真菌性鼻窦炎是指鼻窦黏膜组织、甚至骨质的真菌感染性疾病，或鼻窦黏膜对真菌的反应性病变，或真菌在鼻窦内呈团块状积聚的一类鼻窦炎性疾病^[1]。它分为侵袭性和非侵袭性两类，临床上以非侵袭性常见。老年人由于机体免疫功能减退、伴发全身慢性疾病或感染性疾病等因素的影响，真菌性鼻窦炎的发病率逐渐增高。我们对2004年8月至2014年8月收治的60例中老年真菌球性鼻窦炎患者进行了鼻内镜手术及术后随访，观察中老年人真菌球性鼻窦炎患者诊疗的特点，报告如下。

选取2004年8月至2014年8月在我科行鼻内镜手术，术后病理结果为真菌感染、无组织内侵犯的60例作为研究对象。其中男21例，女39例，50～78岁，病程5个月～6年。患有慢性病长期服药15例中，高血压4例，糖尿病5例，高血压合并糖尿病5例，慢性肝炎1例。主要临床症状包括鼻塞、流脓涕、涕中带血、鼻涕倒流、鼻腔异味、头痛等；体征包括鼻道黏膜水肿、息肉样变、鼻道脓性分泌物等；影像学检查病变侧、病变鼻窦、致密影、钙化斑、骨质破坏等。

全部采用鼻内镜手术，全麻26例，局麻34例。

切除窦口鼻道复合体阻塞性病变，54例57侧自中鼻道开放并扩大上颌窦口，上颌窦开窗均大于1 cm，5例6侧因上颌窦前内下壁病变经上颌窦口无法彻底清除而采取联合造孔法，自下鼻道开口与上颌窦内相通。清除开口周边的病变组织，去除窦腔内黑褐色霉菌样块状物，吸净窦内的分泌物，保留正常或水肿的黏膜，应用生理盐水充分冲洗上颌窦腔至术腔清洁，并在70°鼻内镜直视下确定没有病变残留。10例12侧伴筛窦病变者同时开放筛窦，清除病变至正常组织。1例1侧同时伴有蝶窦病变者经后组筛窦开放蝶窦前壁，清除蝶窦病变。

6例6侧单纯蝶窦病变者自上鼻甲下缘内侧从蝶筛隐窝蝶窦口进入，并向下向内扩大蝶窦前壁开放蝶窦，清除蝶窦病变，吸出窦内分泌物。

术后患者每日应用生理盐水冲洗术侧鼻腔3个月，根据术后术腔黏膜反应情况选择抗炎药物。门诊定期随访，每次随访根据术腔情况吸引窦腔分泌物，清除新生的真菌团块、囊泡和肉芽，分离粘连，术腔冲洗等。所有患者术后随访1年以上。上颌窦术后复发者在70°内镜下应用弯吸引头反复行上颌窦冲洗。

根据慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南病情评估^[2]，主观病情评估采用视觉模拟量表(VAS，0~10分)，客观评价应用内镜检查Lund-Kennedy评估表。分别于术前及术后3、6、12个月评估病情，对比术后疗效。内镜Lund-Kennedy评分 <1分为术腔完全恢复标准。

采用SPSS 22.0统计软件分析，计量数据以x±s表示，术前及术后不同时间评分比较应用重复测量方差分析，P＜0.05认为差异有统计学意义。

单侧鼻塞33例、脓涕42例、涕中带血18例、鼻涕倒流19例、鼻腔异味20例、头痛5例；双侧鼻塞2例、脓涕3例、涕中带血1例；无特殊症状者4例。鼻内镜检查发现：单侧中鼻道狭窄伴黏膜肿胀31例，中鼻道脓性分泌物或干酪样物附着28例，中鼻道息肉阻塞12例，上鼻道脓性分泌物附着3例，后鼻孔、鼻咽部脓涕附着10例。双侧中鼻道狭窄伴黏膜肿胀5例。鼻窦CT检查结果：单侧鼻窦病变55例(占91.67%)，其中上颌窦病变42例，上颌窦伴筛窦病变6例，上颌窦、筛窦伴蝶窦病变1例，蝶窦病变6例。双侧鼻窦病变5例，其中上颌窦病变2例，上颌窦伴筛窦病变2例，一侧上颌窦伴另一侧筛窦病变1例。CT特征受累鼻窦除均匀的密度增高外，47例50侧(占76.92%)可见窦内有局灶性点状或者絮状的钙化块的高密度影，8例8侧可见病侧上颌窦口周围的骨质破坏。

术后3、6、12个月与术前比较，VAS 评分及鼻内镜Lund-Kennedy评分均明显降低，差异均有统计学意义(F=2847.02，F=1862.40，P均 <0.001)。术后3、6、12个月比较，术后6、12个月VAS 评分及鼻内镜Lund-Kennedy评分均较术后3个月降低，差异有统计学意义(P <0.001)。术后6个月及12个月比较，VAS 评分及鼻内镜Lund-Kennedy评分均无统计学意义(P=0.15，P=0.56)，见表 1。

表 1

表 1 术前及术后VAS 评分及鼻内镜Lund-Kennedy 评分比较(x±s) Table 1 VAS scores and Lund-Kennedy scores before and after the surgery(x±s) 时间 视觉模拟评分 (VAS) 鼻内镜检查评分 (Lund-Kennedy) 术前 5.27±0.64 5.06±0.66 术后3个月 1.68±0.15 2.49±0.32 术后6个月 0.28±0.17 0.53±0.24 术后12个月 0.24±0.12 0.51±0.20

表 1 术前及术后VAS 评分及鼻内镜Lund-Kennedy 评分比较(x±s) Table 1 VAS scores and Lund-Kennedy scores before and after the surgery(x±s)

术后1年内复发4例4侧。4例随诊时再次出现患侧流脓、鼻腔异味等症状，经鼻内镜及鼻窦CT检查确认上颌窦病变复发。其中3例患有糖尿病，1例患有慢性肝炎。2例患者术后3个月复发，1例术后6个月复发，1例术后8个月复发。鼻内镜检查可见，窦口周围肿胀，上颌窦口均未闭锁，窦腔脓性分泌物附着，窦腔内下壁均有黑褐色真菌团块。所有患者在70°内镜下应用自制的弯吸引头反复进行上颌窦冲洗，均有黑褐色霉菌样块状物冲出，经过2~4次冲洗后上颌窦腔均彻底清洁，继续随访1年未再复发。

真菌是一种条件致病菌，低免疫功能、低氧、低pH值及高糖环境是真菌生长的合适条件，其可长期存在于鼻腔和鼻窦的黏膜上,各种因素导致患者鼻腔、鼻窦通气引流受阻是真菌性鼻窦炎的主要因素之一^[3]。老年人由于机体抵抗力低下，部分伴有糖尿病等全身慢性疾病，或长期应用抗生素、激素类药物，易引起鼻窦真菌的生长繁殖，形成真菌团块导致发病。卿丽华^[4]报道，年龄较大以及并发糖尿病均为真菌性鼻窦炎发病的危险因素。

真菌性鼻窦炎临床类型以非侵袭性常见，真菌球型鼻窦炎多为单侧、单窦发病，且多为单侧上颌窦发病，其次为蝶窦^[5]。本组60例以上颌窦病变最多，主要症状为鼻塞和脓涕，涕中带血、头痛、鼻面部胀痛也是真菌性鼻窦炎的典型特征,蝶窦真菌球则以头痛、鼻后滴漏和咳嗽为主要症状^[6-7]。鼻内镜检查可见鼻道狭窄、黏膜肿胀或有息肉形成，可有脓液或干酪样物质附着,少数病例鼻腔检查可无异常发现。本组无症状的4例患者均因其他疾病行颅脑MRI时发现鼻窦感染。真菌性鼻窦炎多为单侧发病，常见上颌窦发病，其次为蝶窦，鼻窦密度增高影中有局灶性的钙化斑点等典型的CT特征对真菌球性鼻窦炎具有诊断意义^[8]，不典型的病例应与单侧鼻窦病变如内翻性乳突状瘤、恶性肿瘤相鉴别，主要根据真菌检查来判断，涂片、培养及病理学检查阳性者可确诊。本组60例均为术后病理结果确诊为真菌感染。

手术是治疗真菌球型鼻窦炎的首选治疗方案。鼻内镜手术治疗是目前被广泛认可的手术方式^[9]。手术解除窦口鼻道复合体的阻塞,彻底清除窦腔真菌团块、分泌物等病变组织，充分开放引流，保留正常及可逆性炎性黏膜。上颌窦真菌球可在鼻内镜下经中鼻道扩大的上颌窦自然开口完全清除，蝶窦病变经开放蝶窦前壁而清除。对于上颌窦病变，经中鼻道开口配合生理盐水冲洗上颌窦腔大部分可清除，部分前下内侧壁病变经中鼻道难以彻底清除需联合下鼻道开口，本组5例6侧采取中下鼻道联合造孔法清除了上颌窦前下内侧的盲区病变。单纯蝶窦病变可采取Wigand术式使术腔范围局限在蝶窦，术后继续给予鼻腔、鼻窦生理盐水冲洗可进一步清洗出少量残余真菌，窦腔黏膜生理功能的恢复亦可对清除病灶有帮助^[10]。本组术后视觉模拟量表及鼻内镜检查评分均较术前明显降低，术后6个月、12个月VAS及鼻内镜Lund-Kennedy评分均较术后3个月降低，而术后6个月两项评分均小于1分，术后6个月及术后12个月两者进行比较无明显差异。由此可见鼻内镜手术是治疗此病的有效手段，术后术腔完全恢复约需6个月的时间。

对于真菌球性鼻窦炎患者，通过手术以及术后定期复查、鼻腔冲洗等治疗措施，绝大多数可获痊愈。但是对于少数患者仍有复发的可能,复发的原因除了上颌窦内底壁病变清除不彻底、术中观察不到的菌丝残留于黏膜表面导致术后生长繁殖以外，机体抵抗力差或患有严重消耗性疾病也是术后复发的因素之一。因此伴有其他系统疾病的老年人易出现术后复发。术后复发者，由于窦腔分泌物、真菌团块的存在，鼻窦黏膜长期处于炎性病变状态，导致黏膜纤毛功能的障碍，自身清除功能减弱，加之上颌窦前内下壁病变门诊复诊时经上颌窦口很难完全清除，因此多数采取再次手术清理病变组织^[12-13]。我们应用自制的弯吸引器头，用生理盐水行上颌窦冲洗，均彻底清除了病变，避免了再次手术。我们认为，术腔冲洗及定期内镜随访对防止蝶窦炎复发也有一定的意义，通过冲洗及随访，可及时清除分泌物，保持窦腔清洁，使窦口引流通畅，促进黏膜愈合。对于蝶窦病变术后复发的患者，如果窦口通畅可在门诊内镜下清除病变并进行术腔冲洗，窦口狭窄及闭锁者需再次手术治疗。

参考文献

[1]	Challa S, Uppin S G, Hanumanthu S, et al. Fungal rhinosinusitis: a clinicopathological study from South India[J]. EurArch Otorhinolaryngol , 2010, 267 (8) : 1239–1245. DOI:10.1007/s00405-010-1202-6 (0)
[2]	中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组. 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组、慢性鼻.鼻窦炎诊断和治疗指南[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 , 2013, 48 (2) : 92–94. (0)
[3]	Van Cauwenberge P, Van Hoecke H, Bachert C. Pathogenesis of chronic rhinosinusitis[J]. Curr Allergy Asthma Rep , 2006, 6 (6) : 487–494. DOI:10.1007/s11882-006-0026-3 (0)
[4]	卿丽华. 真菌性鼻-鼻窦炎发病相关因素及病理分型研究[J]. 重庆医科大学学报 , 2013, 38 (3) : 322–325. (0)
[5]	Adelson R T, Marple B F. Fungal rhinosinusitis: state-of-the-art diagnosis and treatment[J]. J Otolaryngol , 2005, 34 (Suppl 1) : 18–23. (0)
[6]	林琳, 周霓, 陈子松. 真菌性鼻－鼻窦炎189例临床分析[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志 , 2015, 29 (23) : 2064–2066. LIN Lin, ZHOU Ni, CHEN Zisong. Clinical analysis of fungal rhinosinusitis in 189 cases[J]. J Clin Otorhinolaryngol Head Neck Surg(China) , 2015, 29 (23) : 2064–2066. (0)
[7]	李晓媛, 陈晓栋, 石照辉. 真菌球型鼻窦炎的临床及影像学特征[J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科 , 2015, 22 (4) : 194–196. LI Xiaoxuan, CHEN Xiaodong, SHI Zhaohui. Clinical and imaging characteristics of fungal ball rhinosinusitis[J]. Chin Arch Otorhinolaryngol Head Neck Surg , 2015, 22 (4) : 194–196. (0)
[8]	李永奇, 李源. 真菌性鼻窦炎的诊治进展[J]. 国外医学耳鼻咽喉科分册 , 2003, 27 (3) : 162–166. (0)
[9]	徐晖, 刘鹏. 真菌球型鼻窦炎的研究进展[J]. 医学综述 , 2014, 20 (13) : 2414–2416. (0)
[10]	芦艳艳. 真菌性鼻窦炎的诊治探讨[J]. 中国现代药物应用 , 2009, 3 (7) : 20–21. (0)
[11]	张健梅, 李洁, 文姝, 等. 鼻内镜手术治疗非侵袭性真菌性鼻窦炎[J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科 , 2011, 18 (5) : 254–256. ZHANG Jianmei, LI Jie, WEN Shu, et al. Management of non-invasive fungal sinusitis with endoscopic sinus surgery[J]. Chin Arch Otorhinolaryngol Head Neck Surg , 2011, 18 (5) : 254–256. (0)
[12]	施思斯, 张超, 虞幼军, 等. 111例非侵袭性真菌性鼻及鼻窦炎临床特征分析[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志 , 2011, 25 (23) : 1084–1086. SHI Sisi, ZHANG Chao, YU Youjun, et al. Clinical analysis of 111 patients with non-invasive fungal rhino-sinusitis[J]. J Clin Otorhinolaryngol Head Neck Surg(China) , 2011, 25 (23) : 1084–1086. (0)
[13]	熊颖, 袁琨. 非侵袭性真菌性鼻窦炎的诊疗方法及疗效分析[J]. 中华医院感染学杂志 , 2012, 22 (5) : 982–983. (0)