漫长的一个综合过程，其中包括术后换药、鼻内镜手术两大阶段，治疗的主要目的在于对患者鼻腔病变组织予以彻底清除，以对患者通气进行有效改善，恢复患者黏膜与鼻腔功能，手术治疗后，患者必须清理换药，此为手术延续过程。除此之外，抗菌药物抗感染、局部冲洗、激素抑制炎性反应以及黏液稀释等同样为综合治疗范畴，采用多种机制对术后患者鼻腔黏膜功能的恢复具有促进作用[14-15]。
综上所述，CRS行鼻内镜手术治疗具有较为确切的治疗效果，可有效改善患者临床症状。通过鼻内镜方法治疗CRS前，认真询问患者以往病史，强化对患者变应原检测，手术治疗后行后续综合治疗，对患者术后治疗效果的提升极具重要意义。
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